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Rivista di Sessuologia, Vol 30 – n.4 anno 2006 PSICOBIOLOGIA DELL'EIACULAZIONE PRECOCE E.A. JANNINI*, A. LENZI** Sommario
Nel passato, l’eiaculazione precoce era considerata un sintomo tipicamente relazionale e/o intrapsichico. Per questa ragione sono fioriti numerosi approcci comportamentali e psicorelazionali basati sull’idea originaria di curare i problemi sessuali con una terapia empirica, concentrandosi sui sintomi della patologia sessuale. Questi trattamenti prevedono una diagnosi, una componente educazionale e una comportamentale, una psicoterapia nel contesto di coppia e una terapia mansionale sessuale. Le recenti scoperte nella comprensione dell’importanza e della frequenza dell’eiaculazione precoce, le conoscenze nella sua patogenesi organica e non organica, l’efficacia di un crescente arsenale di terapie farmacologiche conduce a una nuova sfida che può essere vinta solo sviluppando nuovi approcci terapeutici integrati che partano da un nuovo e moderno punto di vista somatopsichico, psicobiologico e olistico. 1. Introduzione
Il congresso sessuale nel maschio si conclude di norma con due eventi, fisiologicamente distinti, l’emissione e l’eiaculazione e con una sensazione percettivo-cognitiva ad essi associata, l’orgasmo (Jannini, 2001). I disturbi del controllo del meccanismo eiaculatorio, sia in difetto (eiaculazione precoce, EP) che in eccesso (eiaculazione ritardata, ER), sono stati classificati dalla sessuologia classica come sintomi squisitamente relazionali che trovano nella patologia psicosociale, relazionale e di coppia il loro primum movens fondamentale. Per questo motivo non sono stati per lungo tempo indagati dal ricercatore e curati dal medico. Tuttavia, una notevole quantità di dati scientifici dimostra oggi che le conoscenze neurofarmacologiche sull’eiaculazione e sulle sue disfunzioni sono in continuo aumento, ponendo all’endocrinologo, all’andrologo, al sessuologo e al sessuologo medico una nuova sfida diagnostica e terapeutica (Isidori & Jannini, 1988). 2. L'ejaculatio præcox
L'ejaculatio præcox (EP) è la più frequente patologia sessuale maschile, con un’incidenza superiore al 20% della popolazione maschile adulta, pur essendo la disfunzione erettile il principale motivo di consulto sessuologico (Jannini & Lenzi, 2005). Si distinguono forme assolute, che si verificano con qualsiasi partner ed in qualsivoglia situazione, e forme relative o relazionali, in cui * Corso di Psiconeuroendocrinologia e Sessuologia, Dipartimento di Medicina Sperimentale Università degli Studi dell'Aquila Jannini e Lenzi: Patologia dell’eiaculazione la precocità si manifesta in determinate situazioni o con definiti partner. Si riconoscono inoltre forme ante portas e intra mœnia, a seconda che l'eiaculazione avvenga prima o durante la Come per altre patologie del comportamento sessuale, le cause dell'EP possono essere organiche o psicogene, ma sarebbe più corretto chiamare quest'ultime idiopatiche o non-organiche, non essendo in alcun modo obbiettivabile la natura psicogena del sintomo. Queste sono comunque ritenute le più frequenti, forse anche per un deficit di approfondimento diagnostico da parte del clinico, ovvero per la responsabilità di chi clinico non è, pur occupandosi di problemi del La più corretta interpretazione etiopatogenetica è quella psiconeuroendocrina. Riconosceremo quindi cause e concause di ordine psicologico, neurourologico ed endocrino (Tabella 1). Nelle forme non-organiche non è rara l'associazione dell'EP con l’ansia da prestazione, uno stato ansioso superficiale legato al desiderio di ben figurare ovvero al timore di essere sessualmente inadeguati. È comunque l'ansia inevitabilmente parte del corteo sintomatologico dell'EP di qualsiasi natura, amplificandone l’entità. Altrimenti l'EP psicogena può essere sostenuta da meccanismi, peraltro assai semplici e poco strutturati, di stato di conflitto: l'abbreviamento dell'atto sessuale può essere così segno di vendetta, vergogna o disapprovazione. Più semplicemente l’EP coniugale può essere la risposta a rapporti sessuali noiosi e routinari. Infine, tra le cause non-organiche possono essere annoverate quelle socioculturali: l'ignoranza e l'abitudine maturata negli anni dell'adolescenza generalmente attraverso la masturbazione. L’adolescente è infatti, per definizione, un eiaculatore precoce. Ciò può essere collegato alla crisi puberale, al senso di colpa, al timore delle malattie sessualmente trasmesse e della gravidanza, ad esperienze sessuali frettolose e condizionate L’elenco delle possibili cause organiche si va implementando negli ultimi anni. Tra queste andranno ricercate le più frequenti, come quelle urologiche e iatrogene, ma anche le più rare, come quelle endocrine e neurologiche (Carani et al., 1985). Le cause di interesse urologico sono costituite dalla flogosi dell'albero genito-urinario e, segnatamente per la loro elevata incidenza, dall’infiammazione cronica e/o subacuta della ghiandola prostatica (Screpoli et al., 2001). L'esplorazione rettale, la coltura del secreto prostatico o del liquido seminale ed, eventualmente, una più approfondita diagnostica per immagini non possono quindi mancare nella flow-chart dell'EP. La componente psicogena, inevitabilmente presente, non deve trarre in inganno: il riconoscimento di un quadro ansioso non necessariamente rappresenta una diagnosi etiologica, così come un’anamnesi di conflitti di coppia non esclude una flogosi locale. ** Cattedra di Endocrinologia, Dipartimento di Fisiopatologia Medica, Università degli Studi “La Sapienza” Jannini e Lenzi: Patologia dell’eiaculazione Le malattie neurologiche non sono frequentemente associate ad EP: si tratta perlopiù di patologie che alterano i meccanismi anatomo-funzionali dell’eiaculazione (sclerosi multipla, tumori del midollo, spina bifida). Tuttavia, alcune evidenze suggeriscono che l’EP sia conseguente a una congenita ipersensibilità neurologica del controllo centrale e/o periferico dell’apparecchio eiaculatorio (Sindrome di Waldinger: Waldinger, 2002). L’osservazione aneddotica dell’associazione tra ipertiroidismo ed EP (Jannini et al., 1995) ha trovato recentemente conferma dall’evidenza di una significativa correlazione inversa tra livelli di TSH ed EP. Nei pazienti affetti da ipertiroidismo si può infatti osservare una riduzione delle capacità di controllo del meccanismo dell’eiaculazione (Corona et al., 2004; Carani et al., 2005). Il dato clinico può essere collegato allo stato di eretismo psichico caratteristico dell’ipertiroidismo. Infine, va ricordata la più grave delle precocità eiaculatorie: l'eiaculazione a verga molle. Si tratta in genere di EP ante portas, risultato di una stimolazione "disperata" di un soggetto impotente, non necessariamente associata ad orgasmo. Diagnostica e terapia sono quelle Molti farmaci di uso comune (fenotiazine, simpaticomimetici, anti-mao, alcool), interagendo con i meccanismi neurologici che controllano emissione, eiaculazione ed orgasmo hanno la potenzialità di interferire con le ultime fasi dell'accoppiamento. La più gran parte di essi altera la trasmissione α-adrenergica provocando difficoltà eiaculatorie: il loro uso è quindi stato proposto a scopo terapeutico per correggere farmacologicamente le gravi precocità eiaculatorie. 3. Terapia dell'ejaculatio præcox
Gli strumenti che costituiscono l’armamentario terapeutico dell’EP sono rappresentati dal sexual counseling, favorente l’insight, la presa di coscienza da parte del paziente, dalle terapie sessuologiche e dalle terapie farmacologiche (Jannini et al., 2006). Il primo presidio terapeutico dell'EP, qualunque ne sia la causa, è una corretta ed asettica informazione sessuologica. Alcuni suggerimenti pratici possono essere utili nel trattamento dell'EP (Jannini et al., 2002a). Il paziente può essere invitato ad incrementare la frequenza delle eiaculazione, affinché tragga beneficio dalla diminuita tensione che ne può, ma non necessariamente, derivare. Al paziente è quindi consigliato di tenere rilasciato lo sfintere anale durante la penetrazione, così da non aumentare la pressione endopelvica. Viene pure suggerita la posizione succube con la partner incombente, per ridurre la tensione muscolare. Se il sintomo è legato a timore della gravidanza o alla pratica del coitus interruptus, condizione frequente nel soggetto giovane, si prescrivono anticoncezionali orali o profilattici ritardanti, la cui utilità non sembra particolarmente superiore alla lieve anestesia del glande che si ottiene con un qualsiasi altro profilattico. Ancora allo scopo di ridurre la sensibilità Jannini e Lenzi: Patologia dell’eiaculazione del glande, ove è la più gran parte delle terminazioni sensoriali, viene suggerita negli uomini non circoncisi l'abitudine a portare il glande scoperto o addirittura ad utilizzare pomate anestetiche a base di lidocaina. Alcuni urologi allo stesso scopo, e forse in maniera un poco eterodossa, praticano addirittura la circoncisione, onde favorire attraverso la conseguente cheratizzazione, la desensibilizzazione del glande (Jannini & Lenzi, in press). Si può altrimenti insegnare al paziente il riconoscimento delle fibre muscolari pubococcigee, identificate come quelle usate per bloccare improvvisamente il mitto (esercizi di Kegel). Una volta identificati con sicurezza i fasci muscolari, vengono prescritti cicli di contrazione lenta (5 sec di contrazione, 5 di rilascio), seguiti da cicli veloci di rapida contrazione e rilassamento. I due cicli di ginnastica pelvica vanno ripetuti quante più volte sia possibile ogni giorno, per attendersi risultati entro 4-6 settimane (Jannini et al., La terapia comportamentale si basa sulla tecnica dello squeeze. Il paziente, e poi il partner, impara a controllare l'emissione stringendo il glande energicamente tra le dita durante la fase di eccitazione. A questa si aggiunge la “focalizzazione sensoriale”, cioè l’attenzione ad utilizzare compiutamente durante il rapporto tutti i 5 sensi, cosicché i partner dimostrino reciproco benessere, non inficiato da ansia da prestazione. In alternativa, è prescritta la tecnica dello stop and start, ove si impone alla coppia di fermarsi prima dell’emissione fino alla conseguente riduzione dell'erezione. Il gioco sessuale ricomincia fino al nuovo approssimarsi della fase di emissione che viene nuovamente bloccata per un numero di volte e con modalità che vengono accuratamente prescritte dal terapeuta. Due sono i vantaggi di queste tecniche: da una parte si focalizza l'attenzione del paziente sul controllo del meccanismo eiaculatorio, dall'altra la presenza del terapeuta che prescrive comportamenti sessuali, sostituendosi provvisoriamente alla responsabilità dei partner, funziona un poco da valvola di sfogo della tensione ansiosa. Tali tecniche, impostesi in ambiente nordamericano, non hanno trovato particolare accettazione da parte dei pazienti europei e non sono comunque state confortate da dati scientifici che ne confermino la validità (Jannini et al., 2002b). La classe di farmaci maggiormente utilizzata nell’EP, per il buon rapporto rischi/benefici, è costituita dagli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) (Jannini et al., 2002a). Spetta infatti al sistema serotoninergico l’inibizione centrale dell’eiaculazione. Fluoxetina (20 mg/die), sertralina (50-100 mg/die) e paroxetina (20 mg/die) risultano, in ordine crescente di efficacia e inverso di effetti collaterali, il principale trattamento sintomatico dell’EP. Nuove molecole della stessa famiglia, specificamente designate alla terapia dell’EP, sono attualmente in fase di sperimentazione. Nei casi in cui gli effetti indesiderati siano eccessivi (aneiaculazione, riduzione della libido, nausea, iposalivazione, dispepsia) si può sostituire l’uso cronico con quello on demand. 50-100 mg di sertralina si sono dimostrati efficaci nel ridurre il riflesso eiaculatorio se assunti 4-8 Jannini e Lenzi: Patologia dell’eiaculazione ore prima del coito. Molto interesse sta poi suscitando l’utilizzo, dell’inibitore short-acting della fosfodiesterasi di tipo 5 sildenafil e del long-acting tadalafil nell’EP. Il razionale è costituito da un blando effetto antieiaculatorio, forse mediato dalla presenza dell’enzima nei deferenti e nella prostata, oltre che nei corpi cavernosi, dalla riduzione del periodo refrattario (che permette un secondo rapporto in tempi brevi) e dalla risoluzione di un’eventuale diminuzione della vis sottesa al disturbo dell’eiaculazione. Alcuni protocolli prevedono la terapia combinata di sildenafil o tadalafil con un SSRI. Sono strati in passato prescritti farmaci iperprolattinemizzanti (metoclopramide) e ansiolitici (bromazepam), utilizzati 1-2 ore prima del rapporto sessuale, neurolettici con azione α- bloccante come la tioridazina, il clordiazepossido e gli inibitori delle monoamino ossidasi. L’utilizzo clinico è ora estremamente limitato, così come quello di bloccanti α-adrenergico come la fenossibenzamina e la clomipramina, a dosi di 10-60 mg/die, che ha un notevole effetto limitante sull’eiaculazione, ma è relativamente poco maneggevole. Il trattamento con antibiotici e/o antiflogistici non dovrà infine mancare nelle forme associate ad etiologia infiammatoria delle ghiandole esocrine e con tireostatici in quelle dovute a ipertiroidismo. È naturalmente illusorio credere che la terapia farmacologica palliativa delle disfunzioni sessuali possa per se garantire la guarigione. Un farmaco non colmerà un vuoto fantasmatico, non cancellerà un senso di colpa inconscio né un’inibizione socio-culturale. Tuttavia, l’approccio farmacologico risulta risolutivo nelle forme caratterizzate da una componente psicogena poco strutturata e può interrompere il circolo vizioso ansia-insuccesso-ansia. 4. Conclusione
Senza dubbio un corretto approccio medico e scientifico ai disturbi dell’eiaculazione presenta difficoltà affatto particolari. Solo la formazione di clinici endocrinologi nell’ambito della sessuologia medica, che sappiano unire competenze sessuologiche, psicofarmacologiche, neurofisiologiche a quelle endocrinologiche, permetterà una corretta ricerca dei meccanismi fisiopatologici e psicobiologici, così come quel coordinamento diagnostico che è essenziale premessa all’avvio di sicure risposte terapeutiche (Pinchera et al., 2003). RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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PAURA (della gravidanza, delle MST, di essere scoperti, dell’emozione coitale,
claustrofobia “vaginale”, dell’aggressività femminile) ANSIA (per la performance, per le proprie dimensioni, di castrazione, per altri aspetti
TIMORE (di perdere l’erezione)
CAUSE NEURO-UROLOGICHE DI EIACULAZIONE PRECOCE ‡ Iperattività serotoninergica ereditaria Jannini e Lenzi: Patologia dell’eiaculazione ‡ Sclerosi multipla ‡ Flogosi periferica CAUSE ENDOCRINOLOGICHE DI EJACULATIO PRAECOX

Source: http://www.cisonline.net/sessuologia/4.2006/JANNINI-LENZI.pdf