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Esporotricosis cutánea fija
A propósito de un caso
Francisca Starck1, Alberto E. Saponaro2, Mario A. Marini3, José G. Casas4, RESUMEN: La esporotricosis es una micosis de evolución crónica producida por el Sporothrix
schenkii. La intensidad del compromiso cutáneo y/o sistémico, como así también su evolución,
dependerán de la respuesta inmune del huésped y de la cantidad y calidad del inóculo.
La esporotricosis cutánea fija es una forma clínica de reinfección, que se expresa en el lugar
de la inoculación como una pápula eritematosa, que posteriormente se ulcera o adquiere aspecto
verrugoso o psoriasiforme.
El diagnóstico surge de la sospecha clínica, la epidemiología y la biopsia cutánea. El estudio
histopatológico puede demostrar la presencia tisular del microorganismo o, más frecuentemente,
los llamados cuerpos asteroides.
Se documenta un paciente con la variedad fija de esporotricosis cutánea ulcerada en dorso,
producto de la reinfección por el Sporothrix schenkii. La expresión de esta forma clínica está
vinculada a la inmunidad desarrollada ante la primera infección, que ocurrió seis años antes en
su brazo.
Palabras clave: esporotricosis - esporotricosis cutánea fija.
ABSTRACT: Sporotrichosis is a mycoses produced by Sporothrix schenckii and characterized by a
chronic course. The evolution and severity of this entity depends on the host´s immune response
and the quantity and quality of the inoculate.
Fixed cutaneous sporotrichosis is an expression of re-infection. It begins like an erythematous
papule at the inoculation site, that may later either ulcerate or turn into a psoriasiform or warty
Diagnosis can be made based on the clinical aspect of the lesion, the epidemiology and biopsy.
The histopathological study can reveal the presence of the fungus or more frequently asteroid
We report a patient with a cutaneous fixed ulcerated sporotrichosis on his back, due to re-
infection by Sporothrix schenckii. The clinical expression of this variety is related to the immunity
generated in a previous infection in his arm that occurred 6 years before.
Key words: sporotrichosis -fixed cutaneous sporotrichosis.
Arch. Argent. Dermatol. 60: Septiembre 17, 2010
INTRODUCCION
variedad clínica cutánea fija, poco frecuente de observar en nuestro medio.
La esporotricosis puede provocar enfermedad cutá- Se destaca la buena respuesta obtenida con la admi- nea y/o sistémica, dependiendo del estado inmunológico nistración de itraconazol, tanto en su primera infección del paciente y según se trate de la primoinfección o de la reinfección con el Sporothrix schenckii. El paciente motivo de esta publicación presentó la CASO CLINICO
Paciente de sexo masculino y 73 años de edad, oriundo 1 Médica Asistente. Servicio de Dermatología del Hospital Británico.
de Alberti, provincia de Buenos Aires, sin antecedentes 2 Jefe Interino. Servicio de Dermatología del Hospital Británico.
3 Profesor Titular de Dermatología. Facultad de Medicina. UBA.
Antecedentes personales: dedicado a las tareas rurales, so- 4 Médico Consultor. Servicio de Anatomía Patológica del Hospital bre todo de desmonte, refirió haber presentado 6 años antes Británico. 5 Médico Fel ow. Servicio de Anatomía Patológica del Hospital una esporotricosis linfocutánea en brazo derecho, la cual fue tratada con itraconazol 100 mg/día, con buena evolución. 6 Micóloga. Laboratorio de Microbiología del Hospital Británico.
Diabetes tipo 2 e hipercolesterolemia leve, medicado con Hospital Británico de Buenos Aires. Perdriel 74. CABA. Argentina. Antecedentes de la enfermedad actual: seis meses después Recibido: 13-6-2010.
Tomo 60 nº 5, Septiembre-Octubre 2010 Aceptado para publicación: 17-9-2010. de la resolución del episodio del brazo derecho, notó la aparición de una lesión en el área lumbar, sobre el flanco izquierdo. Consultó a un facultativo quien interpretó el origen de la misma como traumático, por probable “roce con el cinturón”. Luego de varios años, ante la persistencia de la lesión, decidió consultar nuevamente.
Al examen físico, en el momento de la consulta, presen- taba en la región posterior del flanco izquierdo una placa de forma oval de unos 8 cm en su eje mayor, con centro ulcerado y asintomática. El área perilesional estaba indurada y cubierta por escamocostras (Fig. 1). En el brazo derecho presentaba lesiones cicatrizales de disposición lineal, co-rrespondientes a la esporotricosis cutáneo linfática anterior. El resto del examen físico fue normal.
Exámenes complementarios: Rx tórax y laboratorio general sin alteraciones.
Fig. 1: Placa ulcerada del dorso.
Biopsia de piel de la lesión ulcerada: cubierta por una seudomembrana fibrinoleucocitaria: en la epidermis, espongiosis y exocitosis linfocitaria. En dermis papilar, microabcesos bien delimita-dos con infiltrado polimorfo mixto constituido por histiocitos, linfocitos, polimorfonucleares y presencia de cuerpos asteroides (Figs. 2 y 3).
Se envió material de la biopsia cutánea a examen directo y cultivo para gérmenes comu-nes, BAAR y hongos: el examen directo fue ne-gativo y el cultivo, en medio de agar-sabouraud, desarrolló Sporothrix schenkii.
Con diagnóstico de esporotricosis cutánea fija comenzó tratamiento con itraconazol 100 mg/día, con buena tolerancia y franca mejoría del cuadro.
COMENTARIOS
Fig. 2: Microabceso en dermis constituido por un infiltrado mixto.
lución crónica producida por el Sporothrix schenckii, hongo dimórfico descripto por Bernard Schenck en 1898, en el John Hopkins Hospital.
Presenta una distribución universal con predominio de afectación en áreas de clima templado a cálido, sobre todo zonas tropica-les de Estados Unidos, Centro y Sudamérica, Asia, Australia y Africa.
La infección ocurre cuando el microorga- nismo que se encuentra en el suelo se inocula en forma directa a través de material conta-minado como espinas, astillas, paja, heno o por manipulación de pescados, picaduras de insectos, mordedura de perros, arañazo de gato, etc. Puede observarse tanto en hu-manos como en animales, tales como perros, gatos y armadillos. También es considerada una enfermedad profesional, afectando a jar-dineros, obreros de la industria de la madera, Fig. 3: Cuerpo asteroide.
veterinarios, agricultores, floristas, etc.
Con menor frecuencia la inhalación de conidias puede desarrollar enfermedad pulmonar osistémica. En ESPOROTRICOSIS. FORMAS CLÍNICAS
ocasiones pueden ocurrir varias inoculaciones simultá-neamente.
CUTáNEA
Como es habitual, la presentación y evolución de la -Linfocutánea (primoinfección)
enfermedad dependen de la respuesta inmune del hués- -Cutánea fija (reinfección)
ped y del tamaño y virulencia del inóculo -Cutánea diseminada (en inmunosuprimidos)
Los pacientes que presentan formas de primoin- ExTRACUTáNEA O SISTéMICA (RARA)
fección desarrollan afectación ganglionar, originando Puede afectar pulmón, hueso, articulaciones,
la variedad clínica cutáneo-linfática, mientras que las tracto genitourinario, ojos y meninges
inoculaciones posteriores, ya con cierta inmunidad adquirida, producen formas cutáneas sin compromiso ganglionar (esporotricosis cutánea fija). Esta última, ob- esféricas de 3 a 6 mm, con una sustancia glicoproteica servada en nuestro paciente, es considerada una forma La presencia de estos cuerpos no es específica de Por otro lado, los pacientes inmunocomprometidos la esporotricosis, ya que pueden verse en micetomas pueden cursar con formas diseminadas cutáneas y/o eumicóticos, granos por pseudomona aeruginosa, actinomicosis, paracoccidiodomicosis, blastomicosis, La enfermedad puede aparecer a cualquier edad, aspergilosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, cromo- pero es más frecuente en los adultos, en áreas expues- micosis, sarcoidosis, etc. Sin embargo, su presencia en tas, siendo más común en las manos y los brazos. La un paciente con clínica compatible nos permite tener un presentación inicial suele ser una pápula única en el alto índice de sospecha de esta enfermedad5 6.
sitio de la herida, que aparece varias semanas después La prueba cutánea con esporotriquina tiene un valor de la inoculación. Con posterioridad la lesión se ulcera diagnóstico reducido en áreas endémicas, ya que se drenando un material purulento, y suele ser asintomática. torna positiva luego de la infección sintomática o asin- Luego se desarrollan nódulos subcutáneos y úlceras a tomática y persiste positiva durante varios años7.
lo largo de los trayectos linfáticos afectados, originando Algunos promueven la realización de un examen en fresco de material purulento obtenido por expresión La forma clínica linfocutánea es la más frecuente manual de la lesión cutánea, lo que permitiría tener en nuestro medio y está caracterizada por el síndrome datos más rápidamente8. En un estudio realizado sobre linfangítico-nodular. En estos casos, el diagnóstico dife- 80 pacientes a los cuales le estudiaron pus obtenido rencial se plantea con entidades cuyos agentes infec- de lesiones cutáneas, colocándolo sobre portaobjetos ciosos pueden originar este síndrome: micobacterias y observándolo en fresco, se concluyó que el porcen- atípicas, Nocardia brasiliensis, Leishmania brasiliensis y taje de detección de cuerpos asteroides era cercano al 100% en el grupo al que durante la extracción de pus La forma cutánea fija está confinada al lugar de se desechó la porción inicial, para obtener una muestra la inoculación. Puede comenzar como una pápula más profunda, incluso con exudado serosanguinolento. eritematosa y luego adoptar diversas formas clínicas: Este tipo de análisis acelera los tiempos de diagnóstico, psoriasiforme, verrugosa o ulcerada. Puede ser única permitiendo comenzar el tratamiento aún sin contar con o, en caso de inoculaciones múltiples, presentar varias lesiones simultáneas, lo que no debe ser confundido con El tratamiento puede realizarse mediante la adminis- la variedad cutánea diseminada que se ve en pacientes tración de solución saturada de ioduro de potasio (20 g de IK en 20 ml de agua), 20 gotas, 1 a 3 veces por En cuanto al diagnóstico, se sospecha con la clínica, día, después de las comidas, en dosis crecientes para el antecedente epidemiológico y con el estudio histológi- permitir una mejor tolerancia. Se deben tener presente co de la biopsia cutánea, que suele demostrar, en dermis los posibles efectos colaterales: iododerma, alteraciones y tejido celular subcutáneo una inflamación supurativa digestivas, supresión tiroidea, hipertrofia de las glándu- las parótidas y lacrimales, entre otras. El mecanismo de Rara vez se visualiza el microorganismo con técnica acción de este compuesto es desconocido, ya que no es de PAS o plata, pero sí podemos encontrar con más fungistático ni fungicida. Se cree que influye en la reac- frecuencia, como en el caso de nuestro paciente, los lla- ción inmunitaria del huésped contra el microorganismo.
mados cuerpos asteroides. Estos son interpretados como El itraconazol en dosis de 100 a 200 mg/día du- resultado de la relación entre el huésped y el hongo, con rante 3 a 6 meses fue la opción elegida para nuestro producción de un complejo antígeno-anticuerpo, vincula- paciente. La anfotericina B se reserva para las formas ble al fenómeno conocido como de Splendore-Hoeppli, diseminadas o sistémicas. Otros tratamientos descritos que consiste en observar levaduras como imágenes incluyen: termoterapia (compresas calientes a 42° ó 43° durante 40 a 60 minutos por día), fluconazol, terbinafina, tance of direct fresh examination in the diagnosis of cutaneous trimetroprima-sulfametoxazol, griseofulvina, criocirugía y sporotrichosis. Int J Dermatol 2004; 43: 808-810.
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dad fija de esporotricosis cutánea en dorso, expresión de 10. Haruna, K.; Shiraki, Y.; Hiruma, M.; Ikeda, S.; Kawasaki, M.: A una reinfección por el Sporothrix schenckii. Es probable case of lymphangitic sporotrichosis occuring on both forearms que la expresión de la forma clínica cutánea fija en nues- with a published work review of cases of bilateral sporotrichosis tro paciente esté relacionada a una inmunidad relativa in Japan. J Dermatol 2006; 33: 364-367.
desarrollada por la primera infección en el brazo.
11. Kikuchi, I.; Morimoto, K.; Kawana, S.; Tanuma, H.: Usefulness Destacamos la buena respuesta al itraconazol tanto en of itraconazole for sporotrichosis in Japan: study of three cases and literatura comparison of therapeutic effects before and after su primera administración como en esta oportunidad.
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Nos pareció interesante presentar a este paciente 12. Lorenz, A.M.; Cartagena, N.; de los Ríos, E.H.; de los Ríos, R.: debido a que si bien se trata de una enfermedad endé- Esporotricosis forma fija. Dermatol Argent 2001; 7: 243-244.
mica, no es frecuente observar esta variedad clínica en 13. Shinogi, T.; Misago, N.; Narisawa, Y.: Cutaneous sporotrichosis with refractory and reinfectious lesions in a healthy female. J
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