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Periradiotherapeutische zahnärztliche
Betreuung bei Kindern
Der Beitrag erschien in:Maiwald, Hans-Joachim (Hrsg.): Kinderzahnheilkunde. Grundlagen, erfolgreicheKonzepte und neue Methoden der Kinderbehandlung in der Zahnarztpraxis. Band 2,Teil 5, Spitta Verlag, Balingen 2000 Einleitung
Früh- und Spätfolgen nach Bestrahlung und Chemotherapie von Malignomen imKopf-Hals-Bereich erschweren auch bei Kindern die zahnärztliche Behandlung sowiedie kaufunktionelle und orofaziale Rehabilitation erheblich.
Tumore bei Erwachsenen
Für Erwachsene gehört als typischer maligner Kopf-Hals-Tumor das Plattenepithel-Karzinom der Mundhöhle und des Oropharynx weltweit zu den 10 häufigsten Tu-mormanifestationen (59), und es ist das häufigste Malignom des Mund- und Rachen-raumes. 40 % aller Patienten erhalten eine (adjuvante oder alleinige) Strahlenthera-pie (36). Sie stellt damit neben der Operation und der Chemotherapie einen unver-zichtbaren Teil der onkologischen Behandlung des Plattenepithelkarzinoms bei er-wachsenen Patienten dar (53).
Bereits 1936 wurde von Holthusen auf die Gratwanderung der Strahlentherapie mitden gewünschten tumortherapeutischen und unerwünschten zellpathophysiologi-schen Effekten der ionisierenden Strahlung hingewiesen (34). Seit Jahren findet eineintensive inhaltliche Auseinandersetzung mit der Problematik der zahnärztlichen Be-treuung und Behandlung von erwachsenen Strahlentherapie-Patienten statt.
Tumore bei Kindern und Heranwachsenden
Im Gegensatz dazu fanden die Besonderheiten im Rahmen einer Bestrahlung imKindesalter bislang keine ausreichende Beachtung. Malignome im Kindesalter wei-sen eine Inzidenz von 0,2 % auf (81). Am häufigsten (50 %) handelt es sich dabei umakute lymphatische Leukämien, gefolgt von Sarkomen, die häufig im Kopf-Hals-Bereich anzutreffen sind (81). Insbesondere beim Rhabdomyosarkom, dem häufig-sten malignen Weichteiltumor des Kindes, das vor Jahren noch eine infauste Pro-gnose besaß, konnte durch multimodale Therapiekonzepte (Radio- und Chemothe-rapie) die Überlebensrate deutlich verbessert werden (48).
Klinische Multizenterstudien belegen hierbei den prognostisch günstigen Einfluss deradjuvanten Strahlentherapie, sodass heute bei dieser Erkrankung erfreulicherweisevon einer Langzeitüberlebensrate von 60–90 % ausgegangen werden darf (7, 72).
Statistische Auswertungen zeigen, dass bereits jetzt einer von 1.000 Heranwachsen-den und erwachsenen Patienten ein Langzeitüberlebender eines Malignoms im Kin-desalter ist (47).
Diese Patienten weisen Langzeitfolgen von Bestrahlung und Chemotherapie auf, diebei der allgemeinmedizinisch-pädiatrischen Nachuntersuchung häufig nicht ausrei-chend beachtet und untersucht werden (7, 39, 46, 55, 57, 81). So berichten einigehumanmedizinische Autoren von dem völligen Ausbleiben von Langzeitfolgen (7).
In einer anderen retrospektiven Studie wird neben Gesichtsasymmetrie, Trismus,Hirnnervendefiziten lediglich allgemein eine »abnorme Dentition« nach kombinierterradio-chirurgischer Therapie genannt (6). Das Risiko einer Hypophysenunterfunktionmit endokrinen Störungen nach Kopf-Hals-Bestrahlung im Kindesalter scheint deut-lich höher zu sein als bei Erwachsenen (47, 57). In seltenen Fällen wird über dasAuftreten von Schilddrüsen- oder Thymusmalignomen nach Bestrahlung im Kindes-alter berichtet (39).
In der internationalen Literatur finden sich nur wenige Arbeiten, die sich mit den oro-fazialen Komplikationen und der Rehabilitation dieser Patientengruppe beschäftigen(20, 64). Es besteht deshalb ein erheblicher Bedarf an spezialisierter Betreuung die-ser kleinen Patienten von zahnärztlicher Seite.
Frühe und späte Strahlenfolgen bei Kopf-Hals-Bestrahlung
Die unerwünschten Wirkungen einer Strahlentherapie am gesunden Gewebe werden
nach der international vereinheitlichten Klassifizierung von RTOG (Radiation Therapy
Oncology Group) und der EORTC (European Organization for Research and Treat-
ment of Cancer) in frühe und späte Strahlenfolgen unterteilt (71). Die wichtigste frühe
Strahlenfolge ist die enorale Mukositis, da sie mit über 80 % der weitaus häufigste
Grund für eine Unterbrechung der Radiotherapie ist.
Aus der Behandlung Erwachsener sind für den Kopf-Hals-Bereich die Strahlenkaries,die Radioxerostomie und das Risiko der infizierten Osteoradionekrose (IORN) alswichtige späte Strahlenfolgen bekannt und zum Teil intensiv untersucht. Diese Ne-benwirkungen stellen Einzelparameter einer pathologischen Mundhöhlenökologiepost radiationem dar, die sich untereinander im Sinne indirekter, radiogener Folgenbeeinflussen.
Abb.1
Multifaktorielles Geschehen pathologi-
scher Mundhöhlenökologie nach Be-
strahlung des Kopf-Hals-Gebietes
(IORN = infizierte Osteoradionekrose)
Zusätzlich zu diesen späten Strahlenfolgen bei Erwachsenen führen ionisierendeStrahlen bei Kindern am wachsenden Gewebe zu Störungen der Knochen- und Zah-nentwicklung. Innerhalb des Herdvolumens der Bestrahlung kommt es zu einer Re-tardierung des Knochenwachstums. Bei den früher üblichen Einzelfeld-Bestrahlungen resultierten daraus Asymmetrien der Gesichtsschädelentwicklung bishin zur Hemiatrophia faciei.
Abb. 2
Ausgeprägte einseitige Gesichtsatrophie einer
70-jährigen Patientin nach hoch dosierter
Strahlentherapie (Einzelfeld-Technik) eines
anamnestisch unbekannten Kopf-Hals-
Malignoms im Kindesalters (en face und seit-
lich).
Aus diesen Gründen und zur Reduzierung der Bestrahlungsdosen im gesunden Ge-webe um den Tumor werden heute ausschließlich symmetrische Gegenfeld- oderMehrfelder-Bestrahlungen vorgenommen, die eine seitengleiche Minderentwicklungder Gesichtsschädelentwicklung nach sich ziehen, die ästhetisch wesentlich wenigerauffällig ist.
Abb.3
Symmetrische Retardierung der Gesichtsschä-
delentwicklung bei einem 14-jährigen Mädchen,
Zustand nach Radio-Chemotherapie (60 Gy) eines
Rhabdomyosarkoms im Alter von 7 Jahren
Art und Ausmaß von Zahnentwicklungsstörung korrelieren mit dem Entwicklungs-stand der Zahnkeime zum Zeitpunkt der Bestrahlung. Neben Schmelz-und Dentin-Bildungsstörungen sowie Wurzelhypoplasien der einzelnen Zähne treten Zahnapla-sien und damit Hypodontien auf.
Frühe Strahlenfolgen bei Kindern und Erwachsenen
- Candidiasis (Soor)- Konfluierende Epitheliolysen (Ulcerationen) • Radiogene Sialadenitis mit Hyper- und Hyposalivation • Sensibilitätsstörungen (Hyp-, Hyper, Dys-, Parästhesien) Späte Strahlenfolgen bei Kindern und Erwachsenen
• Radiogene Knochenveränderungen und Risiko der infizierten Osteoradionekrose Zusätzliche späte Strahlenfolgen bei Kindern
- Symmetrische Minderentwicklung des Gesichtsschädels- Hemiatrophia faciei- Mikrogenie, Mikrognathie - Wurzelhypoplasien- Schmel- und Dentin-Bildungsstörungen- Hypodontien, Zahnnichtanlagen, Zahnaplasien- Zahn-Retentionen Periradiotherapeutisches Betreuungskonzept
Vermeidung einer IORN hat höchste Priorität
In der klinischen Routine ist ein Betreuungskonzept erwachsener Radiotherapie-Patienten seit zirka 20 Jahren etabliert. Dieses kann als Leitfaden auch für die Be-handlung von Kindern dienen.
Die Betreuung vor, während und nach einer Strahlentherapie soll die temporären(z. B. Mukositis) und obligaten Strahlenfolgen (Strahlenkaries, Radioxerostomie) be-grenzen und optionale Komplikationen (infizierte Osteoradionekrose = IORN) mög-lichst verhindern (56, 65). Unter allen Bestrahlungsfolgen der Mundhöhle hat dieIORN einen besonderen Stellenwert. Progrediente, therapieresistente Osteolysen,die in Kieferteilverlusten münden, können schon nach unkomplizierten Zahnextrak-tionen auftreten. Deshalb hat im Präventionskatalog des Strahlentherapie-Patientendie Vermeidung einer IORN die höchste Priorität.
Maßnahmen prä radiationem
Aufklärung und kontinuierliche zahnärztliche Betreuung sind notwendig
Obligatorisch vor der Strahlentherapie ist eine besonders eingehende Aufklärung derEltern über die zu erwartenden Strahlenfolgen für Zähne, Mundhöhle und Kiefer-Gesichtsentwicklung. Dabei dürfen die Folgen nicht heruntergespielt werden. Essollte vielmehr vermittelt werden, dass eine bedrohliche Erkrankung einer aggressi-ven Therapie bedarf, die auch mit unerwünschten Effekten einhergeht. Auf dieserBasis kann dann eine Beratung erfolgen und Möglichkeiten aufgezeigt werden, wieStrahlenfolgen minimiert oder nach Abschluss des Wachstums ausgeglichen werdenkönnen. Dies bringt den Eltern und schrittweise auch dem heranwachsenden Kinddie Notwendigkeit einer langfristigen, kontinuierlichen Betreuung von zahnärztlicherSeite nahe.
Sanierung des Zahnstatus
Vor Beginn der Strahlentherapie wird die Notwendigkeit einer Sanierung des Zahn-status und anderer pathologischer Mundhöhlenbefunde überprüft und gegebenen-falls vorgenommen (54).
Zu dieser enoralen Sanierung zählt
- die Entfernung aller harten und weichen Beläge,
- die chirurgische Zahnsanierung nicht erhaltungsfähiger Zähne (tiefe Karies, eröff-
- die konservierende Therapie am Restzahnstatus (auch Glättung scharfer Kanten - eventuell die chirurgische Sanierung von enoralen Epitheldeckendefekten (z. B.
persistierende Mukosaläsionen einer vorausgehenden Tumoroperation) sowie - das Abtragen scharfer Knochenkanten (z. B. Tori und Exostosen), die die Inte- grität der Schleimhaut während und nach der Bestrahlung gefährden können.
Die Bedeutung der Zahnsanierung prä radiationem ist für Erwachsene seit Jahrenakzeptiert (66, 78, 79, 80). Ihre Indikation ist durch Studienergebnisse zur IORN-Inzidenz bestätigt, die einen Anteil von 60–90 % dentogener Ursachen verifizierenkonnten (4, 12, 33, 27). Der Umfang der Extraktion wird aber auch bei Erwachsenennoch immer kontrovers diskutiert, wobei viele Autoren eine selektive Extraktionsindi-kation empfehlen (35).
Die für die Therapiefestlegung relevanten Parameter differieren. Von der Annahmeeiner ausschließlich radioxerostom verursachten Strahlenkaries ausgehend wurdeder Extraktionsumfang von dem Einschluss der Speicheldrüsen in das Feld abhängiggemacht (18). Individuelle Indikationen orientieren sich an der Dosis (33) und an pa-tientenspezifischen Parametern.
Nach Einteilung in vier Gruppen werden bei Erwachsenen unterschiedliche Vorbe-handlungen empfohlen (8, 76):1.
Zahnlose Patienten, die keiner Vorbehandlung bedürfen.
Patienten mit konservierend nicht sanierbarem Status, die eine Totalsanierungerhalten sollen.
Patienten mit konservierend therapierbarer Karies und Zahnfleischtaschen < 3mm Sondierung, die einer zurückhaltenden, selektiven Zahnextraktion zuge-führt werden sollen.
Patienten ohne aktuelle kariöse Läsionen und sehr guter Mundhygiene, beidenen keine Zahnextraktionen indiziert sind (8, 76).
Bei Kindern mit Malignomerkrankungen überwiegen im Gegensatz zu Erwachsenen,die meist Mundhöhlen-Karzinom-Patienten sind, die Gruppen 3 und 4. Unbezahntetreten überhaupt nicht und Totalsanierungsbedürftige ausgesprochen selten auf. In-dikationen zur Zahnentfernung bestehen meist durch tief kariöse Milchzähne undeventuell 6-Jahr-Molaren. Die Einstellung, einen pulpaeröffneten Milchzahn alsPlatzhalter zu belassen, um einen Engstand der bleibenden Zähne zu vermeiden, hatim Rahmen einer Strahlentherapie keine Berechtigung mehr, denn das Risiko einerakuten Abszedierung (mit Therapieunterbrechung der Radiatio) oder das Risiko einerIORN bzw. Infektion der Keime bleibender Zähne darf nicht eingegangen werden.
Die Bestrahlung beginnt nach Abschluss der primären Wundheilung (Karenz von 10bis 14 Tagen nach Zahnentfernungen). Retrospektive Untersuchungen haben dieEffizienz der präradiotherapeutischen Zahnsanierung in der Verminderung der IORN-Inzidenz Erwachsener so eindeutig belegt (21), dass deren Indikation auf die Be-handlung von Kindern übertragen werden darf.
Daneben wurde durch zerstörungsfreie histotomographische Untersuchung be-strahlter Zähne eine direkt radiogene Läsion an der Schmelz-Dentin-Grenze (Retrak-tion der Odontoblastenfortsätze) nachgewiesen (22), die die typische den Schmelzunterminierende Läsion der Strahlenkaries mit Verlust ganzer deckender Schmel-zanteile plausibel erklärt. Da dieser Pathomechanismus durch die in der klinischenRoutine etablierten prophylaktischen Maßnahmen (noch) nicht suffizient beeinflusstwerden kann, ist das vorgestellte Konzept der Zahnsanierung vor der Bestrahlungderzeit bestätigt.
Maßnahmen intra radiationem
Die meisten Empfehlungen zur präradiotherapeutischen Zahnsanierung weisen aufdie Bedeutung der engmaschigen Betreuung intra und post radiationem hin (3, 49,50).
Hierzu zählen- die Intensivierung konventioneller Mundhygienemaßnahmen (15, 29, 63) und- das In der Phase der Bestrahlung sollten alle zahnärztlichen und chirurgischen Behand-lungen vermieden werden.
Medikamentöse Mukositisprophylaxe
Da sich trotz Einhaltung weicher bis flüssiger Kost die Mukositis häufig als erste Ne-benwirkung der Bestrahlung einstellt (2, 13, 29, 32, 63), nimmt die medikamentöseMukositisprophylaxe unter den supportiven Maßnahmen einen besonders hohenStellenwert ein (10, 31, 37). Neben der enoralen Mukositis (Stomatitis), die mit tem-porärer Mastikationsstörung und Dysphagie einhergeht, birgt die Candidiasis eineweitergehende Gefahr.
Bei Ausbreitung bis zur radiogenen Soor-Ösophagitis besteht das Risiko einer chro-nisch atrophischen Soor-Infektion mit Ösophagusstrikturen, die trotz wiederholterBougierungen rezidivieren und langfristig ausschließlich flüssige Kost zulassen kön-nen. Die in über 70 % auch ohne klinische Manifestation positive enorale Pilzkulturbei Strahlentherapie-Patienten (62) beweist die Wertigkeit der Prophylaxe einer Soo-rinfektion.
Eine gut etablierte medikamentöse Mukositisprophylaxe umfasst die mehrfach tägli-che Anwendung- eines topischen Antimykotikums (z. B. Nystaderm®) (10),- einer Bepanthen-Lösung (10) und- einer Sucralfat-Suspension (Ulcogant®) (10, 32).
Falls es trotzdem zur Manifestation einer Candidiasis unter der Bestrahlung kommt,ist zusätzlich ein kombiniert systemisch und topisch wirkendes Antimykotikum (z. B.
Diflucan®) zu empfehlen. Die Dosierungen müssen dem Alter und Gewicht des Kin-des angepasst werden.
Sucralfat, dessen primäre Indikation für ulzerative Magenerkrankungen besteht, ver-mittelt seine Wirkung über die Stimulation der Prostaglandin-E-Synthese und hatproliferationsstimulierende Eigenschaften auf das Epithel (45). In Therapiestudienzeigten sich signifikante Präventionseffekte (19, 68), die Indikation wird in der Lite-ratur aber dennoch unterschiedlich bewertet. Entscheidend ist die Anwendung in ei-nem komplexen Behandlungsschema. Dies trägt der Tatsache Rechnung, dass auchdie Pathogenese der radiogenen Mukositis multifaktoriell verursacht ist und von einerMonotherapie schlecht erreicht werden kann.
Karenz externer Noxen
Die Eltern und der kleine Patient müssen eindringlich dazu angehalten werden, No-xen zu meiden. Während bei Erwachsenen Alkohol und Nikotin die führenden Noxendarstellen, verursachen bei Kindern Süßigkeiten und stärker gewürzte Nahrungsmit-tel häufiger Probleme. In der für die Eltern psychisch ausgesprochen belastendenSituation einer bösartigen Erkrankung ihres Kindes wird sehr leicht versucht, durchSüßigkeiten einen positiven Ausgleich zu geben. Durch die radiogene Verminderungder Geschmacksempfindung tendieren die Kinder zusätzlich zu intensiveren Gustati-onsreizen, die die Schleimhaut belasten. Diesen Kausalzusammenhang gilt es denEltern zu vermitteln.
Fluoridierung
Fluoridierungsschienen dienen der lokalen Fluoridapplikation. Daly zeigte 1972 (9)als Ergebnis einer randomisierten, kontrollierten Studie die Überlegenheit der lokalenFluoridierung für den Zahnerhalt post radiationem und betonte den frühzeitigen Be-ginn bereits unter der Radiatio. Indikation und Wertigkeit der Maßnahme wird vonvielen anderen Autoren bestätigt (14, 35, 66, 76).
Streu- und Sekundärstrahlung
Von Erwachsenen ist bekannt, dass in situ befindliche dentale Metall-Legierungen(14, 77) bei Strahlenapplikation zur Sekundärstrahlung führen, die die Oberflächen-dosis der direkt benachbarten Schleimhaut beträchtlich erhöhen kann.
Wangenretraktoren erreichen als Abstandhalter eine Dosisreduktion von über 90 %der Sekundärstrahlung (14). Daneben wird zusätzlich ein Schutz der Zahnhartgewe-be diskutiert (58).
Festsitzende kieferorthopädische Apparaturen bei Kindern, die ebenfalls zu Sekun-därstrahlung und zusätzlich zu mechanischer Schleimhautreizung führen, sollten vorBeginn der Radiotherapie entfernt werden. Auch wenn durch Wangenretraktoren dieSekundärstrahlung unter der Strahlenapplikation deutlich vermindert werden könnte,so wäre die mechanische Mukosabelastung ja nur durch ein dauerhaftes Tragen derRetraktoren erreichbar, was den Zahnerhalt durch eine nicht pflegbare Kammer in-frage stellen würde. Außerdem wird eine aktive Zahnregulierung unter und in denersten Monaten nach einer Strahlentherapie aufgrund der radiogenen Knochenver-änderungen nicht empfohlen (73).
Tegumentbelastung
Zur Vermeidung einer Druckstelle, die als Epitheldeckendefekt eine Strahlenpauseerzwingt, gilt unter der Bestrahlung für Erwachsene eine strenge Prothesenkarenz(56, 70). Die Dringlichkeit dieser Forderung erhält durch Darstellungen von IORN-Manifestationen nach Prothesendruckstellen (16) Bestätigung. Kinder sind zwar kei-ne Prothesenträger, aber diese klinischen Erfahrungen lassen sich auf herausnehm-bare kieferorthopädische Apparaturen übertragen. Deshalb sollte auch eine FKO-Therapie unterbrochen werden.
Dermatitisprophylaxe
Von strahlentherapeutischer Seite werden den kleinen Patienten bzw. den ElternRegeln zur Schonung der äußeren Haut angegeben (67). Hierzu gehören die Ver-meidung äußerer Waschungen und die Anwendung von Extrena (z. B. Azulen-Puder®) (14).
Trismusprophylaxe
Als Sonderform der Prophylaxe können forcierte Mundöffnungsübungen angeführtwerden, wenn sich schon unter der Bestrahlung eine Kieferklemme ankündigt (14).
Die Mobilisierung einer post radiationem fixierten Mundöffnungsbehinderung ist aus-gesprochen problematisch (69).
Radioxerostomieprophylaxe
Bislang ist in der klinischen Routine keine Prophylaxe der radiogenen Sialadenitis alsfrüher Strahlenfolge bzw. der Radioxerostomie als Spätfolge etabliert. Da die Be-deutung der quantitativen und auch qualitativen sialochemischen Speichelverände-rungen für die pathologische Mundhöhlenökologie nach einer Kopf-Hals-Bestrahlungsehr groß ist, werden zu dieser Fragestellung seit einigen Jahren gezielte Untersu-chungen unternommen. Von strahlentherapeutischer Seite wurde und wird insbe-sondere die radioprotektive Substanz Amifostin (Ethyol®) untersucht. Die für dieSubstanz typischen Nebenwirkungen (Blutdrucksenkung und Übelkeit) traten bei Er-wachsenen seltener auf als zunächst erwartet. Da das Medikament zusätzlich zudem Nebenwirkungsprofil an eine intravenöse Applikation gebunden ist, erscheint dieGabe bei Kindern derzeit eher fraglich.
Das ebenfalls durch Therapiestudien untersuchte Kombinationspräparat aus Cuma-rin und Troxerutin (Venalot Depot®) (25, 26) kann dagegen oral verabreicht werdenund weist keine unerwünschten Wirkungen auf, die die Medikation bei Kinderngrundsätzlich infrage stellen. Allerdings müsste vor genereller Indikationsstellung dieVerträglichkeit für Kinder in Rahmen einer Untersuchung zur Therapieoptimierungverifiziert werden.
Maßnahmen post radiationem
Grundsätzlich endet die Betreuung aller Radiotherapie-Patienten nicht mit dem Aus-heilen entzündlicher Strahlenfrühreaktionen (Stomatitis) oder der Restitutio neurolo-gischer Ausfälle (Geschmacks-, Geruchssinn). Meist gelingt das Aufrechterhalteneiner regelmäßigen postradiotherapeutischen Kontrolle im interdisziplinären Kontaktzur onkologischen Nachsorge, die bei Kindern in Zusammenarbeit mit der pädiatri-schen Onkologie erfolgen kann.
Fluoridierung
Viele Autoren empfehlen, die unter der Bestrahlung begonnene Fluoridapplikationkonsequent weiterzuführen (14), wobei fünfminütige, tägliche Anwendungen oder 2bis 3-mal wöchentliche Applikation der Konzentrate über Nacht angegeben werden.
Vergleichende Studien belegen den Vorteil der so behandelten Zahnhartsubstanz inder Karies-Inzidenz (30, 38), wobei die langfristige Effizienz durch die Ergebnisseanderer Untersuchungen (82) zum Teil infrage gestellt wird.
Kieferorthopädische Behandlungen
Ebenso wird empfohlen, die Karenz kieferorthopädischer Behandlungen weiterzufüh-ren (73), aber die angegebenen Zeitintervalle differieren von 6 Monaten bis hin zu 2Jahren. Die Entscheidung sollte individuell nach folgenden Kriterien gefällt werden: - Ansprechen der onkologischen Therapie, Remissionsgrad des Malignomes- Dringlichkeit der kieferorthopädischen Behandlung (Hierzu sollte die fachliche Aussage des Kieferorthopäden eingeholt werden.) - Enorale Befunde (aktueller Entzündungsgrad und Stabilität der Schleimhaut)- Compliance und manuelle Fähigkeiten der Eltern und des kleinen Patienten Operationen post radiationem
Eine besondere Gefahr persistierender Epitheldeckendefekte und konsekutiver IORNbesteht nach allen chirurgischen Eingriffen in Kiefernähe (17, 40, 74, 79). Insbeson-dere unkompliziert erscheinende Zahnextraktionen können über eine lokale, weitge-hend asymptomatische Alveolitis zur IORN fortschreiten.
Abb. 4
Klinisches Bild einer Alveolitis (Beginnende
IORN) zwei Wochen nach Zahnextraktion
46 bei einem erwachsenen Patienten 12
Monate nach Kopf-Hals-Radiatio (60 GY)
ohne epiperiostalplastische Deckung des
Kiefers.
Begrenzungen dieses IORN-Risikos bestehen zunächst in der prophylaktischenVermeidung postradiotherapeutischer Eingriffe (chirurgische Zahnsanierung vor Be-strahlung).
Die Einstellungen gegenüber dennoch notwendigen Operationen nach Bestrahlungerscheinen kontrovers: Einerseits werden Eingriffe gänzlich abgelehnt und differen-tialtherapeutisch endodontische Maßnahmen (14, 42), Glätten scharfer Kanten andestruierten Zahnkronen (14) oder sogar ein Abwarten der spontanen Eliminierungtief zerstörter Zähne (54) empfohlen. Diesen Empfehlungen möchte der Autor dezi-diert nicht das Wort reden! Am bestrahlten Kiefer sollten notwendige chirurgischeEingriffe nicht unterlassen, sondern unter besonderen Kautelen vorgenommen wer-den (75, 78).
- atraumatische, möglichst nicht osteotomierende Zahnentfernung,- Abtragen aller scharfer Knochenkanten (Alveolotomie) und- primär plastische Schleimhautdeckung ohne Denudierung des bestrahlten Kno- Der Wundverschluss erfolgt direkt, wenn durch das Kürzen der Alveolarkanten einemukoperiostale Schleimhautdeckung ohne subperiostale Mobilisierung gelingt. Fallsdies nicht möglich ist, wird die Mobilisierung durch eine epiperiostale Präparation (imsubmukösen Gewebe) erreicht (78), die die periostale Blutversorgung des benach-barten Kiefers nicht gefährdet.
Radioxerostomie
Obwohl Ätiologie und Pathogenese der radiogenen Sialadenitis weitgehend geklärtsind, finden sich in der klinischen Routine des etablierten periradiotherapeutischenBetreuungskonzeptes bislang nur erste Ansätze prophylaktischer Maßnahmen intraradiationem zur Begrenzung dieser Strahlenfolge. Die therapeutischen Maßnahmensetzen erst nach Manifestation der Radioxerostomie intra oder post radiationem an.
Zwei unterschiedliche pharmakologische Mechanismen werden verfolgt:- Speichel-Ersatzmittel Bekanntester Vertreter der Speichel-Ersatzmittel ist Glandosane® (Carboxymethyl-cellulose) (51). Da sich in In-vitro-Untersuchungen aber eine entmineralisierendeWirkung an Zahnschmelz durch Glandosane gezeigt hat (43), sollte von einer An-wendung heute eher Abstand genommen werden.
Günstiger erscheint Saliva medac®, das durch das enthaltende Mucin einen kausalorientierten, sialochemisch nachvollziehbaren Speichelersatz darstellt (11).
Ein weiterer neuer Therapieansatz einer postradiotherapeutischen Prophylaxe derRadioxerostomie besteht in der hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO), wobei auchfür Erwachsene bislang kein gesicherter Wirkungsnachweis durch kontrollierte Studi-en erbracht wurde.
Die radiogene Kieferklemme tritt in Abhängigkeit vom Strahlenfeld nicht häufig alsKomplikation auf. Wenn größere Anteile der Kaumuskulatur und das Kiefergelenk imZielvolumen lokalisiert sind, sind Mundöffnungsübungen schon während derStrahlentherapie zu empfehlen (z. B. Dynamic Bite Opener) (14).
Abb. 5
Klinisches Bild einer kombiniert aktiven und passiven
Mundöffnungsübung unterstützt durch einen „Dynamic
Bite Opener“. Situation kurz nach einer Kopf-Hals-
Bestrahlung unter Einschluss der Kiefergelenke in das
Herdvolumen der Radiatio (Rhabdomyosarkom im
Epipharynx bei einem 8-jährigen Kind)
Die post radiationem manifeste Kieferklemme ist operativ schwer zu therapieren undhat eine ausgeprägte Rezidivneigung (69).
Rehabilitierende Maßnahmen
Neben den typischen Strahlenfolgen bei Erwachsenen (Radioxerostomie, Strahlen-karies und Osteoradionekrose) bringt die Bestrahlung des wachsenden Gewebes beiKindern zusätzliche Besonderheiten mit sich. Diese betreffen insbesondere die Zahn-und Knochenentwicklung. Ausmaß und Schweregrad der Zahnentwicklungsstörunghängen ganz entscheidend von dem Zeitpunkt der Bestrahlung und dem Entwick-lungsstand der Zahnkeime zu diesem Zeitpunkt ab. Sehr häufig finden sich Entwick-lungsstörungen der Wurzeln , sodass die Verankerung im Knochen deutlich vermin-dert ist. Da zusätzlich die Prävalenz der Strahlenkaries hinzukommt, ist die Langzeit-prognose der Bezahnung erheblich reduziert.
Weil konventioneller, tegumental getragener Zahnersatz aufgrund der Radioxero-stomie schlecht adaptiert wird, kommt der kontinuierlichen zahnärztlichen Betreuungfür den Zahnerhalt eine große Bedeutung zu. Wenn Zahnverluste prothetisch ausge-glichen werden, kann durch implantatgetragenen Zahnersatz bei den jungen Patien-ten eine kaufunktionell sehr befriedigende Wiederherstellung mit guter Langzeitpro-gnose erreicht werden.
Abb. 6
OPG eines 21-jährigen Patienten mit mul-
tiplen Zahnschäden nach hoch dosierter
Radio-Chemotherapie (60 GY) eines Rhab-
domyosarkoms im Alter von 7 Jahren.
Enossale Implantate im Unterkiefer beidseits
(nach frühzeitigem Zahnerlust) 6 Monate
post insertionem, in regio 38 und 48, zusätz-
lich Zugschraubenosteosynthese der voran-
gegangenen Unterkiefervorverlagerung in
situ.
Allerdings bedarf die Implantation in den vorbestrahlten Kiefer einer sehr strengenperioperativen Überwachung und besonderer Operationskautelen, um das Risikoeiner IORN zu minimieren.
Radiogene Wachstumsverzögerungen des Knochens äußern sich bei früher üblicheneinseitigen Bestrahlungen in Asymmetrien des Gesichtsschädels bis hin zur Hemia-trophia faciei und bei heute gebräuchlichen symmetrischen Gegenfeld- oder Mehrfel-der-Bestrahlungen in generellen Minderentwicklungen der Gesichtsschädelgröße.
Asymmetrien empfinden die Patienten oft ästhetisch als sehr störend, sind aber ope-rativ diffizil zu beheben.
Abb. 7
Klinisches Bild eines 16-jährigen Mädchens; Zustand
nach Einzelfeld-Radio-Chemotherapie (60 GY) im
Alter von 6 Jahren und resultierender Hemiatrophia
faciei links
Zusätzlich können funktionelle Defizite resultieren, wenn der Kieferkamm betroffenist. Hierfür sind komplexere kiefer- und gesichtschirurgische Rehabilitationsmaß-nahmen mit Knochenverpflanzung und Kieferkammaufbau erforderlich, um die zahn-ärztlich-prothetische Versorgung vorzubereiten.
Zusammenfassung
Alle genannten periradiotherapeutischen Maßnahmen korrelieren in ihrer Effektivitätmit der Mitarbeit der Eltern und mit fortschreitendem Alter mehr und mehr mit derCompliance der (kleinen) Patienten selbst.
Die Wertigkeit der Zahn- und Mundgesundheit erhält unter der zeitgleichen Diagnoseeines Malignoms initial eine subjektiv zweitrangige Bedeutung bei Eltern und Patient;dies begrenzt die Motivierbarkeit. Zusätzlich werden Hygienemaßnahmen erschwert,da sie in der Phase der Mukositis (unter der Radiatio) schmerzhaft sind, und sie be-dürfen posttherapeutisch einer feinmotorischen Übung.
Schließlich ist die Leistungsfähigkeit der Selbstreinigungskräfte bei geänderter ma-stikatorischer und glandulärer Funktion drastisch vermindert. Der Wechsel zu wei-cher, kohlenhydratreicher Kost und zu häufigeren Zwischenmahlzeiten kann sich zu-sätzlich negativ auswirken.
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