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Kognitive therapie bei demenz:

Zusammenfassung des Konsensusstatement
„Demenz“ der Österreichischen Alzheimer
Gesellschaft und Österreichischen Alzheimer Liga
Folgenden Personen (alphabetische Nennung) erstellten dieses Statement:
C.Alf; C.Bancher, T.Benke, K.Berek, G.Bertha, T.Bodner, A.Croy, P.Dal-
Bianco, F.Fazekas, P.Fischer, G.Fruhwürth, G.Gatterer, H.Hinterhuber,
D.Imarhiagbe, M.Krautgartner, A.Jaksch, K.Jellinger, M.Kalousek,
G.Ladurner, F.Leblhuber, A.Lechner, A.Lingg, J.Marksteiner, T.
Nakajima, G.Psota, M.Rainer, G.Ransmayr, F.Reisecker, E.Rumpl,
R.Schmidt, T.Walch, A.Walter, J.Wancata
Jedes Konsensusstatement wird nach wissenschaftlichem Evidenzgrad und klinischer Empfehlung der
Konsensuskonferenz bewertet. Erster Teil des Ausdruckes in Klammer ist wissenschaftlicher
Evidenzgrad, zweiter Teil ist klinischer Empfehlungsgrad. Die Beurteilungskriterien sind dem Anhang zu
entnehmen
A. Epidemiologie
Im Jahr 2000 litten in Österreich etwa 90500 Personen unter einer dementiellen Erkrankung.
Bis zum Jahr 2050 wird diese Zahl auf etwa 233800 angestiegen sein. Die jährlichen Neuerkrankungen werden von 23600 im Jahr 2000 auf 59500 im Jahr 2050 ansteigen. Der überwiegende Teil der Kosten für die Versorgung und Behandlung fällt nicht bei der öffentlichen Hand, sondern bei den pflegenden Familienangehörigen an.
B.Diagnostik
Die Diagnostik bei Demenzerkrankungen basiert auf klinischen Befunden und Zusatzuntersuchungen. Sie sollte so früh wie möglich im Demenzverlauf erfolgen, da ein früher Therapiebeginn die Prognose verbessern kann (A).
Obligatorische diagnostische Schritte (I,A)
Optionale diagnostische Schritte (I,C)
 Autosomal dominante Mutationen3 CADASIL  Tau-Protein, Phopho-Tau-Protein Amyloid ß42 Peptid  Komplettes Blutbild Elektrolyte (Na+,K,Cl,Phosphat) C. Therapie der Demenzen
C1.Medikamentöse Therapie kognitiver Symptome
C1.1. Alzheimer Krankheit
C1.1.1. Leichte bis mittelschwere Alzheimerdemenz (Richtwert MMSE 11-26)
Donepezil (Tagesdosis: 5-10mg), Galantamin (Tagesdosis: 16-24 mg) und Rivastigmin (Tagesdosis: 6-12 mg/d) zeigen eine günstige Beeinflussung kognitiver Funktionen, der Alltagsaktivitäten und des globalen klinischen Eindruckes (1a). Die Behandlungseffekte sind  Cholinesterasehemmer sind als Mittel der ersten Wahl in der Behandlung leichter und mittelschwerer Alzheimerdemenz zu empfehlen (A).
 Cholinesterasehemmer sind als Langzeittherapie einzusetzen (A).
 Therapieunterbrechungen sollen vermieden werden (A).
 Ein Absetzen der Therapie mit Cholinesterasehemmern bei einem MMSE <=10 Cholinesterasehemmer haben unterschiedliche pharmakologische Eigenschaften.  Der Versuch eines Präparatwechsel bei Unverträglichkeit wird empfohlen (A), bei mangelnder Wirksamkeit ist er möglich (C).  Ein Wechsel auf andere Antidementiva als Cholinesterasehemmer ist ebenso möglich Ein unbekannter Teil der Alzheimerpatienten einer plazebokontrollierten Memantinstudie (MMSE Bereich 3-14) und einer rezenten Studie zur Kombination von Donepezil plus Memantin ( MMSE Bereich 5-14) hatte auch mittelschwere Alzheimer Demenz (MMSE Richtwert 11-14). Die erste Studie (MMSE 3-14) zeigte signifikante positive Effekte von Memantin verglichen mit Plazebo (1b). Die zweite Studie (MMSE 5-14) ergab signifikant bessere Wirksamkeit der Kombination von Memantin 20mg/dl plus Donepezil verglichen mit Donepezil plus Plazebo (1b). In beiden Studien erfolgte die Beurteilung hinsichtlich des globalen klinischen Eindrucks, der Alltagsaktivitäten und neuropsychologischer und  Memantin ist bei mittelschwerer Alzheimerdemenz (MMSE Richtwert 11-14) Mittel der 2.Wahl. Der Einsatz wird bei Unverträglichkeit oder Unwirksamkeit von  Kombinationstherapie von Cholinesterasehemmern plus Memantin ist wegen der gegenüber Monotherapie überlegenen Wirksamkeit im mittelschweren und schweren Bereich der Alzheimerdemenz zu empfehlen (B) C.1.1.2. Schwere Alzheimerdemenz (Richtwert MMSE 3-10)
Die Wirksamkeit von Memantin in der schweren AD ist durch zwei Studien belegt. Dieser signifikante Wirksamkeitsnachweis in der Memantingruppen gegenüber den Plazebogruppen bezieht sich auf Alltagsaktivitäten, globalen klinischen Eindruck und kognitive Fähigkeiten (1a). Die Effekte sind alltagsrelevant.
 Memantin ist in der Behandlung der schweren Alzheimerdemenz als Mittel erster Für die schwere Alzheimerkrankheit liegt eine kontrollierte Studie zu Donepezil vor. Sie ergab signifikant bessere Ergebnisse verglichen mit Plazebo hinsichtlich des globalen klinischen Eindruckes, von Alltagsaktivitäten und Kognition. (1b). Die Effekte sind  Donepezil ist als Mittel der 2.Wahl bei Patienten mit schwerer Demenz zu empfehlen In einer rezenten Studie wurde gezeigt, dass bei Patienten mit mittelschwerer und schwerer Alzheimerdemenz die kombinierte Therapie von Donepezil und Memantin einer Monotherapie mit Donepezil überlegen ist (1b).  Die Kombinationstherapie von Memantin und Cholinesterasehemmern ist bei Patienten mit schwerer oder mittelschwerer Alzheimerdemenz (MMSE Richtwert 5- 1.1.3.Weitere Antidementiva
Eingegangen wird nur auf die in Österreich derzeit verfügbaren Substanzen in alphabetischer Cerebrolysin
Intravenöse Applikation von Cerebrolysin zeigte in einzelnen Studien mit kleinen Fallzahlen, die ansonsten den heutigen Anforderungen an das Studiendesign entsprachen im Vergleich zu Plazebo Verbesserungen in einzelnen neuropsychologischen Tests, verbesserte globale Funktion und verbesserte Alltagsfunktion (Ia).  Cerebrolysin kann bei Unverträglichkeit oder Verdacht auf Unwirksamkeit bei leichten Fällen nach dem Versuch eines Wechsels zwischen den einzelnen Cholinesterasehemmern als Mittel der 2.Wahl und bei mittelschweren Fällen als Mittel Ginkgo biloba
In einer kontrollierten den derzeitigen wissenschaftlichen Anforderungen standhaltenden Studie wurde in einer gemischten Population von Alzheimerpatienten und Patienten mit vaskulärer Demenz, aber auch in den Subgruppenanalysen der inkludierten Alzheimerpatienten eine Wirksamkeit von Ginkgo biloba hinsichtlich neuropsychologischer Funktionen und anderer klinischer Aspekte beschrieben. Die Effekte waren bezüglich des globalen klinischen Eindruckes nicht signifikant.
Eine Meta-Analyse im Rahmen eines Cochrane Reviews beschreibt ebenfalls Wirksamkeit auf kognitive Funktionen von Ginkgo biloba gegenüber Plazebo (Ia).  Gingko biloba kann bei Unverträglichkeit oder Verdacht auf Unwirksamkeit bei leichten Fällen nach dem Versuch eines Wechsels zwischen den einzelnen Cholinesterasehemmern als Mittel der 2.Wahl und bei mittelschweren Fällen als Mittel Hydergin, Nicergolin, Piracetam und Pyritinol
 Die Anwendung diese Substanzen bei Alzheimerpatienten kann derzeit nicht Selegilin und Vitamin E
 Eine allgemeine Empfehlung kann für Vitamin E und Selegilin nicht ausgesprochen Nahrungsergängzungmittel
 Weder für Lecithin noch für NADH gibt es Evidenz einer klinischen Wirksamkeit. Die Östrogene, nicht steroidale Antirheumatika, Statine
 Östrogene, nicht steroidale Antirheumatika oder Statine können derzeit weder zur Prävention noch zur Behandlung der AD empfohlen werden (D).
C1.2.Vaskuläre Demenzen
C1.2.1.Risikofaktoren und Sekundärprävention
 Sekundärprävention von Schlaganfällen wird empfohlen, da die Rezidivrate neuerlicher Insulte reduziert wird (A,1a). Im folgenden werden die in Österreich im Handel befindlichen Substanzen im Indikationsgebiet „Vaskuläre Demenz“ in alphabetischer Reihenfolge aufgelistet und C1.2.2. Cholinesterasehemmer
Donepezil verbessert die Kognition und globale Funktion von Patienten mit wahrscheinlicher oder möglicher vaskulärer Demenz e (1a). Für Galantamin besteht ein Wirksamkeitsnachweis bei Alzheimerpatienten mit möglicher vaskulärer Demenz und zerebrovaskulären  Donepezil ist bei vaskulären Demenzen als Mittel der 1.Wahl neben  Galantamin ist bei Mischformen der Demenz effektiv und kann empfohlen werden (B) C1.2.3.Gingko biloba
Es liegen kontrollierte Studien an gemischten Patientenkollektiven vor, die positive Effekte von Gingko biloba in Teilaspekten kognitiver Funktion aufzeigen. Signifikante Effekte auf globale kognitive Funktion wird nicht nachgewiesen (1b).
 Der Einsatz von Gingko biloba kann einige kognitive Funktionen verbessern und ist bei Unwirksamkeit bzw. Unverträglichkeit von Cholinesterasehemmern und in weiterer Folge Memantin in Erwägung zu ziehen (B) C1.2.4.Hydergin
 Der Einsatz von Hydergin ist bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit von Cholinesterasehemmern und in weiterer Folge Memantin in Einzelfällen in Erwägung C1.2.5.Memantin
Memantin wurde in zwei großen, den derzeitigen Anforderungen wissenschaftlicher Prüfung entsprechenden Studien bei Patienten vaskulärer Demenz geprüft und zeigte Verbesserungen der kognitiven Leistung der Patienten gegenüber Plazebo, ohne dass ein signifikanter Effekt auf den klinischen Gesamteindruck nachgewiesen wurde (1a).
 Memantin ist bei vaskulärer Demenz als Mittel zweiter Wahl neben C1.2.6.Pentoxifylline, Piracetam, Naftidrophoryl, Nimodipin
 Der Einsatz dieser Substanzen ist bei Unwirksamkeit von Cholinesterasehemmern und in weiterer Folge Memantine in Einzelfällen in Erwägung zu ziehen (C) C1.3.Demenz mit Lewy Körperchen
 Rivastigmin ist bei Lewy Body Demenz zu empfehlen (A) Donepezil kann mit niedrigerer Zuverlässigkeit als Rivastigmin empfohlen werden (C) C1.4.Frontotemporale Degenerationen
 Cholinesterasehemmer sind bei frontotemporalen Demenzen nicht zu empfehlen (D).
 Antidepressiva, insbesondere Serotoninwiederaufnahmehemmer können günstige Wirkungen auf die affektiven Symptome dieser Demenzformen haben (3) und werden C2.Medikamentöse Therapie nicht-kognitiver Symptome
 Die Behandlung nicht-kognitiver Symptomatik durch Psychopharmaka ist nur dann indiziert, wenn andere Maßnahmen nicht zum Ziel geführt haben (A). C2.1.Psychopharmaka bei leichter und mittelschwerer Demenz verschiedener Ursache
C2.1.1. Antipsychotika
 Jede Antipsychotikatherapie bei dementen Patienten muss niederdosiert starten (A), darf nur langsam erhöht werden (A,3) und muss initial wöchentlich, später monatlich Risperidon ist in dieser Indikation in Österreich als einziges atypisches Antipsychotikum zugelassen (1a). Dosisabhängig können extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen auftreten  Risperidon ist als Antipsychotikum der 1.Wahl bei psychotischen Symptomen und Verhaltensauffälligkeiten bei Demenzpatienten zu empfehlen (A) Die Wirksamkeit von niedrig dosiertem Haloperidol und Thioridazin bei Alzheimer Demenz oder vaskulärer Demenz ist belegt (1a). Schwerwiegende kardiale Nebenwirkungen und einzelne Todesfälle sind beschrieben. Konventionelle Antipsychotika haben extrapyramidal- motorische Nebenwirkungen und verschlechtern die Kognition (1b). Besonders niederpotente Antipsychotika fördern die orthostatische Dysregulation (1b).  Der Einsatz konventioneller Antipsychotika als Mittel 2.Wahl nach modernen Antipsychotika kann unter Berücksichtigung des Nebenwirkungsspektrums empfohlen Auch Olanzapin verbessert psychotische Symptome und Verhaltensauffälligkeiten bei Demenz (1a). Olanzapin ist in Österreich in dieser Indikation nicht zugelassen. Eine Aussendung des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen (9.3.2004) warnt aufgrund schwerwiegender Nebenwirkungen (zerebrovaskuläre Ereignisse) und erhöhter Mortalitätsrate in dieser speziellen Indikation vor der Anwendung von Olanzapin.
 Der Einsatz von Quetiapin, Ziprasidon und Clozapin ist unter Berücksichtigung der präparatespezifischen Nebenwirkungen nur im Einzelfall zu erwägen (C)  Bei Demenz mit Lewy Köperchen sind Antipsychotika mit einer relativ geringeren Blockade des Dopaminrezeptors (Quetiapin, Clozapin) wahrscheinlich von Vorteil (geringe motorische Nebenwirkungsrate), können jedoch mangels kontrollierter Untersuchungen derzeit nicht generell empfohlen werden (C).  Wegen der möglichen motorischen Nebenwirkungen sollte Risperidon bei Demenz mit Lewy-Körperchen nur sehr niedrig dosiert werden (0.5mg/d) (B).
Cholinesterasehemmer sind in der Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten und psychotischen Symptomen wirksam (1b), reichen aber als Monotherapie oft nicht aus. Eine Kombination mit Antipsychotika ist häufig erforderlich (A).
C2.1.2.Antidepressiva
Symptome der Depression bei Demenz sprechen auf Serotonin Wiederaufnahme Hemmer an, wie in kleinen aber kontrollierten Studien für Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin und Paroxetin untersucht wurde (2b). Paroxetin und Fluoxetin wurden nur in randomisierten Studien gegen trizyklische Antidepressiva geprüft (2b). Bei den SSRIs Citalopram und Sertralin gibt es kaum pharmakokinetische Interaktionen (1a). Von den klassischen trizyklischen Antidepressiva ist nur Imipramin bei Alzheimer Krankheit randomisiert und kontrolliert als antidepressiv wirksam beschrieben, kommt jedoch wegen der zentralen und peripheren anticholinergen und Herz-Kreislauf-Nebenwirkungen nur als Medikament 3. Wahl Der reversible MAO-A Hemmer Moclobemide ist bei dementen Patienten mit Depression  Bei dementen Patienten mit Depressionen sind Serotonin Wiederaufnahme Hemmer oder Moclobemide als Mittel erster Wahl zu empfehlen (A) Eine Kombination von Serotonin Wiederaufnahme Hemmern und Moclobemid kann schwere Nebenwirkungen verursachen und ist daher nicht zu empfehlen.
Mirtazapin wurde in einer randomisierten Untersuchung an über 200 dementen und depressiven Patienten mit Paroxetin verglichen (2b).
 Mirtazapin kann bei dementen Patienten mit depressiven Symptomen empfohlen  Trazodon bessert den Schlaf dementer Patienten in niederer Dosis zwischen 50 bis  Venlafaxin, Milnacipran, Escitalopram, Tianeptin, und Reboxetin sollten nur bei Unwirksamkeit von besser untersuchten Therapiemöglichkeiten in niederer Dosis C2.1.3.Benzodiazepine
 Bei Angst und Agitiertheit kann ein Therapieversuch mit einem Benzodiazepin (Oxazepam, Lorazepam, Alprazolam) durchgeführt werden(3), wobei auf die Nebenwirkungen (Muskelschwäche, Doppelbilder, Sturzneigung, Schläfrigkeit, paradoxe Reaktion mit Verwirrtheit) mit häufig negativer Gefahren-Nutzen-Analyse  Benzodiazepine mit besonders hoher Gefahr der Substanzakkumulation (HWZ über 24 h und/oder aktive Metabolite) wie zum Beispiel Diazepam oder Flunitrazepam sollten alten dementen Patienten nicht verordnet werden (D).  Als Schlafhilfe eignet sich bei Demenz jeder Schwere wegen der kurzen Wirkdauer besonders Zolpidem (B) oder müssen die sedierenden Nebenwirkungen gewisser Antidepressiva oder Neuroleptika, soferne diese indiziert sind, ausgenützt werden (A). C2.2. Psychopharmaka bei schwerer Demenz verschiedener Ursache
 Der Einsatz von Cholinesterasehemmern und/oder Memantin zur Therapie psychotischer Symptome bei schwerer Demenz wird empfohlen (B)  Die Empfehlungen zum Einsatz von Antipsychotika sind ident jenen bei leichter und  Antiepileptika (Valproinsäure, Carbamazepin) und Benzodiazepine können bei agitierten dementen Patienten eingesetzt werden sind aber nicht Mittel der 1.Wahl (B)  Benzodiazepine sollen in den Indikationen Halluzination oder Wahn nicht verabreicht  Die Serotonin Wiederaufnahme Hemmer und Trazodon können die Agitiertheit auch  Trazodon oder Zolpidem bessert den Schlaf auch schwer dementen Patienten (C). C.3.Nicht-medikamentöse Interventionen und Therapieformen
C3.1.Nicht medikamentöse Interventionen und Therapieverfahren
 Diese Therapieformen sollen in Kombination mit medikamentöser Therapie angeboten Kognitive Trainingsprogramme bei leichter und mittelschwerer Demenz können sich auf Gedächtnis, Orientierung, Sprache und Alltagskompetenz positiv auswirken (B).
Psychomotorische Übungen unterstützen den Trainingseffekt (1b, A). Verschiedene, nicht kognitive Verfahren, wie milieutherapeutische Maßnahmen, Biographiearbeit, Musiktherapie, Kunsttherapie, Tierunterstützte Therapie und andere wirken positiv auf die Befindlichkeit, die Stimmung und das Verhalten. Diese Effekte sind auch bei C3.2.Pflege
Pflegerische Maßnahmen sind entsprechend dem Selbstfürsorgedefizit nach einer entsprechenden Pflegeanamnese und Pflegeplanung durchzuführen. Aktivierende und reaktivierende Maßnahmen, Validation und Biographiearbeit, sowie basale Stimulation sind D. Betreuungs- und Versorgungsstrukturen
Ambulante, teilstationäre und stationäre Strukturen sollten einander ergänzen und vernetzt angeboten werden. Grundsätzlich ist eine multiprofessionelle Abklärung und Hilfestellung zu D.1. Ambulante Versorgung:
Der überwiegende Teil der dementen Patienten lebt zu Hause (70%) und wird dort betreut.
Das Verbleiben in der vertrauten Umgebung ist ein, den Krankheitsverlauf mitbestimmender Faktor. Daher kommt den ambulanten Maßnahmen, besondere Bedeutung zu.
D.2.Teilstationäre Betreuungsformen
Teilstationäre Betreuungsformen, wie Tagesstätten und Tageskliniken ergänzen das D.3. Stationäre Betreuungsformen
Stationäre Versorgungsstrukturen sind für die Betreuung schwer dementer und verhaltensauffälliger Patienten wesentlich. Hier ist ein spezialisiertes, differenziertes und patientenorientiertes, multiprofessionelles Betreuungskonzept anzustreben D.4. Allgemeine Aspekte der psychosozialen Betreuung
Wesentlicher Bestandteil aller psychosozialen Maßnahmen ist die Schulung und Betreuung professioneller und nicht-professioneller Helfer (A). Dies erfordert eine gezielte Abstimmung aller Maßnahmen (case management). Eine besondere Rolle kommt dem Hausarzt und den E.Rechtliche und Finanzielle Aspekte
Angehörige von Demenzkranken stehen vor schwierigen rechtlichen und ethischen Entscheidungen. Für den Bereich Demenz sind folgende gesetzliche Regelungen von Suche durch Polizei bei Abgängigkeit (Sicherheitspolizeigesetz) Entzug des Führerscheins (Führerscheingesetz) Pensionsversicherung für pflegende Angehörige in der Sozialversicherung Ausführliche Information kann bei der Selbsthilfegruppe „Alzheimer Angehörige Austria“, Tel.:01 332 51 66, über die Homepage www.alzheimer-selbsthilfe.at, sowie beim Verein für Klassifizierung von Evidenzlevels und Empfehlungsgraden Evidenzgrad für diagnostische Tests
Klasse I: Evidenz belegt durch eine prospektive Studie in einem breiten Spektrum von Patienten mit Demenz
unter Verwendung eines goldenen Standards zur Diagnosestellung. Test wurde geblindet evaluiert und diagnostische Zuverlässigkeit wurde erhoben Klasse II: Evidenz belegt durch eine prospektive Studie in einem breiten Spektrum von Demenzpatienten oder
durch eine retrospektive Studie unter Verwendung eines goldenen Standards zur Diagnosestellung. Ergebnisse werden mit einer Kontrollpopulation verglichen. Der Test wurde geblindet evaluiert und die diagnostische Zuverlässigkeit durch Case-Control Design erhoben.
Klasse III: Evidenz belegt durch eine retrospektive Studie in einem enggefassten Spektrum von Patienten mit
Demenz oder Kontrollen bei geblindeter Evaluierung des diagnostischen Tests.
Klasse IV: Jedes Design in dem der Test ungeblindet evaluiert wurde oder Expertenmeinung oder Fallstudien
Evidenzgrad für therapeutische Interventionen
1a: Evidenz durch mehrere, randomisierte kontrollierte Studien und/oder Metaanalysen
1b: Evidenz durch eine randomisierte, kontrollierte Studie
2a: Evidenz durch zumindest eine methodisch einwandfreie, kontrollierte aber nicht randomisierte Studie
2b: Evidenz durch eine methodisch einwandfreie, quasi experimentelle Studie. Intervention außerhalb der
Kontrolle des Untersuchers (z.B. Anwendungsbeobachtung).
3: Evidenz durch methodisch einwandfreie, nicht experimentelle Beobachtungsstudien (z.B. Fallberichte,
4: Evidenz durch Expertenstatements
Klinischer Empfehlungsgrad
A: empfohlen mit überzeugender klinischer Zuverlässigkeit
B: empfohlen mit mäßiger klinischer Zuverlässigkeit
C: empfohlen auf Basis individueller Umstände
D: kann klinisch aufgrund bestehender Datenlage nicht empfohlen werden

Source: http://www.alzheimer-liga.at/kurzfassung.pdf

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