Microsoft word - pre en perioperatief gebruik van irreversibele mao remmers versie 1mei09.doc

Pre en perioperatief gebruik van irreversibele MAO remmers

Opgesteld door:
I. Wilting, ziekenhuisapotheker, i.wilting@umcutrecht.nl
N.J. ter Pelkwijk, anesthesioloog. nterpelkwijk@tsz.nl T. van der Hurk, anesthesioloog t.vd.hurk@elisabeth.nl J.H.M. van Laarhoven, psychiater j.v.laarhoven@elisabeth.nl E.A.C. Collumbien, psychiater ecollumbien@tsz.nl
Begrippen:
Non-selectieve MAOI: irreversibele monoamine-oxidase remmer
Doel:
1. voorkomen optreden hypertensieve crisis bij patiënten die non-selectieve MAOI 2. voorkomen inductie van relapse van de depressie door perioperatief staken van non-
Voor wie:
Anesthesiologen, anesthesieassistenten, (ziekenhuis)apothekers, verpleegkundigen,
verkoeverkamer medewerkers, psychiaters, snijdend specialisten.
Geldigheid:
Dit protocol is algemeen geldig en is van toepassing op patiënten die non-selectieve MAOI
gebruiken en electieve chirurgie ondergaan en voorafgaand aan de opname een PPO afspraak
hebben.
Voor patiënten die moclobemide of selegiline gebruiken is het protocol niet van toepassing.
Achtergrond:
Middelen
Middelen die tot de irreversibele (non-selectieve) MAOI remmers (MAOI) behoren en in
Nederland beschikbaar zijn:
Generiek
(Marplan®) (niet/nauwelijks in Nederland) (Natulan®) zwak non-selectieve MAOI (oncolyticum) Tabel 1 Indicatie Non-selectieve MAOI worden gebruikt ter behandeling van therapieresistente depressie (m.u.v. procarbazine). De middelen zijn in Nederland niet geregistreerd en zijn uitsluitend op artsenverklaring verkrijgbaar. Wel komen ze als orphan drug voor vergoeding in aanmerking. In Nederland worden binnen de psychiatrie tranylcypromine en fenelzine voorgeschreven. Bovenstaande geeft al aan dat de met non-selectieve MAOI behandelde populatie een zeer kwetsbare populatie vormt bij wie staken van de medicatie tot enorme terugval kan leiden (Fishman, 1996) (met als grootste risico suïcide). MAO werking
het MAO A is met name betrokken bij de afbraak van (nor)adrenaline en serotonine en tevens
bij de afbraak van dopamine, het MAO B is onder andere betrokken bij de afbraak van
dopamine. Daarnaast remmen beide vormen de afbraak van tyramine
Werkingsduur na staken
Non-selectieve MAOI remmen zowel MAO A als MAO B op irreversibele wijze. Dit heeft
vanwege een afgenomen vermogen om neurotransmitters af te breken tot gevolg dat er meer
neurotransmitter intra- en interneuronaal aanwezig is. De werkingsduur na staken is
afhankelijk van de nieuwvorming van MAO A en MAO B en kan dagen tot weken in beslag
nemen.
Tevens kan langdurig gebruik van non-selectieve MAOI mogelijk een aantal functionele
veranderingen op het gebied van alfa en bètareceptor niveau tot gevolg hebben waardoor
effecten van behandeling met non-selectieve MAOI langer merkbaar blijven dan verwacht
zou worden op basis van nieuwvorming van MAO A en MAO B. In geval van herstel van
activiteit van MAO A en MAO B door tijdig staken van non-selectieve MAOI pre-OK kan
door resterende afgenomen respons van alfa en bèta receptoren de patiënt zich presenteren
met effecten gelijkend op het biochemisch en farmacodynamisch equivalent van een
sympathectomie, resulterend in een relatieve ongevoeligheid voor catecholamines en een
verhoogd risico op inadequate stress-respons en hypotensie (Sprung, 1996).
Dieet
Patiënten die non-selectieve MAO remmers gebruiken, krijgen een tyramine-arm dieet
opgelegd. Tijdens opname moeten patiënten die MAOI gebruiken, een tyramine-vrij dieet
hanteren. Tyramine kan door patiënten die worden behandeld met non-selectieve MAOI, niet
worden afgebroken (maar wel door selectieve MAOI zoals moclobemide en selegiline).
Tyramine veroorzaakt snelle vrijzetting van noradrenaline (dat o.i.v. non-selectieve MAOI
gebruik in grotere hoeveelheden intraneuronaal aanwezig is) met als mogelijk gevolg een
ernstige hypertensieve crisis. Tyramine zit onder andere in gefermenteerde eiwitten, vlees,
gist extracten, sommige buitenlandse kaassoorten (camembert), oude kaas, sommige wijnen,
bier, niet vers vlees en visproducten.
In navolgend protocol wordt de keuze mogelijkheid van middelen rondom OK (onder
algehele anesthesie, en onder niet-algehele anesthesie) beschreven voor patiënten bij wie
wordt besloten dat de non-selectieve MAOI niet (tijdig) voor OK gestaakt kan worden.
Complicaties bij pre- en perioperatief medicatiegebruik: (Tabel 2 met symptomen)

Noradrenerg syndroom (hypertensieve crisis) (Tabel 2)
(Middelen die noradrenaline vrijzetten, kunnen aanleiding geven tot een hypertensieve crisis
(diastolische bloeddruk > 130mmHg) (noradrenerg syndroom). Dat ontstaat doordat het
lichaam niet langer in staat is om monoamines adequaat te metaboliseren en doordat er tevens
meer noradrenaline opgeslagen is bij mensen die non-selectieve MAOI gebruiken.
Waarschuwingssymptomen bij patiënten met non-selectieve MAOI Hypertensieve crisis gekenmerkt door bijkomende occipitale hoofdpijn, palpitaties, nekstijfheid, nekpijn, misselijkheid, braken, zweten (vergezeld van koorts of juist koude klamme huid) fotofobie, tachycardie of bradycardie, hoge bloeddruk. Serotoninesyndroom (Tabel 2) Middelen die (in)direct de beschikbaarheid van serotonine verhogen kunnen aanleiding geven tot het serotoninesyndroom. Waarschuwingssymptomen bij patiënten met non-selectieve MAOI, gekenmerkt door hyperthermie, extrapiramidale motorische symptomen, autonome functiestoornissen, bewustzijnsstoornissen ______________________________________________________________ Tabel 2: differentiaaldiagnostiche kenmerken ___________ ______________________________________________________________ veranderd bewustzijn Werkwijze (bij vastgesteld gebruik MAOI bij electieve chirurgie) zie ook flowschema: • Tijdens het PPO wordt door de anesthesioloog specifiek gevraagd of patiënten MAOI gebruiken (MAOI moet komen op vragenlijst pre-operatief consult). • In overleg met de psychiater (i.o.) (en de patiënt) wordt allereerst besloten of de non- selectieve MAOI gestaakt kan worden voor OK; eventueel kan deze worden vervangen door een selectieve MAOI (moclobemide). In geval van staken dient de non-selectieve MAOI ten minste twee weken voor OK gestaakt te worden. Als ten minste twee weken voor OK staken niet kan, wordt de OK bij voorkeur uitgesteld. Als de OK niet kan worden uitgesteld, dient het protocol met betrekking van keuze van medicamenten verder gevolgd te worden. • Indien wordt besloten tot continueren van de non-selectieve MAOI therapie, neemt de psychiater in het geval van een electieve ingreep ten minste 5 werkdagen tevoren contact op met de operateur/anesthesioloog. In het geval van een spoedingreep wordt zo snel mogelijk contact opgenomen met de anesthesioloog/operateur. • De anesthesioloog/operateur bekijkt of kan worden uitgekomen met de middelen die relatief als veilig beschouwd kunnen worden (Tabel 3). • Indien de middelen uit Tabel 3 niet toereikend zijn, kan worden uitgeweken naar de middelen genoemd in Tabel 4. De middelen uit Tabel 4 dienen, in verband met een verhoogd risico op complicaties, voorzichtiger gedoseerd te worden. • Middelen genoemd in Tabel 5 mogen absoluut niet worden gebruikt in combinatie
met non-selectieve MAOI (absolute contra-indicatie). Indien niet kan worden
uitgekomen met middelen uit Tabel 4 en Tabel 3 en gebruik van middelen uit Tabel 5
is noodzakelijk. dan kan de OK onder gebruik van non-selectieve MAOI geen
doorgang vinden. Gebruik van medicatie en eventueel staken van non-selectieve
MAOI (waarbij de periode van 14 dagen in acht moet worden genomen) dienen te
worden heroverwogen.
• Uit de middelen genoemd in Tabel 3 (en eventueel Tabel 4) wordt een keuze gemaakt • De anesthesioloog/operateur controleert voorafgaand aan de OK op aanwezigheid van • De anesthesioloog doet melding van het gebruik van non-selectieve MAOI bij overplaatsing van de patiënt van de OK naar de verkoever IC of verpleegafdeling. Middelen
Tabel 3:Middelen die relatief als veilig beschouwd kunnen worden bij gelijktijdig
gebruik van MAOI
Groep
Generiek
met morfine is de meeste ervaring opgedaan, morfine verdient dan ook de voorkeur. voorkeur (niet serotonerg werkzaam met fentanyl interactie met MAOI beschreven (Gillman, 2005) spierverslappers (bij voorkeur die waarvan het metabolisme onafhankelijk is van Tabel 4: Middelen waarbij voorzichtigheid is geboden (voorzichtiger doseren) bij
gelijktijdig gebruik van MAOI.
Algemeen geldt dat vormen van anesthesie met een vergroot risico op hypotensie
(epiduraal/spinaal), bij voorkeur vermeden dienen te worden
Groep
Generiek
adrenaline, zoals marcaïne-adrenaline (vanwege de adrenaline)

Tabel 5: Middelen met absolute contra-indicatie bij gelijktijdig gebruik van MAOI:
Wanneer het gebruik van deze middelen vermeden wordt, hoeft de non-selectieve MAOI
niet per se gestaakt te worden voor OK.
Groep
Generiek
Mechanisme
Vanwege beschikbaarheid alternatieven die geen noradrenaline vrijzetten gaat de voorkeur uit naar de andere middelen genoemd in Tabel 3 Remt heropname monoamines. Met name gebruikt door KNO artsen
Onzeker:
Dipidolor dit middel is vermoedelijk niet serotonerg werkzaam dus waarschijnlijk relatief
veilig. Echter geen publicaties in literatuur gevonden om dit vermoeden te onderbouwen.

Rescue medicatie:

In geval van complicaties bij de operatie van patiënten met een MAOI kunnen de volgende
middelen gebruikt worden om symptomen te bestrijden.
Tabel 6: middelen te gebruiken voor symptoom bestrijding: rescue medicatie
Symptoom
maximaal 15mg per uur in geval van hypertensieve crisis. maximaal tot 15mg in geval van hypertensieve crisis 0.3 µg/Kg per minuut, op geleide van bloeddruk ophogen met 0.5µg/Kg per 5 minuten tot gewenste bloeddrukdaling is bereikt, tot maximaal 10µg/Kg per minuut gedurende maximaal 10 minuten, in geval van hypertensieve crisis. Maximaal 2µg/Kg per minuut bij langer gebruik effect, vervolgens zo snel mogelijk weer afbouwen. Cave: mogelijk versterkt effect t.g.v. gelijktijdig gebruik non-selectieve MAOI kompressen en doeken, infusie koude vloeistof (8°C), NaCL 0.9% uit koelkast. 1g rectaal tot een maximum van 4 g (antipyretisch effect binnen 30 min) spierverslappers (van welke het metabolisme een maximum van 10mg/kg (i.h.a. 2-3mg/Kg bij maligne hyperthermie) nodig gevolgd door 0.04mg elke 2-3 minuten Referenties
1.
Ansseau VCM. Mental confusion due to administration of tramadol in patient treated with MAOI. Revue Medicale de Liege 1999;54(12):912-913. Aunac S.; Veyckemans F PLB. medicaments et anesthesie, guide pour le practicien. louvain med 1998;117:75-84. Beattie MHRJ. medication in the perioperative period. The Pharmaceutical Journal 2002;272:287-289. Dawson J, Karalliedde L. Drug interactions and the clinical anaesthetist. Eur J Anaesthesiol 1998;15(2):172-89. Dawson JK, Earnshaw SM, Graham CS. Dangerous monoamine oxidase inhibitor interactions are still occurring in the 1990s. J Accid Emerg Med 1995;12(1):49-51. el-Ganzouri AR, Ivankovich AD, Braverman B, McCarthy R. Monoamine oxidase inhibitors: should they be discontinued preoperatively? Anesth Analg 1985;64(6):592-6. Fischer SP, Mantin R, Brock-Utne JG. Ketorolac and propofol anesthesia in a patient taking chronic monoamine oxidase inhibitors. J Clin Anesth 1996;8(3):245-7. Freese KJ. Can Patients Safely Undergo Electroconvulsive Therapy While Receiving Monoamine Oxidase Inhibitors? Convuls Ther 1985;1(3):190-194. Huyse FJ, Touw DJ, van Schijndel RS, de Lange JJ, Slaets JP. Psychotropic drugs and the perioperative period: a proposal for a guideline in elective surgery. Psychosomatics 2006;47(1):8-22. Janowsky EC, Risch C, Janowsky DS. Effects of anesthesia on patients taking psychotropic drugs. J Clin Psychopharmacol 1981;1(1):14-20. Kooy A, Peters-Romeyn BM, van Gool AR. [Monoamine oxidase inhibitors: poisoning and interactions]. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137(38):1910-4. Kroenke K, Gooby-Toedt D, Jackson JL. Chronic medications in the perioperative period. South Med J 1998;91(4):358-64. muwanga mjfcl. anaphylaxis and monoamine oxidase inhibitors-the use of adrenaline. 1999:143-144. Nolen WA. [Classical monoamine oxidase inhibitor: not registered for, but still a place in the treatment of depression]. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(40):1940-3. Oostervink F, Bouvy PF, Touw DJ. [Elderly patients, classical monoamine oxidase inhibitors and intercurrent somatic diseases]. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(40):1937-40. parnate. parnate prescribing information. Pavy TJ, Kliffer AP, Douglas MJ. Anaesthetic management of labour and delivery in a woman taking long-term MAOI. Can J Anaesth 1995;42(7):618-20. Schneck HJ, Rupreht J. Central anticholinergic syndrome (CAS) in anesthesia and intensive care. Acta Anaesthesiol Belg 1989;40(3):219-28. Sprung J, Distel D, Grass J, Bloomfield EL, Lavery IC. Cardiovascular collapse during anesthesia in a patient with preoperatively discontinued chronic MAO inhibitor therapy. J Clin Anesth 1996;8(8):662-5. Stack CG, Rogers P, Linter SP. Monoamine oxidase inhibitors and anaesthesia. A review. Br J Anaesth 1988;60(2):222-7. UpToDate. tranylcypromine: drug information. 2005. Ure DS, Gillies MA, James KS. Safe use of remifentanil in a patient treated with the monoamine oxidase inhibitor phenelzine. Br J Anaesth 2000;84(3):414-6. Wells DG, Bjorksten AR. Monoamine oxidase inhibitors revisited. Can J Anaesth 1989;36(1):64-74. Flow chart patiënt met MAOI die OK moet ondergaan:
Inlichting van de voor narcose verantwoordelijk anesthesioloog of operateur Beperking tot gebruik middelen Tabel 3 mogelijk? Zijn de middelen genoemd in Tabel 6 (rescue medicatie) op de OK aanwezig. In geval van middelen uit Tabel 4 betracht extra voorzichtigheid.

Source: http://www.dalecopharma.nl/site/media/pdf/Pre%20en%20perioperatief%20gebruik%20van%20irreversibele%20MAO%20remmers%20versie%201mei09.pdf