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ANESTÉSICOS LOCAIS EM ODONTOLOGIA:
UMA REVISÃO DE LITERATURA
LOCAL ANESTHETICS IN DENTISTRY:
A LITERATURE REVIEW
Leonardo Costa de Almeida Paiva1, Alessandro Leite Cavalcanti2
Universidade Estadual da Paraíba - UEPB, Curso de Odontologia, Campina Grande, PB,Brasil; (83) 3321-2971; e-mail: leonardocap@terra.com.br Universidade Estadual da Paraíba - UEPB, Departamento de Odontologia,Campina Grande, PB Recebido para publicação em 24/10/2005Aceito para publicação em 03/11/2005 A farmacologia dos anestésicos locais é complexa e novas drogas surgem diariamente. Logo, a compreensão dos aspectos farmacológicos dos anestésicoslocais é importante para a seleção da droga a ser utilizada em cirurgia. As pro-priedades físico-químicas de cada anestésico local determinam a ação, po-tencialidade e duração da anestesia. Como orientação ao clínico-geral, este artigofornece informações importantes sobre os anestésicos locais.
Palavras-chave: anestesia dentária, anestésicos locais, farmacologia ABSTRACT
The pharmacology of local anesthetics is complex, and new drugs emerge every day. The understanding of the pharmacology of local anesthesia is importantfor the selection of a local anesthetic for use in surgery. The physicochemicalproperties of each local anesthetic determine the onset of action, potency, andduration. Clinically oriented, this paper provides detailed information for thosepractitioners who use local anesthetics.
Key words: dental anesthesia, local anesthetics, pharmacology Publ. UEPG Ci. Biol. Saúde, Ponta Grossa, 11 (2): 35-42, jun. 2005
Introdução
em três partes: um grupamento amínico secundário outerciário que confere às moléculas hidrossolubilidade.
A anestesia local é definida como um bloqueio Outro, aromático que concede às moléculas proprie- reversível da condução nervosa, determinando perda dades lipofílicas que são essenciais para a sua penetra- das sensações sem alteração do nível de consciência ção nas fibras nervosas. Por último, unindo essas duas partes, uma cadeia intermediária que é importante em A procura por substâncias que pudessem a- dois aspectos. Primeiramente, fornece a separação es- menizar a sensação dolorosa vem desde a antiguidade, pacial necessária entre as extremidades lipofílica e hi- onde já se conhecia o ópio (suco da papoula). Antes da drofílica e também a ligação química entre os dois gru- descoberta dos anestésicos, também eram utilizados, pamentos, servindo como base para a classificação dos asfixia temporária do paciente na qual se provocava anestésicos locais em dois grupos: os ésteres (-COO) uma isquemia cerebral e um desmaio momentâneo (se e as amidas (-NHCO-). A cadeia intermediária é de necessário dava-se uma pancada na cabeça do pa- grande relevância, já que há grandes diferenças no grau ciente, atordoando-o). Nessa última opção, caso este de alergenicidade, na potência e no metabolismo, quan- procedimento não resolvesse, o paciente era vigorosa- do comparamos os dois grupos de fármacos (Tortamano; mente imobilizado pelos membros por quatro auxiliares e o cirurgião poderia realizar o seu esperado trabalho A anestesia local determina abolição de funções autonômicas e sensitivomotoras. O comprometimento Nieman, em 1860, utilizou o primeiro anestésico da condução em fibras periféricas obedece à determi- local na Medicina e Odontologia que foi a cocaína, nada seqüência, em que primeiramente se bloqueiam isolada da Erytroxycolon coca. No ano de 1880, Von as autonômicas, depois as responsáveis pelas sensibili- Srep desenvolveu um estudo de suas propriedades far- dades térmica, dolorosa e tátil, a seguir as relacionadas macológicas. Os benefícios da cocaína foram bastante à pressão e vibração e por último, as proprioceptivas apreciados e logo passou a ser administrada com eficá- e motoras. Essa seqüência depende do diâmetro, por- cia em vários procedimentos médicos e odontológicos.
ção e da mielinização das fibras nervosas. A recu- Várias pesquisas tiveram início à procura de substitu- peração das funções nervosas se dá na ordem inversa tos sintéticos para a cocaína, tendo Ein Horn, em 1905, sintetizado a procaína, que deu início à descoberta Um bom agente anestésico deve apresentar bai- dos anestésicos locais utilizados até hoje (Tortamano; xa toxicidade sistêmica; não ser irritante aos tecidos e também não causar lesão permanente às estruturas Atualmente, os anestésicos locais mais utilizados nervosas. O tempo para início da anestesia deve ser o em Odontologia são aminas terciárias com proprie- mais curto possível e a duração de ação suficiente para dades hidrofílicas e lipofílicas, sintetizados na déca- a realização do procedimento cirúrgico, com ação da de 40. Constituem-se em uma alternativa menos reversível (Faria; Marzola, 2001; Malamed, 2004).
tóxica, mais efetiva e com potencial alergênico me- De acordo com Tortamano e Armonia (2001), nor que os anestésicos tipo éster. (Vieira; Gonçalves; os anestésicos locais além de realizarem o bloqueio da condução nervosa, também interferem na função de Este trabalho tem por objetivo, por meio de uma todos os órgãos nos quais ocorrem condução ou trans- revisão de literatura, tecer considerações sobre os a- missão de impulsos nervosos. Assim sendo, exercem nestésicos locais, enfocando os aspectos relativos à ação sobre o sistema nervoso central (SNC), gânglios farmacologia, às principais reações adversas, ao uso autonômicos, função neuromuscular e em todos os ti- dos vasoconstrictores, às indicações e contra-indica- pos de fibras musculares. No SNC, o estímulo é seguido de depressão idêntica à causada pelos anestésicos ge-rais, nos quais doses extremamente altas prejudicam afunção respiratória, podendo levar a óbito por asfixia.
Farmacologia
A duração da anestesia é determinada pelo grau Pode-se dividir a molécula do anestésico local de ligação protéica. Os anestésicos que apresentam Publ. UEPG Biol. Health Sci., Ponta Grossa, 11 (2): 35-42, jun. 2005
grande afinidade ao componente protéico do nervo têm excretores primários tanto para os anestésicos locais menos probabilidade de se difundirem do local da in- quanto para seus metabólitos. Doenças renais signifi- jeção e serem absorvidos pela circulação sistêmica cativas representam uma contra-indicação relativa à (Ranali; Volpato, 1990). Apesar dessas drogas serem administração de anestésicos locais, já que os rins po- bases fracas, as preparações farmacêuticas (sais de dem ser incapazes de eliminar do sangue o anestésico hidrocloreto) são levemente ácidas, com pH variando original ou seus principais metabólitos, resultando em de 4,5 a 6,0 nos tubetes odontológicos, sendo que esta um ligeiro aumento dos níveis sanguíneos desse compos- acidez aumenta a estabilidade das soluções anestésicas.
to e um aumento no potencial de toxicidade (Veering, Uma vez injetados nos tecidos, com pH mais alcalino 2003; Malamed, 2004; Tortamano; Armonia, 2001).
(pH = 7,4), há tamponamento ácido, liberando baseem forma não-ionizada, passível de ser absorvida. De-vido à instabilidade e reduzida solubilidade, quando em Anestésicos locais mais utilizados em
solução, são comercializados na forma de sais hi- Odontologia
drossolúveis, geralmente cloridratos (Ferreira, 1999; Dentre os anestésicos locais comercializados, os mais utilizados na Odontologia são a lidocaína, a pri-locaína, a mepivacaína e a bupivacaína. Incluem-se ain-da a articaína, a ropivacaína e a levobupivacaína, sendo Farmacocinética
estas duas últimas, alternativas mais seguras para a É de relevância no que se refere à absorção, bupivacaína, por apresentar menos toxicidade sistêmi- que essas substâncias, quando injetadas nos tecidos moles exerçam uma ação farmacológica nos vasos san-guíneos da área. Todos apresentam algum grau de va- soatividade, sendo na maioria vasodilatadoras. A ex- A lidocaína é considerada o anestésico padrão ceção é a cocaína, que também é a única substância em Odontologia, com o qual todos os outros anestési- que tem uma significativa absorção pelo trato gastro- cos são comparados. Foi o primeiro agente anestésico intestinal, quando administrada por via oral.
do grupo amida a ser sintetizado, em 1943 por Nils Após absorvidos pela corrente sanguínea, os a- Lofgren. Inicia sua ação por volta de 2 a 3 minutos e nestésicos locais são distribuídos para todos os teci- tem eficácia em uma concentração de 2%. Sua dose dos do corpo, apresentando uma meia-vida que vai de máxima recomendada é de 7,0mg/Kg em adultos, não alguns minutos a algumas horas, dependendo da droga excedendo 500mg ou 13 tubetes anestésicos. É encon- empregada. Os órgãos e áreas altamente perfundidos, trada comercialmente nas concentrações de 1% e 2%, como o cérebro, fígado, rins, pulmões e baço, apresen- com ou sem vasoconstrictor. Para aplicação tópica sua tam inicialmente maiores níveis sanguíneos do anesté- concentração pode ser de 5% (Vieira; Gonçalvez; Agra, sico do que aqueles menos perfundidos.
2000; Mariano; Santana; Coura, 2000; Malamed, Quanto à biotransformação há uma relativa diferença entre os anestésicos do tipo éster e os do ti-po amida. Enquanto os primeiros são hidrolisados por colinesterases plasmáticas, os segundos por enzimas Malamed (2004) reportou que foi sintetizada pela microssomais hepáticas, tendo uma maior duração de primeira vez em 1953 por Lofgren e Tegnér, tendo sido efeito que aqueles. Faz-se exceção a tetracaína (tipo descrita apenas em 1960. Apresenta uma potência e éster), cujo efeito é mais prolongado. O metabolismo toxicidade duas vezes maior que a lidocaína e um início do anestésico local é importante, pois a toxicidade geral de ação mais retardado, por volta de 2 a 4 minutos. A da droga depende do equilíbrio entre a velocidade de dose máxima recomendada é de 6,0 mg/kg, não absorção para a corrente sanguínea no local da injeção excedendo 400mg ou 7 tubetes anestésicos na con- e a velocidade em que ela é removida do sangue, atra- centração de 4%, no paciente adulto. A concentração vés dos processos de absorção tecidual e metabolismo.
odontológica eficaz é de 4%. Esse anestésico não No tocante à excreção, os rins são os órgãos apresenta formulação tópica. A técnica infiltrativa Publ. UEPG Ci. Biol. Saúde, Ponta Grossa, 11 (2): 35-42, jun. 2005
oferece pouco tempo de anestesia pulpar, enquanto o bloqueio regional fornece uma anestesia pulpar de até A articaína foi aprovada para uso nos Estados 60 minutos. Comercialmente, só é encontrado na con- Unidos em abril de 2000, tendo como nome comercial centração 3% e tendo a felipressina como vasocons- Steptocaine 4% com 1:100.000 de epinefrina. Sua dose trictor (DEF, 2004). Formulações genéricas podem ser máxima recomendada é de 6,6mg/kg, não ultrapas- encontradas na concentração de 4%, sendo estas as sando 500mg ou 6 tubetes (Mikesell et al., 2005; DEF, MepivacaínaÉ amplamente utilizada no campo odontológi- Vasoconstritores
co, sendo classificada como um anestésico de duração Os vasoconstritores são importantes componen- intermediária. Foi preparada por A. F. Ekenstam, em tes das soluções anestésicas. No passado, atribuíam- 1957 e introduzida na odontologia em 1960. Apresenta se várias desvantagens a eles, porém muitas delas de- potência e toxicidade duas vezes maior que a lidocaína, corriam em função do uso inadequado: injeções intra- tendo o seu início da ação por volta de 1 ½ a 2 minutos.
vasculares, concentrações elevadas, aplicações rápidas A dose máxima é de 6,6 mg/kg, não devendo ultrapassar e grandes volumes, levando à intoxicação relativa. Hoje, 400mg ou 11 tubetes anestésicos. A concentração o- sabe-se que quase nenhuma solução anestésica teria dontológica eficaz é de 2% (com vasoconstritor) e de efeito sem o emprego dos vasoconstrictores, tendo co- 3% (sem vasoconstritor). Uma de suas vantagens é mo principal vantagem a absorção lenta do sal anes- que esta substância consegue ter um tempo maior de tésico, que reduz a toxicidade deste, aumenta a dura- anestesia do que os outros anestésicos sem o uso do ção da anestesia, possibilita o uso de quantidades me- vasoconstrictor. É sintetizada apenas por laboratóri- nores de solução, além de aumentar o efeito anestésico os especializados em artigos odontológicos (Ponzoni; Sanches; Okamoto, 2003; Malamed, 2004; DEF, 2004).
As substâncias vasoconstritoras podem perten- cer a dois grupos farmacológicos: aminas simpatomimé- ticas e análogos da vasopressina. As mais comuns são No Brasil, dentre os anestésicos de longa dura- a adrenalina/epinefrina, a noradrenalina/noraepinefrina, ção, somente o cloridrato de bupivacaína está dispo- a fenilefrina e o octapressin/ felipressina.
nível comercialmente. Apresenta potência quatro vezes A adrenalina é também uma substância endóge- maior que a lidocaína e uma toxicidade quatro vezes na, produzida pelas supra-renais quando o SNC é ati- menor. Inicia sua ação por volta de 6 a 10 minutos. A- vado. Essa substância tem a capacidade de se ligar presenta uma dose máxima recomendada de 1,3mg/ aos receptores e α e β dos órgãos inervados pelo sim- kg, não devendo ultrapassar 90mg ou 10 tubetes.
pático e de produzir a célebre “reação de alarme”, des- Quanto ao tempo de duração, a anestesia mandi- crita por Cânon, na década de 40, que prepara o animal bular pode persistir de 5 a 9 horas. Os estudos sobre para a luta ou fuga (Faria; Marzola, 2001; Ferreira, sua toxicidade mostram que ocorrem devido à superdo- sagem ou por injeção acidental do anestésico nos vasos Normalmente, os vasoconstritores associados sanguíneos, não sendo essas reações diferentes das que aos anestésicos locais não produzem efeitos farmacoló- ocorrem com os outros anestésicos locais. Em tubetes gicos, além da constrição arteriolar localizada. Uma anestésicos é encontrado na concentração de 0,5%, das maiores polêmicas que existe em relação aos vaso- porém em ampolas de 20ml podem ser encontrados constritores, é o de usá-los ou não em pacientes cardio- nas concentrações de 0,25%, 0,50% e 0,75% (com patas, uma vez que a adrenalina eleva a pressão sistólica ou sem vasoconstritor). É o anestésico mais utilizado e a freqüência cardíaca, causando palpitações e dor em recintos hospitalares (DEF, 2004; Ranali; Volpato, torácica. A felinefrina não provoca estímulo cardíaco direto, mas pode elevar de forma significativa as pres- Publ. UEPG Biol. Health Sci., Ponta Grossa, 11 (2): 35-42, jun. 2005
sões sistólica e diastólica. Como conseqüência destas Grande parte dos eventos considerados alérgi- alterações, através do reflexo vagal, provoca-se a que- cos decorre de reações tóxicas aos anestésicos locais diretamente no SNC e cardiovascular. Os anestésicos A noradrenalina eleva as pressões sistólica e locais podem desencadear reações alérgicas dos tipos diastólica e praticamente não interfere com a freqüência I (hipersensibilidade imediata) e IV (dermatite de cardíaca. Por induzir vasoconstrição mais acentuada, contato). Os do tipo éster causam reações do tipo IV, o dano tecidual é maior, o que leva alguns autores enquanto os do tipo amida podem causar ambos os ti- desaconselharem o uso deste vasoconstrictor.
A felipressina ou octapressin, é uma análoga sin- As manifestações clínicas sugestivas de hiper- tética da vasopressina, hormônio produzido pela neuro- sensibilidade mediada por IgE incluem prurido, urticária, hipófise e também conhecida como hormônio antidiu- broncoespasmo e angioedema. Na maioria dos casos, rético ou ADH. Não apresenta efeitos diretos sobre o esses eventos ocorrem até uma hora após a exposição.
miocárdio, mas é um potente vasoconstritor coronaria- Outras ocorrências tais como dispnéia, hipertensão ar- no o que pode levar a crises de angina com isquemia terial ou síncope, poderiam ser eventualmente media- miocárdica, em pacientes com alguma deficiência na das por IgE, entretanto, podem envolver outros meca- circulação coronariana (Faria; Marzola, 2001; Ferreira, nismos. Deve-se ter cuidado com os pacientes asmá- ticos alérgicos, principalmente, os dependente de corti- Segundo Faria e Marzola (2001), caso aconteça cósteróides, pois geralmente apresentam alergia aos alguma complicação com o paciente não será pelo va- sulfitos encontrados nas soluções contendo aminas sim- soconstrictor do anestésico, mas sim pelas catecola- patomiméticas, sendo nesse caso indicado soluções minas endógenas liberadas na circulação, já que a quan- com felipressina (Araújo; Amaral, 2004; Berkun et al., tidade liberada, em uma situação de estresse, é muito 2003; Mariano; Santana; Coura, 2000).
acima da contida em um tubete odontológico, tornando- Uma enfermidade, que pode acometer o paciente se irrisória a quantidade ali presente.
quando do uso dos anestésicos locais e que os cirur- Como contra-indicações no uso de vasocontri- giões-dentistas não estão habituados a lidar a observar tores, a literatura cita angina pectóris instável, infarto como rotina, é a metahemoglobinemia. Trata-se de uma do miocárdio recente (até 6 meses), acidente vascular cianose que ocorre na ausência de anormalidades car- cerebral recente, cirurgia de revascularização miocár- díacas e/ou respiratórias, podendo ser congênita ou dica recente, arritmias refratárias, insuficiência cardíaca adquirida. Os anestésicos que mais causam a metahe- congestiva intratável ou não-controlada, hipertensão moglobinemia são a prilocaína, a articaína e a benzo- grave não-tratada ou não-controlada, hipertireoidismo caína (uso tópico), os quais devem ser evitados em não-controlado, diabete mellitus não-controlado, feo- grandes cirurgias, portadores de insuficiência cardíaca, cromocitoma e hipersensibilidade a sulfitos (Ferreira, respiratória ou doenças metabólicas e em gestantes, 1999; Mariano; Santana; Coura, 2000; De Castro et por causa do risco do feto vir a contrair a doença. O paciente se apresenta letárgico, com os leitos ungueaise as mucosas cianóticas, dificuldades respiratórias e apele em tom cinza pálido. O seu tratamento se dá atra- Reações Adversas
vés da administração intravenosa de azul-de-metileno As complicações quando ocorrem, podem ser a 1% (1,5mg/Kg), podendo a dose ser repetida a cada divididas em psicogênicas e não-psicogênicas. As pri- 4 horas até a cianose ser debelada (De Castro et al., meiras independem do anestésico e estão relaciona- 2002; Malamed, 2004; Ferreira, 1999; Souza; Faria, das ao estado de estresse do paciente. As ocorrências mais comuns são a lipotímia e a hiperventilação. Asnão-psicogênicas são raras, estando relacionadas àtécnica de administração inadequada, superdosagem Uso em gestantes
ou a uma reação alérgica ao anestésico (Vieira; Gonçalves; Alguns aspectos devem ser observados quando da utilização de anestésicos locais em gestantes, dentre Publ. UEPG Ci. Biol. Saúde, Ponta Grossa, 11 (2): 35-42, jun. 2005
eles: técnica anestésica, quantidade da droga adminis- das técnicas anestésicas disponíveis e suas variações trada, ausência/presença de vasoconstritor e os efeitos (Vieira; Gonçalves; Agra, 2000). O cirurgião-dentista citotóxicos (Scavuzzi; Rocha, 1999).
deve estar sempre atento à dosagem do anestésico local O anestésico local pode afetar o feto de duas utilizado e aos sinais e sintomas apresentados pelo pa- maneiras: diretamente (quando ocorrem altas concen- ciente durante a realização da anestesia (Souza; Faria, trações na circulação fetal) e indiretamente (alterando o tônus muscular uterino ou deprimindo os sistemas O grau de toxicidade de um anestésico vai de- cardiovascular e respiratório da mãe) (Oliveira, 1990).
pender do tipo de droga utilizada e do estado de saúde A lidocaína é o anestésico mais apropriado para do paciente. A ocorrência de reação alérgica por anes- as gestantes, segundo a literatura pesquisada. Prilocaína tésicos locais é bastante rara, mas o paciente pode e articaína não devem ser usadas por poderem levar à relatar história pregressa de alguma reação interpretada metahemoglobinemia, tanto na mãe quanto no feto como hipersensibilidade. Apenas 1% das reações ad- (Malamed, 2004). A bupivacaína apresenta a maior versas que ocorrem em função de uma anestesia repre- cardiotoxicidade, maior penetrabilidade nas membra- sentam este tipo de reação (Vieira; Gonçalves; Agra, nas do coração e maior resistência após eventual parada cardíaca. Em relação à mepivacaína, mais pesquisas A articaína juntamente com a prilocaína são os devem ser realizadas já que seus riscos para o feto não anestésicos que mais apresentam casos de parestesias são bem detalhados, portanto, seu uso é desacon- mandibulares, sendo os únicos comercializados na con- centração de 4%. Também apresentam um risco 5x Quanto ao uso dos vasoconstrictores em ges- maior de causar neuropatias e podem levar também à tantes, quando os benefícios superarem os riscos, os metahemoglobinemia. A articaína consegue prover um mesmos devem ser utilizados. Sem vasoconstrictor, o efeito semelhante, estatisticamente, quando comparada anestésico pode não ser eficaz, além de seu efeito passar aos outros anestésicos locais (Malamed, 2004; Mikesell mais rapidamente. A dor resultante pode levar o pa- ciente ao estresse, fazendo com que haja liberação de A mepivacaína 3% sem vasoconstritor é reco- catecolaminas endógenas em quantidades muito su- mendada em pacientes nos quais não se indicam um periores àquelas contidas em tubetes anestésicos e, vasocontritor e também em procedimentos que não consequentemente, mais prejudiciais.
requeiram anestesia pulpar de longa duração ou com A felipressina deve ser evitada em pacientes grande profundidade (Malamed, 2004). Mendonça et grávidas por ser derivada da vasopressina e, teorica- al. (2003) verificaram que a mepivacaína foi a droga mente, ter capacidade de levar à contração uterina.
mais utilizada nos procedimentos realizados na Clínica Noradrenalina na concentração 1:25.000 e 1:30.000 Integrada da Universidade de Feira de Santana-BA. A não devem ser usadas, tendo em vista o grande núme- maioria dos casos ficou dentro da dose máxima reco- ro de complicações cardiovasculares e neurológicos mendada pela literatura e apenas dois pacientes apre- causados por essa substância, sendo a concentração 1:50.000 a mais indicada (De Castro et al., 2002).
Os agentes anestésicos novos (ropivacaína e levobupivacaína) podem ser considerados mais segurosque a bupivacaína, lembrando que essa segurança nãoé de 100%. A ropivacaína apresenta menos reações Discussão
neurotóxicas e cardiotóxicas que a levobupivacaína(Veering, 2003).
A anestesia em Odontologia, apesar da se- A American Dental Asssociation e a American gurança atualmente garantida pelos anestésicos, merece Heart Association (1964) recomendam que ao paciente receber cuidados especiais na observação do estado cardíaco se dê anestesia adequada ao ato cirúrgico que de saúde do paciente, da correta seleção do agente deverá ser realizado, pois os benefícios de uma boa anestésico, do manuseio e conservação dos tubetes anestesia superam em muito os riscos causados pela anestésicos e, principalmente conhecimento adequado anestesia sem vasoconstritor, onde a absorção da base Publ. UEPG Biol. Health Sci., Ponta Grossa, 11 (2): 35-42, jun. 2005
anestésica é rápida e nem sempre consegue-se um per- indicações e contra-indicações, além das possíveis rea- feito bloqueio nervoso (Tortamano; Armonia, 2001).
ções locais e sistêmicas advindas do seu uso. Impres- Em cardiopatas, consideram-se 54µg de adre- cindível se faz também a realização de uma completa nalina como dose limite por sessão (3 a 6 tubetes com anamnese e do manejo adequado da técnica escolhida, concentrações respectivas de 1:100.000 e 1:200.000) com a finalidade de oferecer ao paciente o melhor (Ferreira, 1999). Uma vez associado o vasoconstrictor, a toxicidade sistêmica desaparece. Brkovic, Torodovice Stojic (2005) sugeriram o uso da clonidina como alter-nativa mais segura para a adrenalina, uma vez que clo- nidina apresenta vantagens hemodinâmicas em relação 1. AL-NASSER, B. Local toxicity of local anaesthetics - do experimental data apply to clinical manifestations? Anaesthesia,
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Source: http://facialeodonto.com.br/site/wp-content/uploads/2011/05/Anest%C3%A9sicos-Locais-em-Odontologia.pdf