CHUTES ET IATROGÉNÈSE P. THOMAS1, C. HAZIF-THOMAS2
(1) SERVICE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE DE PSYCHOGÉRIATRIE, CH ESQUIROL 87025 LIMOGES.
(2) SERVICE DE PSYCHIATRIE, CENTRE HOSPITALIER DE QUIMPERLÉ, 29300 QUIMPERLÉ.
Les chutes chez la personne âgée sont liées à de multiples causes et la iatrogénèse ne compte que pour un des aspects du problème. Il est difficile devant la complexité des situations de savoir ce qui est en cause, la polypathologie ou la conséquence des actes thérapeutiques, médicamenteux au premier chef. L’évaluation des thérapeutiques et le réajuste- ment régulier des médications permettent seuls la prévention des chutes liées à une iatrogénèse. MOTS CLÉS : CHUTES, IATROGENÈSE, POLYMÉDICATION, POLYPATHOLOGIE. FALLS AND TREATMENTS SIDE EFFECTS Falls in elderly are due to numerous causes and side effects of treatment count for only one aspect of this complex pro- RÉSUMÉ/ABSTRACT
blem. It is difficult in a multi factorial situation to know the exact cause, polypathology or treatments consequences, drugs side effects for instance. Therapeutic assessments and examination to bring them into line are the only way to prevent falls related to treatments. KEY WORDS : FALLS, DRUGS SIDE EFFECTS, POLYPATHOLOGY, POLYMEDICATION.
Les chutes constituent l’une des causes principales de la mort acci- dentelle des personnes très âgées dans les pays évolués. Elles sont la source de multiples complications, immédiates ou différées. Quatre vingt dix pour cent des fractures de hanche résultent d’une chute [1]. Plus du tiers des personnes âgées vivant en maison de retraite aux USA chutent chaque année. Parmi les facteurs favorisant les chutes, la iatrogénèse est souvent en cause, médicamenteuse ou liée aux pratiques de soins [2]. Les chutes et leurs conséquences trauma- tiques ou sur l’autonomie des malades génèrent un surcoût important pour la prise en charge Figure 1 : Facteurs contribuant à la chute chez la personne âgée [2, 36]. en institution [3]. Par exemple, le coût des chutes induites par les LES FACTEURS CONTRIBUANT À LA CHUTE CHEZ LA PERSONNE
LA REVUE FRANCOPHONE DE GÉRIATRIE ET DE GÉRONTOLOGIE • JUIN 2005 • TOME XII • N°116
matique et la chute symbole, témoi-gnant d’une angoisse d’abandon,d’un refus de l’institution [8], d’unepanique [9] ou d’un théâtralisme surun terrain hystérique. Iatriogénèseet maladie ont parfois une commu-nauté symptomatique [10-12]. Àpartir de quand un parkinsonienchute-t-il du fait de sa maladie oude par l’hypotension orthostatiqueinduite par son traitement ? La poly-médication est dangereuse, per-sonne n’en disconvient. Que faut-ilne pas traiter chez un parkinsonienhypertendu et insuffisant cardiaquedont les œdèmes des membresinférieurs sont si importants qu’ilsgênent la marche ?
Figure 2 : Temps de réponses musculaires chez les sujets jeunes et âgés (Birdorff J 2003). LES BENZO- DIAZÉPINES
de l’hypofrontalité sénile [6]. Il y a
D’un autre côté, la iatrogénèse doit
être parce que moins utilisées [19].
der à l’esprit les risques dus à l’au-
et levant l’anxiété, elles pourraient
les défauts d’éclairage, l’architec-
ture inadaptée pour les aînés, sontresponsables de nombreuses
ANTIDÉPRESSEURS RELAXANTS MUSCULAIRES ANTIPSYCHOTIQUES ANALGÉSIQUES II ET III
Les médications sont souvent accu-sées de mille troubles chez les per-
BENZODIAZÉPINES ANTIARYTHMIQUES ANTIHYPERTENSEURS DIGOXINE
dement, volontiers en oubliant queles prescriptions ont aussi leur uti-
ANTIHISTAMINES DÉRIVÉS NITRÉS ANTICONVULSANTS HYPOGLYCÉMIANTS
persécutoire vis-à-vis du prescrip-teur. Les médications ont des effets
ANTIPARKINSONNIENS CORTICOSTÉROÏDES
bonne place pour être les boucs émissaires dans un système multi- Tableau I: Médications suspectées de provoquer les chutes parmi les plus fréquemment
factoriel, où principe de précaution citées [13-15].
LA REVUE FRANCOPHONE DE GÉRIATRIE ET DE GÉRONTOLOGIE • JUIN 2005 • TOME XII • N°116
done à dose modérée diminue lerisque de chute chez les maladesprésentant des troubles du com-portement moteur mais aggrave cerisque chez les patients qui n’enont pas [21].
La régulation législative aux USAdes prescriptions d’antipsychotiqueschez les personnes âgées en mai-son de retraite a modifié les règlesde prescription (Omnibus BudgetReconciliation Act of 1987 -OBRA-87). Les antipsychotiques et lesanxiolytiques sont moins prescrits,et surtout les nouveaux antipsycho-tiques sont davantage utilisés. Lenombre de chutes a nettement dimi-nué depuis cet arrêté [19]. La réduc-tion active des thérapeutiques anti-psychotiques diminue le risque de
Figure3 : Chutes traumatiques ou chutes symptômes.
chutes en institution [22]. Certainesinstitutions ont ainsi développé des
LES ANTI- PSYCHOTIQUES
cinations déstructurent la person-nalité, génèrent des troubles du
SCHIZOPHRÉNIE, TROUBLE SCHIZO-AFFECTIF ET AUTRES DÉLIRES TARDIFS
nomènes liés à l’excito-toxicité neu-
TROUBLE BIPOLAIRE PHASE
rer l’attention et la vigilance, ce qui
MANIAQUE OU MIXTE
risque dû à la iatrogénèse de la thé-
ÉTATS D’AGITATIONS DELIRIUM ET ADDICTIONS (COCAÏNE) DÉPRESSION RÉFRACTAIRE DÉMENCE AVEC ÉLÉMENTS PSYCHOTIQUES TROUBLES ANXIEUX SÉVÈRES POLYMÉDICATION RÉFRACTAIRES (TOC, TAG, ESPT)
cations des antipsychotiques(Tableau II), l’effet des médications
CONDUITES SUICIDAIRES PATHOLOGIE ? ET AGRESSIVES SÉVÈRES (CLOZAPINE) Tableau II : Indications des antipsychotiques
peuvent être un symptôme impor- (Adapté d’après [37]).
breuses chutes de la personne âgée.
LA REVUE FRANCOPHONE DE GÉRIATRIE ET DE GÉRONTOLOGIE • JUIN 2005 • TOME XII • N°116 Figure4 : Chutes et polymédications [29] : 4050 femmes de 60 à 79 ans suivies 12 mois en Grande Bretagne. Ajustement sur l’âge, l’index corporel, le nombre de pathologies, la consommation d’alcool, l’hémoglobine, et les conditions sociales. Figure5 : Chutes et polypathologies [29] : Ajustement sur l’âge, l’index corporel, le nombre de médicaments, la consommation d’alcool, l’hémoglobine, et les conditions sociales.
L’étude de Kelly est ici très illustra-
l’âge, les pathologies et les co-médi-
tiques et les anxiolytiques d’un côté,
tiques sont pointées par cette étude:les antalgiques de classe II et III (odds
ratio 1.68), les anti-épileptiques (odds
• Arythmie, bloc auriculo-ventriculaire
• Longueur du pas insuffisante, troubles
• Inégalité de longueur des MI, boiterie• Nutrition
femmes de 60 à 79 ans suivies 12 mois en Grande-Bretagne [29]. La Tableau III : I hate falling (Adapté d’après [38]).
LA REVUE FRANCOPHONE DE GÉRIATRIE ET DE GÉRONTOLOGIE • JUIN 2005 • TOME XII • N°116
[33], il y a 2 à 3 fois plus de chuteurs
question posée ici, est de savoir s’il
CONCLUSION LES THÉRA-
fois vire à l’accident ? Iatrogénèse
PEUTIQUES
versus abstention, ou prise derisque versus principe de précau-
LES ANTI- INUTILES DÉPRESSEURS RÉFÉRENCES
(5) Kallin K, Jensen J, Olsson LL, Nyberg
MacKenzie C, Lane JM. Hip fractures among
L, Gustafson Y. Why the elderly fall in resi-
« placement » non consenti. Gérontologie et
the elderly: causes, consequences and con-
dential care facilities, and suggested reme-
trol. Ageing Res Rev. 2003;2(1):57-93.
dies. J Fam Pract. 2004;53(1):41-52.
(9) Rudd MD, Joiner T. The role of symptom
(2) Fuller GF. Falls in the Elderly. Am Fam
induction in the treatment of panic and anx-
déclin des fonctions exécutives au cours du
iety. Identifiable domains, conditional prop-erties, and treatment targets. Behav Modif.
vieillissement normal, dans la maladie d’
with repetitive injuries account for a large
(10) Clague JE, Petrie PJ, Horan MA.
Hypocapnia and its relation to fear of falling.
chanical measures of balance as fall predic-
tors in ambulatory nursing home residents.
Injuries in the EU : a Pharmo study. Drugs
Vascular disease risk factors, urinary free
cortisol, and health histories in older adults:
LA REVUE FRANCOPHONE DE GÉRIATRIE ET DE GÉRONTOLOGIE • JUIN 2005 • TOME XII • N°116
(30) Vassallo M, Sharma JC, Allen SC.
Characteristics of single fallers and recur-
rent fallers among hospital in-patients.
(12) Bachman DL, Wolf PA, Linn RT, et al.
dementia and psychosis or agitation : sec-
ondary analysis of a double-blind, placebo-
Alzheimer’s disease in a general population:
controlled trial. Am J Geriatr Psychiatry.
WA. Psychotropic drugs and risk of recur-
rent falls in ambulatory nursing home res-
MB, Lowenthal D. Medications and Falls in the
Elderly: A Review of the Evidence and Practical
Considerations. P&T. 2003;28(11):724-33.
(32) Joo JH, Lenze EJ, Mulsant BH, et al.
Risk factors for falls during treatment of
(14) Smith RG. Fall-contributing adverse effects
assessment of mobility problems in elderly
late-life depression. J Clin Psychiatry.
of the most frequently prescribed drugs. J Am
patients. J Am Geriatr Soc. 1986;34(2):119-26.
Podiatr Med Assoc. 2003;93(1):42-50.
(15) Morgan TO, Anderson A. Different drug
Hazelett S. A strategy to decrease the use of
classes have variable effects on blood pres-
risky drugs in the elderly. Cleve Clin J Med.
(25) Salgado RI, Lord SR, Ehrlich F, Janji
(34) Tinetti ME, Baker DI, McAvay G, Claus
(16) de Rekeneire N, Visser M, Peila R, et
N, Rahman A. Predictors of falling in elder-
EB, Garrett P, Gottschalk M. A multifacto-
al. Is a fall just a fall: correlates of falling in
ly hospital patients. Arch Gerontol Geriatr.
rial intervention to reduce the risk of falling
healthy older persons. The Health, Aging and
Body Composition Study. J Am Geriatr Soc.
among elderly people living in the commu-
nity. N Engl J Med. 1994;331(13):821-7.
K. Assessing risk of falling in older adults.
(17) Neutel CI, Perry S, Maxwell C. Medica-
Public Health Nurs. 2003;20(5):399-411.
tion use and risk of falls. Pharmacoepidemi-
(27) Walker Z, Costa DC, Walker RW, et al.
Differentiation of dementia with Lewy bodies
(18) Niino N, Tsuzuku S, Ando F, Shimokata
from Alzheimer’s disease using a dopamin-
H. Frequencies and circumstances of falls in
the National Institute for Longevity Sciences,
Neurosurg Psychiatry. 2002;73(2):134-40.
(28) Kelly KD, Pickett W, Yiannakoulias N,et al. Medication use and falls in communi-
(37) Shriqui CL. Réflexions sur l’utilisation
ty-dwelling older persons. Age Ageing.
grandissante hors AMM des psychotropes.
OBRA-87 on psychotropic drug prescribing in
skilled nursing facilities. Psychiatr Serv.
L’information Psychiatrique. 2005;81(2):120-
(20) Calanca A, Bryois C, Buclin T. Vade-
(38) Sloan JP. Mobility failure. Protocols in
Mecum de Thérapeutique Psychiatrique.
LA REVUE FRANCOPHONE DE GÉRIATRIE ET DE GÉRONTOLOGIE • JUIN 2005 • TOME XII • N°116
Myrop - PURIM – A Special Celebration of God’s Preservation of the Jewish People Purim is the story of Esther. The story of a woman “called to the kingdom for such a times as this.” This is the story of a woman who had to keep her true identity hidden until such a time when God could use it for His glory. Esther learned that living life was not about her comfort or her place of sa
2nd International Kloster Seeon Meeting “Cellular and Molecular Mechanisms of Tumor Progression and Metastasis” Hosted by the Nationwide DFG Priority Research Program 1190 “The Tumor-Vessel Interface” with support from the Verein für Wissenschaftliche Fachtagungen in der Biomedizin e.V. Session 1: ANGIOGENESIS AND TUMOR PROGRESSION “Reversing Angiogenesis in solid
CHUTES ET IATROGÉNÈSE
matique et la chute symbole, témoi-gnant d’une angoisse d’abandon,d’un refus de l’institution [8], d’unepanique [9] ou d’un théâtralisme surun terrain hystérique. Iatriogénèseet maladie ont parfois une commu-nauté symptomatique [10-12]. Àpartir de quand un parkinsonienchute-t-il du fait de sa maladie oude par l’hypotension orthostatiqueinduite par son traitement ? La poly-médication est dangereuse, per-sonne n’en disconvient. Que faut-ilne pas traiter chez un parkinsonienhypertendu et insuffisant cardiaquedont les œdèmes des membresinférieurs sont si importants qu’ilsgênent la marche ?
Figure 2 : Temps de réponses musculaires chez les sujets jeunes et âgés (Birdorff J 2003).
done à dose modérée diminue lerisque de chute chez les maladesprésentant des troubles du com-portement moteur mais aggrave cerisque chez les patients qui n’enont pas [21].
Figure4 : Chutes et polymédications [29] : 4050 femmes de 60 à 79 ans suivies 12 mois en Grande Bretagne. Ajustement sur l’âge, l’index