20110609 aanvraag 60609 (activa

Afnamedatum :
Geboortedatum :
Dossiernr. : .
Geslacht :
Kopie aan : .
VIGNET (recht) KLEVEN of INVULLEN IN DRUKLETTERS A.U.B.
STEMPEL & HANDT. Geneesheer + RIZIV nummer
Mutualiteit : .
Rijksregisternummer.
(INSZ)Codes gerechtigde: KG1.KG2. Datum: ././.
Resultaten
VOORBEHOUDEN AAN LABO
HEMATOLOGIE
LIPIDENMETABOLISME
IONOGRAM
BOTMETABOLISME
SCHILDKLIER
* bij gestoorde SK testen
Chol. verlagende medicatie
enkel bij botpathologie
ALGEMENE BIOCHEMIE
ZWANGERSCHAPS-
EVOLUTIE
RHEUMATESTEN
* enkel bij zwangeren of hemol.anemie
TUMORMARKERS
aanvraag in het kader
van een therapeutische
opvolging. (*max 1)
DOWN screening
Klin. geg. .
(max 2 x per jaar)
* max 1 per zwangerschap
HORMONEN BLOED
Gynaecologie & Androgenen
STOLLING
*niet samen met sedimentatie
* EDTA-buis (paars), in ijswater
PSA( >50 j, max 1 x per 2 jaar)
PSA( ,>40 j, familiale antecedenten, max 1 x per jaar)
AUTO- IMMUUN
Diverse Hormonen
ANTILICHAMEN
ALLERGIE - RAST
** supplementaire citraatbuis nodig
GLUCOSEMETABOLISME
* speciale afnames
t-transglutam. IgA* NIERFUNCTIEPROEVEN
Voedingsmengsel R5362
R+24U650
* max 4 testen
* min. 4 afnames
Zie afzonderlijk RAST- formulier
Maximum 6 allergenen
RODE DRUK : KLINISCHE GEGEVENS VERPLICHT
BRUINE DRUK : REKENING PATIENT
INFECTIEUZE SEROLOGIE
DRUGMONITORING
Lues
Toxoplasmose R5271
Rubella
Mononucleose R5041
Hepatitis A
Hepatitis B
Oxcarbazepine U6061
PUNCTIEVLOEISTOF
Hepatitis C
HIV
onon
Cytomegalie
Bof
onon
Varicella
max. 1 V. zoster IgM of IgG
Eiwitelektroforese 7391
URINE- DRUGS (max 5)
Mazelen
Bacteriën
TOXICOLOGIE
Benzodiazepin. 24U610
URINE- HORMONEN
Mycoplasma
Chlamydia
Parasieten
Zwangerschap R5001
ANATOMOPATHOLOGIE
Aard van het staal .
Schimmels
Adenopathie
BACTERIOLOGIE R.O.
A.B. Parasieten R.O.
R.O. Cultuur -AB
Respiratoir
Chl.pneum.IgA R6732
Huideruptie
Punctievloeistof *
Huid * Haar * Nagel ( Hand - Voet ** Schrappen AUB ) * Aard staal :.
Neurologie
blauwe stop, citraat
SMT SYVA Micro Track
rode stop, gestold
24-uurs urine
Speciale wisser
grijze stop, fluoride
aangezuurde 24u-urine
* max. 8 virale testen
violette stop, EDTA
groene stop, heparine
** max. 4 bact. testen
EDTA-buis (violette stop), koud, dringend
*** max. 3 chlamydia AL
heparine bloed (groene stop) plasma dringend af te centrifugeren
VTM transportmedium voor Chlamydia PCR-en /of Herpeskweek
KLINISCHE GEGEVENS: .

Source: http://hamwvl.be/sites/default/files/uploads/lmn/Labo%20Bruyland%20aanvraagformulier.pdf