Huisarts-diabetestype2.be

Aanvraag tot vergoeding van de specialiteit ACTOS
I - Identificatie rechthebbende (naam, voornaam, aansluitingsnummer):
II - Eerste aanvraag:
Ik, ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de voormelde patiënt zich in geen enkele toestand bevindt die onverenigbaar is met de vergoeding van ACTOS (zwangerschap, concomitante behandeling met insuline of met de specialiteitAVANDIA of met een bitherapie van metformine en een hypoglycemiërend sulfamide of die een voorgeschiedenis heeft vanhartinsufficiëntie, of waarbij de serumspiegel van hepatische alanine amino-transferase (ALAT) hoger is dan 2,5 maal debovenste waarde), ten minste 18 jaar oud is, lijdt aan diabetes type 2 die onvoldoende gecontroleerd werd na eenvoorafgaande behandeling van ten minste drie maanden in monotherapie met: PHWIRUPLQH DDQ GH JHEUXLNHOLMNH PD[LPDOH GRVHULQJ GLH RQYROGRHQGH ZDV RP KHW JHJO\FRVLOHHUGH hemoglobine (HbA1c) onder een niveau te brengen dat overeenstemt met 125% van de normale bovenste waarde van het betrokkenlaboratorium, en dat die patiënt lijdt aan een overgewicht met een body mass index (BMI) hoger dan 27, uitgedrukt ingewicht in kg gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte in meter. Om die reden verklaar ik dat die patiëntgedurende een periode van 6 maanden de vergoeding van de specialiteit ACTOS moet krijgen voor een behandeling inassociatie met metformine. Ik houd de bewijsstukken waaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt,ter beschikking van de adviserend geneesheer. Ik vraag voor mijn patiënt de vergoeding van de verpakkingen waarvanhet aantal en de dosering die voor de behandeling nodig zijn, hieronder zijn vermeld : Behandeling van 15 mg per dag gedurende 6 maanden:Vergoeding van 6 verpakkingen van 28 x 15 mg; HHQ K\SRJO\FHPLsUHQG VXOIDPLGH DDQ GH JHEUXLNHOLMNH PD[LPDOH GRVHULQJ GLH RQYROGRHQGH ZDV RP het geglycosileerde hemoglobine (HbA1c) onder een niveau te brengen dat overeenstemt met 125 % van de normale bovenste waarde van hetbetrokken laboratorium, en dat de patiënt een contra-indicatie of een intolerantie voor metformine vertoont. Om die redenverklaar ik dat die patiënt gedurende een periode van 6 maanden de vergoeding moet krijgen van een behandeling met despecialiteit ACTOS in associatie met een hypoglycemiërend sulfamide. Ik houd de bewijsstukken waaruit blijkt dat mijn patiëntzich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking van de adviserend geneesheer. Ik vraag voor mijn patiënt devergoeding van de verpakkingen waarvan het aantal en de dosering die voor de behandeling nodig zijn, hieronder zijn vermeld: Behandeling van 15 mg per dag gedurende 6 maanden:Vergoeding van 6 verpakkingen van 28 x 15 mg.
III – Aanvraag tot verlenging
Ik, ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat voormelde patiënt nood heeft aan een verlenging, voor eenperiode van 6 maanden, van de eerder toegestane vergoeding voor de specialiteit ACTOS. Die patiënt bevindt zich immersin geen enkele toestand die onverenigbaar is met de vergoeding van ACTOS (zwangerschap, een concomitante behandelingmet insuline of met de specialiteit AVANDIA of met een bitherapie van metformine en een hypoglycemiërend sulfamide of dieeen voorgeschiedenis heeft van hartinsufficiëntie, of waarbij de serumspiegel van hepatische alanine amino-transferase(ALAT) hoger is dan 2,5 maal de bovenste waarde) en dat zijn geglycosileerde hemoglobinegehalte niet het niveau bereiktdat overeenstemt met 150 % van de normale bovenste waarde van het betrokken laboratorium. Ik houd de bewijsstukkenwaaruit blijkt dat mijn patiënt zich in de verklaarde toestand bevindt, ter beschikking van de adviserend geneesheer. Ik vraagvoor mijn patiënt de vergoeding van de verpakkingen waarvan het aantal en de dosering die voor de behandeling nodig zijn,hieronder zijn vermeld : Verlenging van een behandeling in associatie met metformine ; 1.1. Behandeling met 15 mg per dag gedurende 6 maanden: 9HUJRHGLQJ YDQ  YHUSDNNLQJHQ YDQ  [  PJ Behandeling met 30 mg per dag gedurende 6 maanden, in geval van onvoldoende reactie op een behandeling met 15mg per dag gedurende ten minste 8 weken; 9HUJRHGLQJ YDQ  YHUSDNNLQJHQ YDQ  [  PJ Behandeling met 30 mg per dag gedurende 6 maanden, als verlenging van een behandeling van 30 mg per dagingesteld tengevolge van de onder 1.2 opgesomde voorwaarden 9HUJRHGLQJ YDQ  YHUSDNNLQJHQ YDQ  [  PJ Verlenging van een behandeling in associatie met een hypoglycemiërend sulfamide : Behandeling met 15 mg per dag gedurende 6 maanden: 9HUJRHGLQJ YDQ  YHUSDNNLQJHQ YDQ  [  PJ 2.2. Behandeling met 30 mg per dag gedurende 6 maanden, in geval van onvoldoende reactie op een behandeling met 15 mg 9HUJRHGLQJ YDQ  YHUSDNNLQJHQ YDQ  [  PJ 2.3. Behandeling met 30 mg per dag gedurende 6 maanden, als verlenging van een behandeling van 30 mg per dag ingesteld tengevolge van de onder 1.2 opgesomde voorwaarden 9HUJRHGLQJ YDQ  YHUSDNNLQJHQ YDQ  [  PJ IV- Identificatie van de geneesheer (naam, voornaam, adres, RIZIV-nr):

Source: http://www.huisarts-diabetestype2.be/100-a/117_000/actos.pdf