Untitled

Läkemedelsanvändning
Sjukdomsbegreppet och läkemedelsbehandling 1163
Sjukdomsbegreppet
och läkemedelsbehandling
ligen en stor roll för beskrivningen av sjuk- Inledning
liga tillstånd, men det var först när bakte-riologi (mikrobiologi) och klinisk kemi fått Vid en konferens om utbildning och forsk-
fotfäste i kliniken som den nuvarande klassi- ning, ställdes frågan om vad den viktigaste
ficeringen av sjukdom fått en allmän sprid- uppgiften är för en läkare. Sir Kenneth Cal-
man, med erfarenhet som ”chief medical
WHO håller en fast hand över det biblio- officer” för det brittiska National Health
tek av diagnoser som används för att ge en Service, ansåg att läkarens viktigaste åta-
samlad bild av sjukdomstillstånden i värld- gande är att ställa rätt diagnos. Utan diag-
nos svävar sjukvården i det fria. I huvudsak
registrerar baserade på dödsorsaker, men instämde övriga deltagare. Den kanske
de tillämpas i rutinsjukvård för hälso- (eller största skillnaden mellan vad som kallas
skolmedicin och alternativmedicin är beto-
ningen av att ha en diagnos för att styra
behandlingen.
Hur rubriceras sjukdom?
Det finns således ett stort och välformuleratinternationellt bibliotek med sjukdoms- Diagnosens stora betydelse
diagnoser, som utvecklas och förfinas bl a Det är synd att den diskussion som förs i Sverige om sjukvården sällan tar upp vad ICD-10, utgör närmast ett administrativt diagnos innebär, hur den ställs och över- system och används för att jämföra sjuklighe- huvudtaget de problem som är förknippade ten i olika länder och hur ansvariga myndig- med att ge vissa sjukdomsbilder ett defini- tivt namn. Om diagnosen är viktig för läka- När det gäller somatisk sjukdom använ- ren är den inte mindre viktig för patienten.
Inte bara det att en patient som fått reda på som det inte finns något ”kliniskt”, för sjuk- en diagnos vet vad hon/han ska rätta sig ef- vården avpassat system för diagnoser. Psykia- ter, utan minst lika viktigt är att patienten trin utnyttjar i allt större omfattning ett känner sig bekräftad och tagen på allvar när de symtom som hon/han upplever, kon- diagnoser. Även detta system förändras regel- firmeras med en diagnos som finns i medici- bundet, i allmänhet genom att flera diagno- ser tillförs, eller gamla delas upp. WHO är mest engagerat i att kodifiera och registrera klassificeras. Dagens system för klassifice- existerande diagnoser. Mer sällan diskuteras sent. Patologisk anatomi spelade ursprung- 1164 Läkemedelsanvändning
Sjukdomsbegreppet och läkemedelsbehandling Vad är sjukdom?
Flera filosofiskt utbildade eller inklinerade möjliga bakgrunden till de subjektiva upp- forskare har diskuterat vad som bör ingå i begreppet sjukdom (1). Den medicinskadiagnosens fundament och i vilka samman-hang diagnos på sjukdom är av betydelse – Skolmedicinens fasta
för sjukvården, myndigheter och patienter diagnosschema i gungning
– har diskuterats från olika utgångspunk- Även om önskemålet är att all behandling ter. Vad som fordras för diagnos av sjukdom baseras på en diagnos, är tyvärr den diag- visar hur svårt det är att åstadkomma en nos som sätts inte alltid den rätta. Vaga heltäckande definition för ett sjukdomstill- uppgifter från patienter, osäkra undersök- stånd som kan användas praktiskt. Det är viktigt att avgränsa sådana tillstånd som ställa de rätta frågorna kan leda till felakti- på något sätt kan anses vara sjukliga. Det ga diagnoser. Den behandling som sätts in gäller att finna en rimlig definition av vad kan då komma att visa dålig effekt. Om be- sjukdom innebär och skilja den från andra handlingen inte ger väntat resultat – om- tillstånd av obehag. Det sjukdomsbegrepp Den indikation som fastställs när en ny En rimlig sådan definition är att en sjuk- dom är ett tillstånd där individen har såda- ökande erfarenhet från läkarens sida, eller efter utvidgade undersökningar, kan indi- funktioner som kan medföra risk för invali- kationen ofta breddas till att omfatta flera ditet eller död och där tillståndet har sin or- tillstånd än vad som ursprungligen var me- sak hos individen. Detta är ett mycket vitt ningen. I en del fall kan det bli fråga om flera sjukdomsbegrepp som går långt utöver vad olika sjukdomstillstånd som kan påverkas av den nya terapin. Ibland är en sådan indi- sådan definition stämmer emellertid väl kationsglidning väl motiverad och under- överens med vad läkaren möter i sin dagli- ga gärning och öppnar för en beredskap att den mera ha karaktär av ett önsketänkan- finna nya behandlingar för tillstånd som hittills varken varit väl definierade eller haft någon specifik farmakologisk terapi. hålls av officiella myndigheter håller också Det är denna verklighet i sjukvårdens var- på att ”eroderas”. En rad mer eller mindre dag som läkemedelsindustrin (och specia- oklara tillstånd som elektricitetsöverkänslig- lister) kan utnyttja för att definiera nya om- het, fibromyalgi, utbrändhet, utmattnings- råden för behandling och för mediciner som tillstånd m fl har uppträtt i ökande omfatt- annars inte haft någon känd nytta. För alla ning och bland annat bidragit till höga siff- som har med sjukvård att göra är det vik- ror för sjukskrivning. Gemensamt för dessa tigt att följa diskussionen om vad sjukdom tillstånd är svåra subjektiva symtom, inga innebär. Det är angeläget att också lyssna eller mycket begränsade fynd vid undersök- på bidrag från forskare som inte är direkt ning och uttalad arbetsoförmåga. De kan involverade i att diagnostisera och behand- orsaka långvarigt lidande, men leder inte la patienter. Det är dock lika viktigt att se till att denna nödvändiga diskussion inte Samtidigt är tillstånden svårbehandlade, missbrukas i kommersiella sammanhang.
till stor del beroende på dåliga kunskaper Därför måste även belastade, hårt arbetan- de praktiserande läkare hålla sig à jour vad som kanske är viktigast – den enskilde individens känslighet och personlighet, el- funderingar. För att rätt förstå och uppfatta ler omgivningens mer eller mindre uttalade vidden av de symtom eller besvär som pati- krav som kan te sig övermäktiga eller till enter berättar om måste läkaren ha en refe- rensram som är baserad både på dödsorsaks- stånd har i allmänhet inte börjat som en Läkemedelsanvändning 1165
Sjukdomsbegreppet och läkemedelsbehandling medicinsk upptäckt med avgränsning av en typisk symtombild utan har vuxit fram från patienters beskrivningar av sina upplevel- och de krav som ställs på henne/honom ut- dag vara att det likväl kan vara en fråga om gör en utlösande faktor för många sjuk- specifika sjukdomssyndrom. Såväl läkar- domstillfällen. Det gäller då både traditio- kår som administratörer inom sjukvården nella sådana som hjärtinfarkt och slaganfall och myndigheter har efter viss tveksamhet och de ”nya” av allmänna symtom karakteri- accepterat att vi står inför nya sjukdoms- serade tillstånden. Många har betonat att kraven i yrkeslivet blivit övermäktiga i Till en del kan sådana tillstånd finnas un- rationaliseringarnas tidevarv, men det är der den nyligen tillkomna kodbokstaven Z i troligt att även kraven i livet utanför yrkes- nämligen: ”andra omständigheter än sjuk- dom eller skada”, en blandning av potentiella är utsatta för påfrestningar som ofta är omöj- hälsorisker av socioekonomisk eller psyko- liga att neutralisera – ansvar för familjens social art – en uppsjö av livets motigheter ekonomi, barnens uppfostran, egna önske- skulle man kunna säga. Oenighet med lära- mål om ett positivt liv, krångliga resor till re (Z 55.4) eller med socialarbetare (Z 64.4) lönearbetet och dess krav på totalt engage- tillhör de mer exotiska tillstånden, men även brist på avkoppling och fritid tillhör vad Att vidta åtgärder mot de hot mot hälsan som WHO anser bör kodas. Det vore intres- som finns både i den rika och den fattiga de- sant med en sammanställning av rapportera- len av världen, både inom och utom löne- de Z-tillstånd. Denna kategori av diagnoser arbetet, åligger både individer och samhäl- le. Levnadssättet kan individen själv påver- Hela Z-koden är ett uttryck för ett önske- ka. Samhället, eller de bestämmande skikten mål att klassificera så mycket som möjligt i detta, anser ofta att en bättre ekonomi, högre för att kunna redovisa förändringar i be- lön och lägre skatt, skulle minska påfrest- folkningars hälsotillstånd eller välbefin- ningarna, men detta är att göra problemet nande. Statistiker är angelägna att kodifie- alltför enkelt. Dagens informationssamhäl- ra allt de kan komma över. Det finns viss le med mobiltelefon, internet och önskemål risk att detta sätt att kodifiera omgivning- om att ständigt vara uppdaterad kan lätt ens inflytande öppnar för missbruk. Z-ko- derna kan bli en guldgruva för den som vill skapa nya sjukdomar som sedan kan bekäm- även om det inte längre är penningbekym- pas med mer eller mindre effektiva läke- medel som letar efter ”sin” sjukdom.
mer omfattande åtgärder för att lätta påproblemen än att bara reglera ekonomin.
Behandling med läkemedel är knappastden viktigaste åtgärden i denna situation.
Samhällsutvecklingen
ändrar förutsättningarna
Hälsa och sjukdom är begrepp som har be- Den farmakologiska
tydelse långt utanför de medicinska kretsar forskningen ändrar tillämpningen
som ägnar huvuddelen av sin tid åt att be- fest sjukdom och enbart risk att utveckla samhälle anses å ena sidan levnadssättet sjukdom hade inte blivit så uppenbart om många prevalenta sjukdomar, vällevnads- tagit fram läkemedel som är effektiva i att sjukdomar som många vill kalla dem. Å an- påverka många faktorer. Med de verksam- dra sidan betraktas förhållandena på arbets- platsen ofta så negativa att individen ut- handling – förebyggande eller kurativ – vid vecklar en rad symtom som inte alltid går hjärt-kärlsjukdom, har det blivit ett stän- 1166 Läkemedelsanvändning
Sjukdomsbegreppet och läkemedelsbehandling digt diskuterat problem vilka indikationer- na för dessa medel egentligen ska vara. glidning. Synar man dessa finns det ett inte obetydligt inflytande från företagsanslutna föreslagits av brittiska forskare med det konsulter, även i så officiella sammanhang ”Polypill” som skulle innehålla alla effekti- va medel och användas av alla – hela befolk-ningen över 60 års ålder. Epidemiologiskaobservationsstudier skulle ha visat att en Epidemiologiska
sådan terapi avsevärt skulle minska risken studier bidrar till förändringar
för hjärtinfarkt och dess konsekvenser. För- vånansvärt många har varit positiva till gång för alla utan befinner sig i ständig för- ändring. Gränsen mellan nya diffusa svår- definierade tillstånd och gamla etablerade innebär. Det är dock svårt att tänka sig att diagnoser befinner sig på drift. Även till synes ansvariga myndigheter skulle acceptera ett fast förankrade sjukdomstillstånd uppfat- tas i dag annorlunda än vad som var fallet ti-digare. Den ökande epidemiologiska forsk-ningen med studier av stora befolknings- Läkemedelsindustrin
grupper under lång tid har ruckat på flera bidrar till förändringar
tidigare bestämda uppfattningar. Tre exem- delsindustrin eftersom olika företag upp- förskjutits i takt med nya kunskaper från träder olika och etiska begrepp varit mer le- befolkningsstudier. Det gäller hypertoni, vande i en del företag än i andra. De senaste åren tycks de stora företagen dock ha blivitalltmer likställda, i synnerhet ifråga om in-ställningen till marknadsföring. Är hypertoni en sjukdom?
I detta avseende kan man notera två vik- En fråga som ställts är nämligen om essen- tiell hypertoni verkligen är en sjukdom i När det gäller det stora fältet hjärt-kärl- sig? Vi har vant oss vid denna diagnos. I ett stort antal helt symtomfria fall är den en- dast baserad på det uppmätta blodtrycket.
Tidigare var malign hypertoni känneteck- nad av flera symtom; det fanns objektivafynd och korttidsdödligheten var hög. De flesta patienter med förhöjt blodtryck som tom som inte kan hänföras till någon be- inte heller i tidiga stadier patologisk-anato- miska förändringar. Först när det höga trycket givit upphov till kärlsjukdom finner man fynd från hjärta, njurar och eventuellt centrala nervsystemet. Men då är det en Dessa strategier är inte nedskrivna på pap- kärlsjukdom som utvecklats och som också per eller officiellt uttalade så att de kan cite- är beroende av flera andra riskfaktorer. Det ras men de framgår av de åtgärder som fle- är osäkert om enbart förhöjt blodtryck skul- ra företag vidtagit, ofta med hjälp av sina I det första avseendet har glidningen av Ska vi ha kvar diagnosen hypertoni eller avgränsning mellan normalt och patologiskt för blodtryck, fasteblodsocker och serum-kolesterol (eventuellt kroppsvikt) ökat anta- let individer som är i behov av behandling.
Det är visserligen till synes fristående Läkemedelsanvändning 1167
Sjukdomsbegreppet och läkemedelsbehandling Många anser att högt blodtryck bara är en eller sekundär – knyts fastare till sjukvår- manifestation av det sätt på vilket man lever.
Det skulle vara en av flera sjukdomar somhänger ihop med att man konsumerar förmånga kalorier utan att utnyttja dem ge- Ska medicinsk terapi
nom fysisk aktivitet, har för mycket fett, baseras på diagnos eller riskekvation?
alkohol i den dagliga kosten, för att inte tala måste ta ställning till om det är tillfreds- ställande att behandla patienter efter diag- nos eller riskekvation. Diskussionen om be- att se över hur man rubricerar vad man be- handling av högt blodtryck är bara en del handlar. Egentligen behandlar man inte en däri och har inte kommit till den punkt där det kan sägas råda konsensus. I stället har riskfaktor som utgörs av det arteriella blod- utvecklingen lett till ett ifrågasättande hur trycket, oavsett dess höjd. De flesta ”guide- värden som blodtryck, fasteblodsocker, serum- lines” som numera styr denna behandling kolesterol, kroppsvikt eller midjemått ska har efterhand som de reviderats, sänkt – betraktas – som ett mätvärde på en risk, el- eller till och med avskaffat – gränsen mel- lan förhöjt och normalt blodtryck. Framtida risk för kärlkomplikationer i förhållande till blodtryckets höjd har samma relation fordras mera kunskaper och många – ingå- inom området för ”normalt” som vid högt ende och kritiska – diskussioner innan den blodtryck. För några har detta motiverat ett kliniska vetenskapen kan bestämma sig för hur sjukvården bäst ska utvecklas till pati- Det finns de som anser att detta är en lek med ord och föreslår en annan lösning på mer kanske till en början att komplicera be- problemet. De vill inte längre tala om be- handling av hypertoni utan anser att det är riskerna med de genetiska kan det öka möj- en fråga om att behandla ett blodtryck som utgör en riskfaktor. De drar en parallell När det gäller typ 2-diabetes, lipidrubb- med lipidrubbningar, där det inte längre ningar eller fetma är situationen liknande fordras ett högt lipidvärde för behandling – den vid hypertoni. Likheterna är uppenbara alla som befinner sig i en viss riskgrupp för såtillvida att avgränsning mellan sjukligt och normalt, eller nästan normalt, vilar hos expertkommittéer vid WHO. Det finns ingen ser att man kan placera individer i en viss dessa tillstånd. Frågan om prevention är riskkategori enligt en beräknad riskekva- tion, som tar hänsyn till ålder, kön, blod-tryck, cigarettrökning, lipider, diabetes, fet-ma, EKG-förändringar och klinisk bild.
Förebyggande eller vård av sjuka?
Patienter i riskzon ska behandlas oavsett I en pågående diskussion i Storbritannien värdet på de enskilda riskfaktorer som in- har erfarna allmänläkare framhållit att en går i ekvationen. Vilka mediciner som ska alltför stor betoning av förebyggande vård skadar patienter i rika länder genom att tippa över dem mot elände. De utsätts för trycksvärdet bara en del av den riskekva- tion som anger de individer som har en stor sätt de lever. Ekonomiska och politiska på- risk att inom ett antal år utveckla kärlsjuk- tryckningar bidrar till att sprida budskapet dom, vanligast ateroskleros, ledande till att sjukvården ska se till att medborgarna symtom och död. Samtidigt innebär idén ska leva så länge som möjligt – kvaliteten på ett lands sjukvård mäts ju av WHO bl a lag för behandling att prevention – primär 1168 Läkemedelsanvändning
Sjukdomsbegreppet och läkemedelsbehandling Sverige hör till de länder som har längst annars inte skulle ha fått någon medicinsk livslängd i världen utan att medborgarna anser sig höra till de friskaste, eller sjuk- substanser som tagits fram för någon eta- vården till den bästa. Även om WHO med blerad sjukdom men som inte varit tillräck- sitt ansvar för hälsostatistik världen över Ofta bidrar medicinska konsulter i sådan vara den samlade läkemedelsindustrin som marknadsföring. Relevansen av till synes utgör den mest engagerade påtrycknings- gruppen för att sprida budskapet om före- entusiastiska missionärer är svår att bedö- byggande behandling – helst med mediciner ma. Detsamma gäller företagsinformation Både i Storbritannien och Sverige är det kan öka efterfrågan för en viss produkt.
intressant att jämföra de stora summor som Mediernas brist på kunniga medicinjourna- investeras i den byråkrati som sysslar med lister hjälper företagen att sprida okritisk information till allmänheten – och även till sjukvården för att minska de väntetider som förekommer ifråga om medicinska åt- gärder med bevisad effektivitet. Även när set för impotens vid erektionssvårigheter det gäller svaga åldringar finns det en få- hos män. Impotens är utan tvekan ett sym- vitsk tro på förebyggande åtgärder, medan tom som kan behöva behandlas vid vissa väl omhändertagande och behandling, i synner- definierade tillstånd. Marknadsföringen av het för dem med Alzheimers sjukdom eller Viagra har emellertid nått långt utöver det- andra former av demens, lämnar åtskilligt ta mål. Från att ha varit något som knap- past omnämnts annat än i begränsad om-fattning, har ”erektil dysfunktion” blivit ettuttryck som nått enorm spridning. Budska- Varje läkare måste själv ta ställning
pet i medierna har varit att ”Tala med din Här finns två diametralt motsatta åsikter, läkare – det finns hjälp”. Företag och medi- bägge framförda av seriöst arbetande läka- cinska konsulter försöker dessutom vidga re med lång erfarenhet. Deras inställning indikationen även till kvinnlig sexualitet som anses behöva stöd. Annonsering till all- egentligen är viktigast i sjukvårdens – och mänheten har lett till att Viagra blivit ett läkarens – roll i dagens samhälle. Ska man ägna sig åt de patienter som redan är sjuka, eller ska man ta hand om friska, vilket kan Det finns flera exempel på hur läkemedels- leda till att de känner sig sjuka? I synnerhet företag skapar en ny sjukdom som kan be- som väntetiderna för de redan sjuka där- med ökar. Det måste ankomma på varje läka- finns i botten en flora av symtom av okänt re att själv ta ställning till en sådan funda- ursprung. Väl genomtänkt strategi med ut- nyttjande av reklam, vilseförande av god-trogna läkare och entusiastiska rapporterfrån ”botade” patienter kan skapa inte bara Symtom förvandlas till sjukdom
ett tillstånd som kan få läkare och offentlig sjukvård att framstå som efterblivna, okun- rats både i vetenskapliga och populärveten- niga och ointresserade av att hjälpa en lidan- skapliga kretsar. I Australien har man visat hur läkemedelsindustrin bidrar till att ska- Ett särskilt exempel utgör psykiatriska pa nya sjukdomar (2,3) och svensk populär- ren, nu DSM IV, har en tendens att omfor- detta i en serie uppsatser. Som exempel an- som förs in under ett sjukdomsbegrepp. Ett sådant är posttraumatisk stress, som från Läkemedelsanvändning 1169
Sjukdomsbegreppet och läkemedelsbehandling början var knutet till veteraner från Vietnam- cin – borde granska dominerande diagnoser kriget, men som utvidgats till att omfatta och deras underlag. Även psykiatriker/psy- alla symtom som kan uppträda efter en obe- kologer har anledning att granska floran av haglig upplevelse (4,5). Ett annat är utvidg- ningen av indikationer för antidepressiva demiologer skulle det vara möjligt att ta ett digheten har godkänt användning av SSRI kritiskt grepp på vilka tillstånd som är av vid ett stort antal tillstånd, från ”Major de- störst intresse för folkhälsan. Sjukhusens pressive disorder” till ”Bulimia nervosa” tidigare årsberättelser har försvunnit, men relsen har alla möjligheter att hjälpa till betrakta sorg efter en nära anhörigs bort- med en djupdykning i sjukvårdens diagnos- gång som ett sjukligt symtom, inte heller register. Ett ställningstagande till vad som nedstämdhet efter negativa händelser i om- kallas prevention med utnyttjande av risk- givningen. Naturliga reaktioner måste få ekvation i stället för upparbetning av diag- en naturlig utveckling, inte behandlas med En annan aktivitet som befinner sig i ut- veckling och som kan komma att påverkaläkemedelsförskrivningen är frågan om vi Referenser
kan ”förbättra minnet”, vare sig det är då-ligt eller inte. Detta är något som en rad 1. Hellström O. Symptoms or the understanding of forskare och företag i Kalifornien är syssel- person? Questions of focus in relation to the set- ting of the goals of medicine. In Nordenfelt L, Tengland P-E editors. The goals and limits of medicine. Stockholm: Almqvist & Wiksell Inter- Vad kan vi göra?
Allmänheten – presumtiva patienter och 2. Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: beslutande politiker – måste delta i den the pharmaceutical industry and disease monge- upplärnings- och utbildningsprocess som den ring. Brit Med J. 2002;324:886–91.
medicinska utvecklingen både fordrar och är 3. Moynihan R. The marketing of a disease: female sexual dysfunction. Brit Med J. 2005;330:192–4.
får inte lämnas till andra kommersiella 4. Sommerfield D. The invention of post-traumatic krafter än de som producerar läromedel.
stress disorder and the social usefulness of a Inte heller torde internet kunna ersätta de psychiatric category. Brit Med J. 2001;322:95–8. föredrag om hälsa och sjukdom som exem- 5. Bracken P. Trauma: Culture, Meaning and philo- pelvis Arbetarnas bildningsförbund (eller motsvarande) tidigare erbjöd. Radio och TV försökte en gång sprida kritisk kunskap omhälsa och sjukdom. Efterhand som fler medier För vidare läsning
tagit över medicinsk information har ambi- 6. För den som vill ha en mer fullständig beskriv- tionen begränsats till mer ”konsumentvän- ning om hur läkemedelsindustrin försöker skapa lig” information i korta nyhetsmeddelan- nya eller utvidga gamla diagnoser, i synnerhet i relation till utvecklingen inom psykofarmaka, rekommenderas Carlberg B. Pillret: en berättelse om depressioner Läkarkåren måste aktiveras
och doktorer, forskare och Freud, människor och Med ökad specialisering har internmedicin varit den stora förloraren och allmän intern- medicin och allmänkirurgi ifrågasätts. Internmedicinarnas ledare – det finns en specialistförening, och universiteten har(väl) fortfarande professurer i internmedi-

Source: http://www.apoteketfarmaci.se/NyheterOchFakta/Farmaci%20Lkemedelsboken/Sjukdomsbegreppet%20och%20la%C2%A6%C3%AAkemedelsbehandling.pdf