Crohn

La maladie de Crohn

Introduction
La maladie de Crohn (MC) est la principale maladie inflammatoire chronique de l'intestin de cause à ce jour inconnue. El e est, en France, un problème de santé publique parce que : a) c'est une maladie fréquente dont la prévalence chez l'adulte et l'incidence chez l'enfant augmentent; b) el e at eint des sujets jeunes (pic d'incidence entre 18 et 30 ans) et évolue pendant toute la vie ; c) el e peut at eindre tout le tube digestif, de la bouche à l'anus ; d) el e a une morbidité élevée en raison de la fréquence des poussées, du recours à la chirurgie, de son caractère chronique et de ses complications ; e) les traitements même s'ils sont ef icaces dans l'immédiat, ne sont que suspensifs ; f) son coût, déjà élevé, va croissant avec les nouveaux médicaments « biologiques », utilisés dans les formes résistantes à la corticothérapie et aux immunosuppresseurs. Epidémiologie descriptive
La prévalence de la MC augmente régulièrement dans les pays occidentaux : en France, el e est estimée en 2000, à 110 pour 100.000 h, ce qui indique qu'un français a, au cours de sa vie, un risque sur 1000 d'être at eint; la prévalence, estimée pour 2005 en région Nord-Pas-de-Calais, est de 200 pour 100 000 h (8000 cas pour 4 mil ions d'habitants et pour l'ensemble de la France de 120.000 cas). La France se caractérise, par une incidence plus élevée de MC - 5,6 pour 100.000 h - que de rectocolite hémorragique - 3,5 pour 100.000 h - (registre EPIMAD du Nord-Ouest de la France). El e prédomine chez la femme. Les MC pédiatriques, notamment les formes survenant avant l'âge de 5 ans, et les formes fistulisantes augmentent en incidence. Le nombre de cas de MC de l'enfant représente en France 20 à 30 % de Des foyers de MC ont été décrits à l'échel e d'une région, d'une vil e ou d'un vil age. Facteurs de risque
Un seul a été clairement identifié : le tabac qui augmente le risque et la gravité de la maladie surtout chez la femme. Aucun élément étiologique ni physiopathologique hormonal, alimentaire ou neuropsychiatrique ne peut être actuel ement retenu. De très nombreux agents infectieux (mycobactéries, virus de la rougeole, listeria en particulier) ont été incriminés ; aucun n'a, à ce jour, été reconnu comme la cause de la MC. Les facteurs d'environnement jouent un rôle probablement essentiel, comme l'indique le doublement d'incidence de la maladie en 10 ans, au Royaume-Uni, dans des populations migrantes asiatiques ; leur nature Ces facteurs agissent sur un terrain génétiquement susceptible. La fréquence des formes familiales varie de 8 à 40 %. Pour un parent du premier degré, le risque relatif d'être at eint de MC est de 10, le risque absolu étant de l'ordre de 1 pour 100. L'étude de famil es de MC a permis de localiser des loci de susceptibilité notamment sur le chromosome 16 et plus récemment de mettre en évidence des mutations sur le gène NOD2. La fonctionnalité de ces mutations n'est pas encore établie. Prise en charge sociale
La MC est prise en charge à 100 % dans le cadre des Af ections de Longue Durée (ALD). Le chif re de malades bénéficiant d'une ALD n'est pas connu. Il sous-évalue probablement la prévalence de la maladie, certains patients étant déjà pris en charge pour d'autres raisons, et d'autres (5 à 20 % de l'ensemble) ne souhaitant pas que leur maladie soit déclarée en ALD. La proportion de patients at eints de MC capables d'exercer complètement leur profession initiale est de 75-80 %. Aspects cliniques
Circonstances de découverte
Manifestations intestinales et générales Les signes initiaux, les symptômes et les complications révélateurs de la maladie sont fonction de la topographie des lésions (Tableau I). Les symptômes digestifs sont dominés par la diarrhée, les douleurs abdominales et l'amaigrissement. La diarrhée est le symptôme d'alarme : parfois glairo-sanglante en cas d'atteinte colique étendue, le plus souvent faite de sel es fréquentes (6-10/j ou plus), souvent nocturnes, liquides ou mol es. Les douleurs peuvent être de type « inflammatoire » (permanente renforcées par l'émission des sel es) ou « mécaniques » post prandiales, à type de colique, avec une sensation de blocage cédant dans une débâcle bruyante. L'altération de l'état général est dominée par la fatigue et l'amaigrissement progressif souvent favorisé par l'anorexie et des régimes alimentaires autant Manifestations extra-intestinales El es précèdent, accompagnent ou apparaissent indépendamment des symptômes intestinaux. Il s'agit de signes articulaires (arthralgies, arthrites inflammatoires), cutanés (érythème noueux, pyoderma gangrenosum), oculaires (uvéite, iritis), muqueux (aphtose buccale), généraux (fièvre). Les symptômes ano- périnéaux ont une grande valeur diagnostique (fissures, fistules ou abcès de la marge anale). Diagnostic
Des examens invasifs ou non, mais coûteux, sont indispensables au diagnostic et au suivi : (a) examens invasifs : oeso-gastroscopie et coloiléoscopie avec biopsies ; (b) examens non invasifs ou moins invasifs : transit baryté du grêle, lavement opaque, échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance L'iléocoloscopie permet de visualiser les lésions et de pratiquer des biopsies (Figure 1). La prévalence des lésions rencontrées est la suivante : 93 % d'ulcérations superficiel es, 74 % d'ulcérations creusantes, 49 % d'oedème, 44 % d'érythème, 41 % de pseudopolypes, 41 % d'ulcérations aphtoïdes. 10 % de sténose ulcérée et 2 % de sténose cicatriciel e. Cet examen se pratique sous anesthésie générale, après une préparation colique la veil e et le jour de l'examen. Le patient doit être informé de ses risques (perforation colique 1 fois sur 8 à 12 000 examens) et de leur prise en charge. Son coût variable inclut outre l'acte lui-même (K80), l'anesthésie générale et l'hospitalisation de jour. Il varie de 2000 à 4000 L'endoscopie digestive haute n'est indiquée qu'en cas de douleurs épigastriques, vomissements ou douleurs thoraciques compatibles avec une at einte digestive haute. Radiologie Le transit du grêle est le plus utile, permet ant de met re en évidence des ulcérations, des sténoses, des fistules caractéristiques de la maladie. Le transit baryté est plus facile à réaliser que l'entéroclyse (baryte introduite en post-pylorique par une sonde gastrique fine) et est très largement préféré des La tomodensitométrie abdominale est moins utilisée pour le diagnostic que pour la détection des complications teles abcès et fistules qui peuvent révéler la MC. Une inflammation biologique est présente dans les formes inflammatoires de-la maladie : polynucléose neutrophile, augmentation de la vitesse de sédimentation et plus spécifiquement de la C-réactive protéine, thrombocytémie. Une anémie est fréquente à la fois ferriprive et liée à l'inflammation chronique. Le retentissement nutritionnel est apprécié sur l'existence d'une hypoalbuminémie, hypocholestérolémie et de carence en folates, en vitamine A et B12. Le diagnostic de MC est généralement facile à condition de faire réaliser les examens nécessaires devant une diarrhée chronique, apparu rapidement chez un malade plutôt jeune avec des signes « d'alarme » : amaigrissement, douleurs abdominales, aphtes, fièvre, arthralgies, oeil rouge, signes anopérinéaux, en particulier. Evolution, complications
Chez l'adulte, les risques de la MC sont la rechute, les poussées graves, les poussées fréquentes (20 ans après le diagnostic, 25 % des malades conservent une maladie active), la résistance aux traitements de la poussée (forme chronique active), la résistance aux traitements de fond et la corticodépendance, l'extension de la maladie à une grande surface d'intestin grêle, la nécessité d'interventions itératives (plus de 60 % des malades doivent un jour être opérés dans les 10 ans suivant le diagnostic), les fistules et les sténoses digestives, les lésions anopérinéales parfois délabrantes (leur risque de survenue est, à terme, de 50 %), la perte de fonction du sphincter anal et les stomies définitives (risque de 25 % chez les patients ayant des lésions proctologiques), l'insuf isance intestinale par extension de la maladie et/ou résections itératives, la nutrition parentérale à domicile prolongée ou définitive (el e concerne, en 2000, une centaine d'adultes en France, i.e. 20 % de l'ensemble des indications à la nutrition parentérale à domicile) ; l'ostéopénie, les accidents thrombo-emboliques, le cancer du colon (risque inférieur à celui de la rectocolite hémor agique). Chez l'enfant le retard staturo-pondéral et pubertaire survient dans 40 à 50 % des cas. L'indication à une assistance nutritionnel e prolongée, en général entérale ou plus rarement parentérale, est plus fréquente que chez l'adulte : ceci a d'évidentes conséquences sur la qualité de Le risque de transmission d'une MICI d'une mère à son enfant est de 1,5 à 3,5 %, quand seul l'un des deux parents est at eint. Le risque de malformation foetale n'est pas augmenté. L'activité de la maladie, lors de la conception, influence le risque de poussée de MC pendant la grossesse (il passe de 25 % - si la maladie est inactive - à 50-65 % si el e est active à la conception) ; il faut donc éviter toute conception pendant les poussées de la maladie d'autant que cel e-ci ne constitue pas une contre indication à une contraception Son risque est accru au cours de la MC, du fait de la corticothérapie, du processus inflammatoire et de la malabsorption intestinale. La densitométrie osseuse est un moyen de diagnostic précoce, mais el e n'est actuel ement pas remboursée (coût : de 400 à 1400 FF). Prévention, dépistage ; information et éducation du public
Prévention. Il n'y a actuel ement pas de prévention primaire de la MC. La prévention de la rechute est basée sur des traitements médicamenteux : aminosalicylés, azathioprine ou 6-mercaptopurine, methotrexate (justifiant une surveilance at entive) - et sur l'arrêt du tabagisme. Dépistage. La faible fréquence de la MC ne justifie pas de dépistage systématique même dans les famil es à risque, d'autant que les moyens diagnostiques actuels sont invasifs (endoscopies) et coûteux. Cette at itude pourrait changer si un test sérologique de dépistage préclinique était mis au point ou si une mutation génétique était identifiée. Parce que la MC n'est pas bien connue du grand public, le mot même de « Crohn » fait peur. Heureusement, les malades et leurs famil es sont informés, par des associations, en particulier l'Association François Aupetit (AFA), qui joue un rôle important de soutien à la recherche et d'information du public dans cet e af ection. Actualité thérapeutique (Tableau I )
Le traitement des poussées relève des anti inflammatoires, des dérivés salicylés dans les poussées légères à modérée, et des corticoïdes dans les poussées plus sévères. Ceux-ci peuvent être donnés sous forme classique dérivés de la prednisolone ou sous forme de corticoïde topique à délitement intestinal retardé (Budésonide). La mésalazine est plus ef icace par voie topique que per os dans les localisations recto- coliques gauches ou rectales pures qui peuvent aussi être traitées par corticoïdes topiques. Lorsqu'un traitement d'entretien est institué, les dérivés salicylés sont utilisés en première intention dans les poussées légères à modérées ; l'azathioprine dans les formes plus sévères. Le méthotrexate est réservé aux formes résistantes ou intolérantes à l'azathioprine. Pour la prévention des récidives post-opératoire, la mésalazine est efficace à la dose de 3 g/j. L'efficacité de l'azathioprine dans cette indication est probable mais il faut at endre les résultats d'essais contrôlés pour le confirmer. L'anticorps anti-TNF monoclonal entraîne des taux de rémission à 4 semaines après une seule perfusion intraveineuse sur deux heures (5 mg/kg) de 60 % chez des malades atteints de MC réfractaires aux autres traitements contre 9 % avec le placebo après une seule injection. Des perfusions répétées en traitement d'entretien pendant l'année qui suit la mise en rémission permet ent de maintenir les malades à l'abri de rechute. Ce traitement semble donc efficace dans le maintien en rémission de la MC. Sa place dans la stratégie thérapeutique n'est pas encore complètement précisée et ses effets secondaires à long terme encore mal connus. Son prix en limite actuel ement l'utilisation (13.000 francs l'injection environ). Surveillance des traitements
Corticoïdes
Les précautions à prendre lors d'une corticothérapie sont indiquées dans le tableau III. La plupart des complications sont décelées par la simple surveil ance clinique. Si la corticothérapie est prolongée, il faut vérifier régulièrement l'absence d'anomalie de la pression intra-oculaire et d'opacités souscapsulaires postérieures du cristal in, notamment chez l'enfant. L'ostéopénie cortisonique doit être prévenue par l'administration de calcium (1 g124h) et de vitamine D (400-800 UI/24h) ; les bisphosphonates (etidronate, alendronate) semblent plus efficaces et doivent être utilisés, s'il existe d'autres facteurs de risque associés (âge, ménopause, faible activité physique, tabac.) ou si une ostéopénie avérée est Les dérivés 5-aminosalicylés
Ces médicaments sont dans l'ensemble très bien tolérés. La néphropathie, du fait de son caractère insidieux et du danger d'insuf isance rénale irréversible (1-3 cas pour 1000) doit être détectée par un dosage de créatininémie lors de l'instauration du traitement, puis tous les 3 mois durant la première année, puis tous les 6 mois. En cas d'élévation de son taux de plus de 25 % (même si ce taux reste inférieur à la limite de la normale), le diagnostic doit être suspecté. Azathioprine ( IMUREL)
Outre les accidents d'intolérance précoces (5 à 15 % des cas) qui surviennent presque toujours dans le premier mois, la surveil ance comporte des tests hépatiques tous les 3 mois et un hémogramme tous les 7 à 10 jours les trois premiers mois puis toutes les 6 à 8 semaines. Methotrexate
Le risque de cytopénie est plus faible avec le méthotrexate, mais justifie une surveil ance identique. L'apparition d'une toux et d'une dyspnée, parfois associées à une fièvre, doit faire suspecter une pneumopathie d'hypersensibilité et interrompre le traitement. La toxicité hépatique est un problème lorsque le traitement est prolongé. Plus qu'une biopsie hépatique systématique après une dose cumulée de 1,5-2 g, c'est la persistance d'anomalies des tests hépatiques réalisés tous les 1-2 mois sur deux ou trois dosages successifs qui doit conduire à réaliser la biopsie : dans Ia-plupart des cas, cel e-ci révèlera une simple stéatose. Les risques d'hépatotoxicité sont accrus en cas de consommation excessive d'alcool, d'obésité, de diabète ou de maladie hépatique préexistante. Il est conseil é de prescrire de l'acide folique pour améliorer la tolérance au traitement. Tabac, diététique et régimes alimentaires
Le tabac joue un rôle nocif dans la MC : chez les fumeurs, la maladie est plus fréquente et plus dif icile à contrôler, on utilise plus souvent des immuno-suppresseurs et le taux d'intervention chirurgicale est plus élevé (en particulier chez les femmes). Enfin, le risque de récidive de la maladie après une intervention chirurgicale est accru. L'arrêt du tabac occupe donc une place à part entière dans le traitement de cette maladie, mais il reste souvent difficile à obtenir (moins de 10 % des cas). Il est aujourd'hui démontré qu'il a un impact positif sur la maladie. Régimes
Les arguments en faveur des régimes d'exclusion sont peu convainquants : on ne connaît pas d'aliment responsable du déclenchement de la maladie ou des poussées inflammatoires ; aucun régime n'est par conséquent en mesure de prévenir leur survenue. L'alimentation doit donc être aussi proche que possible de la normale, les seules exceptions étant représentées par les poussées comportant une diarrhée importante ; pour le confort, on peut conseil er de réduire temporairement la quantité de fibres alimentaires ; les patients porteurs de sténoses intestinales symptomatiques : les aliments végétaux filandreux qui risquent de faire bouchon dans l'intestin doivent alors être évités ; les patients menacés de lithiase rénale oxalique après une résection étendue du grêle, le colon étant en continuité. Ce risque peut être évalué par la mesure de l'oxalurie et prévenue par un régime pauvre en oxalates associée à la prise orale de calcium. A l'opposé, on observe chez certains malades une dénutrition due au manque d'appétit, à la crainte de voir apparaître des symptômes après les repas, plus rarement à une malabsorption, parfois à des régimes trop restrictifs. Des suppléments caloriques et protéiques par voie orale sont alors utiles, mais difficiles à maintenir de façon prolongée. Un apport de fer est indispensable en cas d'anémie. En cas de résection iléale dépassant 30 cm, il est utile de réaliser un test de Schil ing ou de surveil er l'apparition d'une macrocytose (qui peut être aussi la conséquence d'un traitement par azathioprine) pour prescrire des injections de vitamine Tableau I : Circonstances de découverte de la MC en fonction de la topographie des lésions.
Fréquence Signes initiaux et symptômes abdominales, Occlusion du grêle, fistule, abdominales, amaigrissement, articulaires, Tableau Il : traitements médicaux de la MC
Tableau I I : Précautions à prendre sous corticothérapie dans la MC
Non, sauf si diabète, obésité ou parent du degré diabétique Oui, si éosinophilie ou malade originaire d'une aire d'endémie Dépistage d'une tuberculose (et traitement si

Source: http://www.cmgb.fr/IMG/pdf/Crohn.pdf