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Leben und Gesundheit 2003
Alle Rechte für Formulierung und Anordnung des Fragebogens liegen bei IFT – Institut für Therapieforschung und infas – Institut für angewandte Sozialwissenschaft GmbH Wer führt die Studie durch:
Die Untersuchung wird vom Institut für Therapieforschung (IFT) München, und infas Institut für angewandte
Sozialwissenschaft Bonn durchgeführt. Der Auftraggeber ist das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale
Sicherung.
Worum wir Sie bitten:
Sie wurden für diese bundesweite repräsentative Befragung zufällig ausgewählt. Der Erfolg dieser Untersuchung hängtdavon ab, dass sich möglichst alle ausgewählten Personen an der Befragung beteiligen. Nur so lassen sich die erhobe-nen Einzelinformationen nachher zu einem schlüssigen Gesamtbild zusammenfügen.
Wir bitten Sie, diesen Fragebogen auszufüllen und im beigefügten Kuvert zurückzuschicken an:
infas Institut für angewandte Sozialwissenschaft GmbH, Friedrich-Wilhelm-Str. 18, 53175 Bonn.
Was mit Ihren Angaben geschieht:
Die durchführenden Institute tragen die volle datenschutzrechtliche Verantwortung. Alle Ihre Angaben werden streng
vertraulich, entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz, behandelt. Das bedeutet: Alle erhobenen
Daten werden nur in anonymisierter Form, d.h. ohne Namen und Adresse, und nur zusammengefasst mit den Angaben
der anderen Befragten ausgewertet. Die Ergebnisse lassen keine Rückschlüsse darauf zu, welche Person welche Anga-
ben gemacht hat. Mit anderen Worten:
Der Datenschutz ist voll und ganz gewährleistet.
Wie der Fragebogen auszufüllen ist:
Das Ausfüllen des Fragebogens ist sehr einfach.
Ì Kreuzen Sie bitte die jeweils zutreffenden Antwortmöglichkeiten in den dafür vorgesehenen Kästchen Ì Die Fragen sind immer "fett" gedruckt, zumeist finden Sie die Antwortmöglichkeiten rechts daneben.
Normalerweise ist für jede Frage nur eine Antwort möglich, also nur ein Kästchen anzukreuzen:
Sind Sie . . .
Ì Wenn mehrere Antworten auf eine Frage angekreuzt werden können, wird ausdrücklich darauf hingewiesen: Bitte kreuzen Sie alles an, was zutrifft!
Ì Bei einigen Fragen müssen Sie nur eine Zahlenangabe machen.
In welchem Jahr sind Sie geboren?
5 2
Ì Gelegentlich werden Sie aufgefordert, einen Teil der Fragen zu überspringen.
Tun Sie dies bitte dann, wenn im Fragebogen auf folgende Weisedarauf hingewiesen wird: Bitte weiter mit Frage 19
Die Frage-Nummer, mit der Sie dann in der Beantwortung des Fragebogens fortfahren sollen,ist jeweils in dem gerasterten Rahmen notiert.
Ì Sollten Sie sich einmal bei einer Antwort geirrt haben, so kreisen Sie dieses Kästchen bitte ein Sind Sie . . .
Für Fragen steht Ihnen zur Verfügung:
Frau Angelika Stöberinfas Institut für angewandte Sozialwissenschaft GmbHFriedrich-Wilhelm-Str. 18, 53175 BonnTel.: 0228 / 3822-506, Fax: 0228 / 310071, E-Mail: a.stoeber@infas.de Beginnen Sie jetzt bitte mit der Frage 1 auf der gegenüberliegenden Seite.
Wir möchten den Fragebogen zunächst mit einigen statistischen Fragen beginnen.
Sind Sie . . .
Bitte kreuzen Sie das zutreffende Kästchen an! In welchem Jahr sind Sie geboren?
Welche Staatsbürgerschaft haben Sie?
Bitte kreuzen Sie alles an, was zutrifft!
Wie groß sind Sie?
Wieviel wiegen Sie?
Welchen Familienstand haben Sie?
z verheiratet und lebe mit meinem Ehepartner zusammen .
z verheiratet und lebe von meinem Ehepartner getrennt .
Wie viele Kinder haben Sie?
Bitte weiter mit Frage 9
Wie viele Kinder leben zur Zeit mit Ihnen im Haushalt zusammen?
Mit wem wohnen Sie gegenwärtig hier im Haushalt zusammen?
Bitte kreuzen Sie alles an, was auf Sie zutrifft!
Mit (Ehe-)Partner, aber ohne Kind(er) .
Mit Kind(ern), aber ohne (Ehe-)Partner .
Mit (Schwieger-)Eltern/Vater/Mutter .
10. Wie viele Personen leben hier in Ihrem Haushalt?
Rechnen Sie sich selbst bitte mit dazu.
11. Nun geht es um Ihre Gesundheit.
Wie geht es Ihnen zur Zeit gesundheitlich?
12. Wie schätzen Sie zur Zeit Ihr psychisches Wohlbefinden ein?
13. Nun einige Fragen zu Formen von Unterstützung und Belastung in Ihrer sozialen Umgebung:
Unter sozialer Umgebung versteht man (Ehe-)Partner, Freund/in, Verwandte, Arbeits-
kollege/in, Bekannte aus Gruppen oder Vereinen, Nachbar/in.
Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile an, wie häufig Sie in etwa die folgenden Dinge
in den letzten 12 Monaten erfahren haben.
In den letzten 12 Monaten
mehrmals
seltener
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Monat pro Monat
Wie oft haben Ihnen Personen aus Ihrer sozialen
Umgebung mit Ratschlägen oder Informationen
weiter geholfen? .
Wie oft haben Personen aus Ihrer sozialen
Umgebung Sie mit praktischer Hilfe unterstützt
(z.B. Besorgungen gemacht, Ihnen etwas
geliehen, etwas repariert)? .
Wie oft haben Personen aus Ihrer sozialen
Umgebung Sie ermutigt und Ihnen Bestätigung
gegeben? .
Wie oft haben Personen aus Ihrer sozialen
Umgebung Ihnen Wärme, Zuneigung und
Verständnis gegeben? .
Wie oft hatten Sie das Gefühl, dass Personen
aus Ihrer sozialen Umgebung Sie kritisiert
oder an Ihnen herumgenörgelt haben? .
Wie oft haben Personen aus Ihrer sozialen Um-
gebung Sie im Stich gelassen oder enttäuscht? .
Wie oft haben Personen aus Ihrer sozialen
Umgebung zu hohe Ansprüche an Sie gestellt
oder Sie mit ihren Problemen belastet? .
14. Bitte geben Sie an, welche der folgenden chronischen Krankheiten Ihr Arzt bei Ihnen festgestellt hat.
Bitte kreuzen Sie alles an, was auf Sie zutrifft!
Trifft zu
Rückenleiden (z.B. Probleme mit Bandscheiben, Wirbelsäule) .
Gelenk-/Knochenerkrankungen (z.B. Osteoporose, Arthritis, Rheuma) .
Psychiatrische/psychische Erkrankungen (z.B. Depression, vegetative Dystonie) .
Neurologische Erkrankungen (z.B. Epilepsie) .
Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z.B. Bluthochdruck) .
Nichts davon .
Fragen zur Einnahme von Medikamenten
15. Nun geht es um Gewohnheiten und Schwierigkeiten, die bei der Einnahme
von Medikamenten auftreten können.
Die folgenden Aussagen beziehen sich nur auf Medikamente, die Sie einnehmen,
– um körperliche Vorgänge zu regulieren.
Ja, in den
Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile an,
vor mehr als
12 Monaten
12 Monaten
Ohne Medikamente kann ich schlechter einschlafen .
Ich habe mir sicherheitshalber schon einmal einen kleinen Vorratan Tabletten angelegt .
Zeitweilig möchte ich mich von allem zurückziehen .
Es gibt Situationen, die schaffe ich ohne Medikamente nicht .
Andere glauben, dass ich Probleme mit Medikamenten habe .
Die Wirkung meiner Medikamente ist nicht mehr so wie am Anfang .
Weil ich Schmerzen habe, nehme ich oft Medikamente .
In Zeiten erhöhter Medikamenteneinnahme habe ich weniger gegessen .
Ich fühle mich ohne Medikamente nicht wohl .
Manchmal war ich selbst erstaunt, wie viele Tabletten ichan einem Tag eingenommen habe .
Mit Medikamenten fühle ich mich oft leistungsfähiger .
Zu Ihrer Information:
Die folgenden Fragen beziehen sich auf den Gebrauch bestimmter Medikamente. Damit Sie sich vergewis-
sern können, in welche Kategorie ein bestimmtes Medikament fällt, haben wir die gebräuchlichsten Medika-
mente zusammengestellt.
Beispiele der gebräuchlichsten Medikamente:
Schmerzmittel
Antituss, Aspirin, Azur, Capros, Develin retard, Dilaudid, Dolantin, Dolomo, Dolormin, Dolviran,Fortral, Gelonida, Lonarid, L-Polamidon, Meptid, Morphin Merck, MSI Mundipharma, MSRMundipharma Suppositorien, MST Mundipharma Tabletten, Nedolon, Nubain, Paracetamol,Sevredol, Spalt, Thomapyrin, Trama-Dorsch, Tramadura, Tramagit, Tramal, Tramundin, Temgesic,Valoron N., Vivimed.
Schlafmittel
Baldriparan N, Betadorm A, Bikalm, Dalmadorm, Dolestan, Dormicum, Dormigoa, Eatan N,Ergocalm, Eusedon mono, Fluninoc, Halbmond, Halcion, Hoggar, Imeson, Lendormin, Loretam,Luvased, Moradorm, Mogadan, Neodorm, Noctamid, Norkotral, Novanox, Planum, Radedorm,Remestan, Rohypnol, Sedovegan, Staurodorm, Stilnox, Visano, Vivinox Schlafdragees.
Beruhigungsmittel
Adumbran, Atosil, Bikalm, Bromazanil, Demetrin, Dolestan, Durazanil, Eusedon, Faustan, Gityl,Lexostad, Lexotanil, Librium, Limbatril, Nitrazepam, Noctazepam, Normoc, Praxiten, Radepur,Rohypnol, Rudotel, Sedariston, Sedovegan, Sigacalm, Stilnox, Tafil, Tavor, Tranquase, Tranxilium,Valium, Visano, Xanax.
Anregungsmittel
AN1, Captagon, HalloWach, Percoffedrinol, Ritalin, Tradon, Tempil N.
Appetitzügler
Cardanat N, Recatol, Regenon retard.
Antidepressiva
Amineurin, Anafranil, Aponal, Aurorix, Comipramin, Deprilept, Doxepin, Fevarin, Fluctin, Herphonal,Hydiphen, Imipramin, Insidon, Ludiomil, Maprolu, Mianserin, Noveril, Novoprotect, Paroxetin,Pertofran, Prozac, Pryleugan, Saroten, Seroxat, Sinquan, Stangyl, Tagonis, Thombran, Tofranil,Tolvin, Trevilor, Trimipramin.
Neuroleptika
Ciatyl-Z, Chlorprotixen, Colzapin, Decentan, Dehydrobenzperidol, Dogmatil, Fluanxol, Glianimon,Haldol, Haloperidol, Jatrosom, Leponex, Lyogen, Lyorodin, Melleril, Meresa, Neogama, Neurocil,Omca, Orap, Propaphenin, Protactyl, Psyquil, Risperdal, Sigaperidol, Sulpirid, Tiapridex, Truxal.
16. Welche der folgenden Medikamente haben Sie in den letzten 12 Monaten genommen?
Bitte kreuzen Sie alles an, was auf Sie zutrifft!
Trifft zu
Bitte weiter mit Frage 20
Bitte weiter mit Frage 17
17. Wie häufig haben Sie in den letzten 30 Tagen die folgenden Medikamente genommen?
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Täglich
Mehrmals
Seltener
als einmal
pro Woche
18. Bitte geben Sie für jede der folgenden Aussagen an, ob diese in den letzten 12 Monaten
eher auf Sie zutrifft oder eher nicht zutrifft.
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
eher nicht
Ohne Medikamente wäre ich nur ein halber Mensch. .
Manchmal wüsste ich wirklich nicht, wie ich meinen (Arbeits-)Tag ohneMedikamente durchstehen könnte. .
Beruhigungs- und Schlafmittel sind in schwierigen, sorgenvollen Situationeneine Hilfe für mich, auf die ich nicht verzichten möchte. .
Ich versuche, grundsätzlich ohne Medikamente auszukommen. .
Wenn ich Kopfschmerzen habe, nehme ich sofort ein Schmerzmittel dagegen. .
Es hat schon Tage gegeben, wo ich wahrscheinlich eher etwas zuvielSchmerzmittel genommen habe. .
Es ist für mich unverständlich, dass jemand Kopfschmerzen hat undkein Medikament dagegen nimmt. .
Da ich mich genau kenne und weiß, wann ich Schmerzen bekomme,nehme ich schon ein Medikament, bevor die Schmerzen richtig einsetzen. .
Wenn ich Schmerzen habe, versuche ich möglichst lange ohneMedikamente auszukommen. .
Ich nehme Schmerzmittel nicht nur wegen der schmerzstillenden Wirkung,sondern weil sie mich auch anregen und leistungsfähig machen. .
Fragen zum Rauchen
20. Haben Sie jemals Schnupftabak oder Kautabak genommen?
in den letzten
vor mehr als
Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile an, was auf Sie zutrifft!
12 Monaten
12 Monaten
21. Rauchen Sie zur Zeit?
Bitte weiter mit Frage 24
22. Haben Sie in Ihrem Leben insgesamt mehr als 100 Zigaretten/
Zigarren/Zigarillos/Pfeifen geraucht?
Bitte weiter mit Frage 43
23. Wie lange ist es her, dass Sie mit dem Rauchen aufgehört haben?
Kreuzen Sie bitte nur ein Kästchen an!
Bitte weiter mit Frage 24
Bitte weiter mit Frage 40
24. Was rauchen Sie hauptsächlich?
Kreuzen Sie bitte nur ein Kästchen an!
25. Wie alt waren Sie, als Sie das erste Mal geraucht haben?
26. Wie alt waren Sie, als Sie begonnen haben täglich zu rauchen?
Habe nie täglich geraucht .
Bitte weiter mit Frage 28
27. Wie viele Jahre haben Sie täglich geraucht?
Habe weniger als 1 Jahr täglich geraucht . 95 28. Bitte denken Sie jetzt nur an die letzten 30 Tage:
An wie vielen dieser Tage haben Sie geraucht?
Bitte weiter mit Frage 30
29. An so einem Tag, an dem Sie rauchen, wie viele Zigaretten, Zigarren,
Zigarillos oder Pfeifen rauchen Sie dann im Durchschnitt?
Bitte Zutreffendes unterstreichen: Zigaretten / Zigarren / Zigarillos / Pfeifen 30. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste
Zigarette/Zigarre/Zigarillo/Pfeife?
31. Finden Sie es schwierig an Orten nicht zu rauchen,
wo es verboten ist (z.B. Kirche, Bücherei, Kino usw.)?
32. Bei welcher Zigarette/Zigarre/Zigarillo/Pfeife im Laufe des Tages
würde es Ihnen am schwersten fallen diese aufzugeben?
33. Rauchen Sie am Morgen im Allgemeinen mehr
als am Rest des Tages?
34. Rauchen Sie, wenn Sie krank sind
und tagsüber im Bett bleiben müssen?
35. Bitte kreuzen Sie nur die Aussage an, die auf Sie derzeit zutrifft:
Ich habe innerhalb der letzten 30 Tage .
. geraucht, aber rauche zur Zeit nicht mehr . 1 Bitte weiter mit Frage 40
36. Welche der folgenden Aussagen trifft auf Sie zu?
Kreuzen Sie bitte nur ein Kästchen an!
Ich rauche und habe nicht die Absicht, in den nächsten 6 Monaten damit aufzuhören .
Ich rauche, überlege aber ernsthaft, in den nächsten 6 Monaten damit aufzuhören .
Ich rauche, habe aber beschlossen, in den nächsten 30 Tagen damit aufzuhören .
37. Haben Sie in den letzten 12 Monaten versucht, mit dem Rauchen aufzuhören
und waren für mindestens 24 Stunden abstinent?
38. Wie wichtig ist es Ihnen, mit dem Rauchen aufzuhören? Wie denken Sie im Moment darüber?
Kreuzen Sie bitte nur ein Kästchen an!
0 bedeutet, dass es Ihnen unwichtig ist, mit dem Rauchen aufzuhören,
10 bedeutet, dass es Ihnen sehr wichtig ist.
Mit den Werten dazwischen können Sie Ihr Urteil abstufen.
Unwichtig
Sehr wichtig
39. Wenn Sie sich jetzt vornehmen würden, mit dem Rauchen aufzuhören:
wie zuversichtlich sind Sie, dass Ihnen das gelingen würde?
Kreuzen Sie bitte nur ein Kästchen an!
Überhaupt nicht
zuversichtlich
zuversichtlich
40. Wer hat Sie bei Ihrem letzten Versuch, mit dem Rauchen aufzuhören, unterstützt bzw. beraten
(unabhängig, ob erfolgreich oder nicht erfolgreich)?
Bitte kreuzen Sie alles an, was auf Sie zutrifft!
Ein anderer Therapeut oder Berater .
Partnerin / Freundin / Familie / etc. .
41. Welche Methode oder Hilfsmittel haben Sie bei Ihrem letzten Versuch, mit dem
Rauchen aufzuhören, verwendet (unabhängig, ob erfolgreich oder nicht erfolgreich)?
Bitte kreuzen Sie alles an, was auf Sie zutrifft!
Diese Frage richtet sich nur an derzeitige Raucherund ehemalige Raucher, die innerhalb der letzten 12 Monate mit dem Rauchen aufgehört haben. 42. Ist es in den letzten 12 Monaten vorgekommen, dass eine der folgenden Personen Ihr Rauchverhalten
kritisiert hat, z.B. Sie aufgefordert hat, weniger zu rauchen oder mit dem Rauchen aufzuhören?
Bitte kreuzen Sie alles an, was auf Sie zutrifft!
43. Wie häufig halten Sie sich in Räumen auf, in denen geraucht wird?
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Täglich
Seltener
oder fast
täglich
Monat pro Monat
Am Arbeitsplatz / Ausbildungsplatz .
In der Freizeit (Kneipe, Bar, etc.) .
44. Wie sehr stört es Sie,
wenn andere in Ihrer Gegenwart rauchen?
Kreuzen Sie bitte nur ein Kästchen an!
45. Meiden Sie nach Möglichkeit Orte (wie z.B. Kneipen, Bars, Diskos,
Raucherabteil im Zug), an denen viel geraucht wird?
46. Bitte denken Sie an Leute, die rauchen:
Wie wahrscheinlich schätzen Sie es ein, dass ein Raucher, der über einen Zeitraum
von 10 Jahren täglich mindestens ein Päckchen Zigaretten geraucht hat .
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Unwahrscheinlich
wahrscheinlich
47. Bitte denken Sie wieder an Leute, die rauchen:
Wie viele Jahre verkürzt sich Ihrer Einschätzung nach die Lebenserwartung eines Rauchers,
der über einen Zeitraum von 10 Jahren täglich mindestens ein Päckchen Zigaretten geraucht hat?
Die Lebenserwartung verkürzt sichmeiner Einschätzung nach um Die Lebenserwartung verkürzt sich gar nicht .
Fragen zur Werbung von Alkohol und zum Jugendschutz
48. Haben Sie in den letzten 12 Monaten Werbung für alkoholische Getränke gesehen, die .
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
. zu übermäßigem Alkoholkonsum auffordert? .
. Jugendliche darstellt, die Alkohol trinken oder zum Trinken auffordern? .
. Leistungssportler darstellt, die Alkohol trinken oder zum Trinken auffordern? .
. die Folgen des übermäßigen Alkoholkonsums verharmlost? .
. den Eindruck erweckt, dass Alkoholkonsum Kontakte und sexuellen Erfolg fördert? .
. Alkoholkonsum als gut für Ihre Gesundheit darstellt? .
49. Das Jugendschutzgesetz ist neu geregelt worden.
Ab welchem Alter glauben Sie, dürfen Alkohol und Tabakwaren an Kinder
und Jugendliche verkauft werden?
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Fragen zum Thema nicht-alkoholische und alkoholische Getränke (Bier, Wein/Sekt, Spirituosen)
50. Bitte kreuzen Sie zunächst in jeder Zeile an, wie häufig Sie in etwa die folgenden Getränke trinken.
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Täglich
Mehrmals
Mehrmals
Seltener
pro Woche pro Woche
pro Monat
pro Monat
als einmal
pro Monat
Energizer, Energydrinks(Red Bull, Flying Horse) .
51. Wenn Sie täglich Kaffee trinken, wie viele Tassen
trinken Sie dann durchschnittlich pro Tag?
Trinke keinen oder nicht täglich Kaffee .
52. Wie lange ist es her, dass Sie zuletzt alkoholische Getränke, also Bier, Wein/Sekt oder Spirituosen
(z.B. Schnaps, Cognac, Whisky, Likör, Mixgetränke) getrunken haben?
Bitte weiter mit:
Frage 66, Seite 15
Frage 70, Seite 18
53. Wie alt waren Sie, als Sie angefangen haben, regelmäßiger
(d.h. mindestens einmal im Monat) Alkohol zu trinken?
Wenn Sie sich nicht genau erinnern, geben Sie bitte eine Schätzung ab.
Habe noch nie regelmäßig(er) Alkohol getrunken .
54. Waren Sie schon einmal so richtig betrunken?
Bitte weiter mit Frage 57
55. Wie oft waren Sie in den letzten 12 Monaten so richtig betrunken?
56. Wie alt waren Sie als Sie das erste Mal so richtig betrunken waren?
57. Bitte notieren Sie zusammenfassend:
Wenn Sie an die letzten 30 Tage denken, an wie vielen Tagen haben Sie Alkohol getrunken,
egal ob Bier, Wein/Sekt oder Spirituosen?
Bitte weiter mit Frage 63
58. Denken Sie an die letzten 30 Tage:
An wie vielen Tagen haben Sie Bier getrunken?
An keinem dieser Tage Bier getrunken .
Bitte weiter mit Frage 59
An so einem Tag, an dem Sie Bier trinken,
wie viel Bier trinken Sie dann im Durchschnitt?
Anzahl kleine Gläser/Dosen/Flaschen (0,2 bis 0,33 Liter) .
Anzahl große Gläser/Dosen/Flaschen (0,4 bis 0,5 Liter) .
59. Denken Sie an die letzten 30 Tage:
An wie vielen Tagen haben Sie Wein oder Sekt getrunken?
Bitte weiter mit Frage 60
An so einem Tag, an dem Sie Wein oder Sekt trinken,
wie viel Wein oder Sekt trinken Sie dann im Durchschnitt?
Anzahl Gläser (0,2 bis 0,25 Liter) .
60. Denken Sie an die letzten 30 Tage:
An wie vielen Tagen haben Sie Spirituosen (z.B. Schnaps, Cognac, Whiskey) getrunken?
Bitte weiter mit Frage 61
An so einem Tag, an dem Sie Spirituosen trinken,
wie viel Spirituosen trinken Sie dann im Durchschnitt?
Anzahl kleine Gläser ("Einfacher" = 0,02 Liter) .
Anzahl große Gläser ("Doppelter" = 0,04 Liter) .
61. Es geht um die letzten 30 Tage:
An wie vielen Tagen haben Sie 5 oder mehr Gläser Alkohol getrunken,
egal ob Bier, Wein/Sekt oder Spirituosen?
5 oder mehr Gläser Alkohol getrunken.
Bitte weiter mit Frage 63
62. Es geht um die letzten 30 Tage:
An wie vielen Tagen haben Sie 8 oder mehr Gläser Alkohol getrunken,
egal ob Bier, Wein/Sekt oder Spirituosen?
8 oder mehr Gläser Alkohol getrunken.
63. Wenn Sie an die letzten 12 Monate denken:
Wie häufig haben Sie in den folgenden Situationen Alkohol getrunken?
Seltener
in jede Zeile ein Kreuz!
täglich
pro Monat
64. Wenn Sie an die letzten 12 Monate denken:
Wie häufig haben Sie alleine oder mit den folgenden Personen Alkohol getrunken?
Seltener
in jede Zeile ein Kreuz!
täglich
pro Monat
65. Wie oft ist es in den letzten 12 Monaten vorgekommen, dass .
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Seltener
Jeden Tag
oder fast
jeden Tag
. Sie nicht mehr aufhören konnten zu trinken, nachdem Sie einmal angefangen hatten? .
. Sie Ihren Verpflichtungen nicht mehr nachkom- men konnten, weil Sie zuviel getrunken hatten? .
. Sie morgens erst mal ein Glas Alkohol ge- braucht haben, um in die Gänge zu kommen? .
. Sie Schuldgefühle oder ein schlechtes Gewis- sen hatten, weil Sie zuviel getrunken hatten? .
. Sie nicht in der Lage waren, sich an Dinge zu erinnern, weil Sie zuviel getrunken hatten? .
66. Hat sich schon einmal eine der folgenden Personen Sorgen gemacht,
weil Sie zuviel trinken, oder Ihnen geraten, weniger zu trinken?
Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile an, was auf Sie zutrifft!
Ja, in den
vor mehr als
12 Monaten 12 Monaten
. jemand anderes aus Ihrer Familie? .
. ein Freund/eine Freundin, ein Bekannter/eine Bekannte? .
. ein Arzt oder ein Sozialarbeiter? .
67. Im Folgenden ist eine Reihe von Aussagen über die Wirkung von Alkohol beschrieben.
Ist zu erwarten, dass Alkohol bei Ihnen in der jeweils beschriebenen Art und Weise wirkt?
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Ziemlich
scheinlich
scheinlich
. kann ich keinen klaren Gedanken mehr fassen .
. bin ich in ausgelassener Stimmung .
. bin ich lockerer und ungezwungener .
. fällt es mir leichter, auf andere Menschen . lassen Schmerzen, die ich habe, deutlich nach .
. habe ich Schwierigkeiten, mich zu konzen- . bin ich nicht mehr so schüchtern .
. breche ich eher einen Streit vom Zaun .
68. Ist es schon einmal vorgekommen, dass .
Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile an, was auf Sie zutrifft!
Ja, in den
vor mehr als
12 Monaten 12 Monaten
. Sie Auto gefahren sind, obwohl Sie zuviel getrunken hatten? .
. Ihnen der Führerschein wegen Alkohol entzogen wurde? .
. Sie wegen Alkohol zur medizinisch-psychologischen . Sie während oder nach dem Konsum von Alkohol in eine . Sie sich mal verletzt haben, weil Sie zu viel getrunken hatten? .
. schon mal jemand anderes verletzt wurde, weil Sie zu viel . Sie Ihre Arbeiten im Haushalt oder rund um Ihr Haus / Ihre Wohnung nicht erledigen konnten? .
. sich Ihr Alkoholkonsum negativ auf Ihre Ehe / Partnerschaft . sich die Beziehung zu anderen Familienmitgliedern (Eltern, Kinder) aufgrund des Alkoholkonsums verschlechtert hat? .
. wegen Ihres Alkoholkonsums eine Freundschaft . Ihr Partner/in Sie wegen Ihres Alkoholkonsums verlassen hat oder gedroht hat, Sie zu verlassen? .
. Sie aufgrund Ihres Alkoholkonsums in finanzielle Probleme . Sie wegen Alkohol Ihre Arbeit verloren oder fast verloren haben? .
. Sie einen Arzt aufgesucht haben, weil Sie Probleme . Bei Ihnen Symptome einer alkoholbedingten Erkrankung . Sie eine Beratungsstelle aufgesucht haben, weil Sie Probleme mit dem Alkohol hatten? .
. Sie schon einmal eine Entwöhnungstherapie gemacht haben? .
Fragen zu Drogen
70. Hat Ihnen schon mal jemand Drogen angeboten?
71. Welche der folgenden Drogen haben Sie schon einmal probiert?
Bitte kreuzen Sie alles an,
was auf Sie zutrifft!
Andere Opiate (z.B. Codein, Opium, Morphium) .
Ich habe bisher keine dieser Drogen probiert .
72. Haben Sie schon einmal Schnüffelstoffe als Rauschmittel probiert?
Bitte kreuzen Sie alles an, was auf Sie zutrifft:
73. Haben Sie schon einmal Pilze als Rauschmittel probiert?
Bitte kreuzen Sie alles an, was auf Sie zutrifft:
74. Bitte kreuzen Sie noch einmal an, was auf Sie zutrifft:
Bitte weiter mit Frage 75
Bitte weiter mit Frage 95, Seite 24
75. Wie alt waren Sie, als Sie die folgenden Drogen das erste Mal genommen haben?
Bitte beantworten Sie diese Frage für jede der folgenden Drogen.
Das erste Mal genommen
Cannabis (Haschisch, Marihuana) im Alter von Andere Opiate(z.B. Codein, Opium, Morphium) 76. Wann haben Sie die folgenden Drogen zuletzt genommen?
Bitte kreuzen Sie jeweils das zutreffende Kästchen an bzw. tragen Sie die Zahl der Jahre ein.
Zuletzt genommen
In den letzten
in den letzten
Länger her,
Habe ich noch
12 Monaten
zuletzt vor:
nie genommen
Andere Opiate(z.B. Codein, Opium, Morphium) 77. Bitte kreuzen Sie noch einmal an, was auf Sie zutrifft:
Haben Sie in den letzten 12 Monaten eine der in Frage 75 oder 76 genannten Drogen genommen?
Bitte weiter mit Frage 95, Seite 24
78. Wie oft haben Sie in den letzten 12 Monaten folgende Drogen genommen?
Bitte machen Sie
in jede Zeile ein Kreuz!
Habe ich in den letzten 12 Monaten insgesamt genommen
100-199 200mal
Andere Opiate(z.B. Codein, Opium, Morphium) .
79. Wenn Sie jetzt an die letzten 30 Tage denken:
In den letzten 30 Tagen
An wie vielen Tagen haben Sie da die folgenden
Habe ich nicht
Drogen genommen?
genommen
genommen
Andere Opiate(z.B. Codein, Opium, Morphium) 80. Bitte kreuzen Sie noch einmal an, was auf Sie zutrifft:
Haben Sie jemals im Leben Cannabis (Haschisch, Marihuana) konsumiert?
Bitte weiter mit Frage 90, Seite 23
81. Hier finden Sie eine Reihe von Aussagen über die Wirkung von Cannabis (Haschisch, Marihuana).
Ist zu erwarten, dass Cannabis bei Ihnen in der jeweils beschriebenen Art und Weise wirkt?
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Ziemlich
scheinlich
scheinlich
. kann ich keinen klaren Gedanken mehr fassen .
. fällt es mir schwerer, über knifflige Probleme . reduzieren sich Ängste und Spannungsgefühle .
. fällt es mir leichter, mich zu öffnen und meine . fühle ich mich benommen und schwindelig .
. fühle ich mich nicht mehr so in Eile und . habe ich Schwierigkeiten, mich zu konzentrieren .
. fühle ich mich anderen eher verbunden .
. lassen Schmerzen, die ich habe, deutlich nach .
. fallen mir leichter neue und interessante Dinge ein .
. habe ich Schwierigkeiten, eine Situation richtig . verliere ich schneller die Geduld und gerate in Rage .
. kann ich einer Unterhaltung nicht mehr richtig folgen .
82. Bitte kreuzen Sie noch einmal an, was auf Sie zutrifft:
Haben Sie in den vergangenen 12 Monaten Cannabis (Haschisch / Marihuana) konsumiert?
Bitte weiter mit Frage 90, Seite 23
83. In welcher Form haben Sie in den letzten 12 Monaten Cannabis konsumiert?
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Manchmal
84. Wenn Sie an Ihren Cannabis-Konsum (Haschisch, Marihuana) in den letzten 12 Monaten denken:
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Seltener
pro Woche
In den letzten 12 Monaten .
oder öfter
pro Monat
. wie häufig hatten Sie das Gefühl, dass Ihr Gebrauch von Cannabis außerhalb Ihrer Kontrolle geraten ist? .
. wie häufig hat Sie die Aussicht, auf den Konsum von Cannabis verzichten zu müssen, beängstigt oder beunruhigt? .
. wie häufig waren Sie über Ihren Gebrauch von Cannabis . wie häufig haben Sie sich gewünscht, mit dem Konsum . wie häufig haben Sie es für schwierig gehalten, mit dem Konsum von Cannabis aufzuhören oderganz auf Cannabis zu verzichten? .
. wie häufig ist es vorgekommen, dass Sie einen ganzen Tag . wie häufig haben Sie Alkohol getrunken, nachdem Sie kurz . wie häufig sind Sie Auto gefahren, nachdem Sie kurz zuvor 85. Haben Sie schon einmal daran gedacht, wegen Ihres Cannabis-Konsums (Haschisch, Marihuana)
professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen?
Bitte weiter mit Frage 87
86. Haben Sie wegen Ihres Cannabis-Konsums (Haschisch,
Marihuana) schon einmal professionelle Hilfe in Anspruch
genommen (z.B. Arzt, Drogenberatung, Psychotherapie etc.)?
87. Haben Sie vor, Cannabis (Haschisch, Marihuana) in einem
Nachbarland zu kaufen, in dem der Besitz straffrei ist?
Kreuzen Sie bitte nur ein Kästchen an!
88. Der Besitz von Cannabis (Haschisch, Marihuana) ist in Deutschland strafbar.
Was trifft auf Sie zu, wenn Sie dennoch Cannabis kaufen?
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Sie empfinden nichts anderes als beim Einkaufen im Kaufhaus .
90. Bitte kreuzen Sie noch einmal an, was auf Sie zutrifft:
Haben Sie in den vergangenen 12 Monaten Kokain konsumiert?
Bitte weiter mit Frage 95
91. Wenn Sie an Ihren Kokain-Konsum in den letzten 12 Monaten denken:
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Seltener
pro Woche
In den letzten 12 Monaten .
oder öfter
pro Monat
. wie häufig hatten Sie das Gefühl, dass Ihr Gebrauch von Kokain außerhalb Ihrer Kontrolle geraten ist? .
. wie häufig hat Sie die Aussicht, auf den Konsum von Kokain verzichten zu müssen, beängstigt oder beunruhigt? .
. wie häufig waren Sie über Ihren Gebrauch von Kokain . wie häufig haben Sie sich gewünscht, mit dem Konsum . wie häufig haben Sie es für schwierig gehalten, mit dem Konsum von Kokain aufzuhören oder ganz auf Kokain zuverzichten? .
. wie häufig sind Sie Auto gefahren, nachdem Sie kurz zuvor 92. Wie haben Sie das Kokain in den letzten 12 Monaten
überwiegend genommen?
Kreuzen Sie bitte nur ein Kästchen an!
95. Stellen Sie sich einmal vor, dass Ihnen Drogen angeboten werden:
Würden Sie dann die folgenden Drogen nehmen?
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Vielleicht
Andere Opiate (z.B. Codein, Opium, Morphium) .
96. Wie leicht wäre es für Sie, innerhalb von 24 Stunden an folgende Rauschmittel heranzukommen?
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Wäre für mich
ziemlich
ziemlich
gar nicht
schwierig
schwierig
möglich
Andere Opiate (z.B. Codein, Opium, Morphium) .
Fragen zum Thema Geldspielautomaten
100. Haben Sie schon einmal an einem Geldspielautomaten mit Gewinnmöglichkeit gespielt,
z.B. in Gaststätten, Imbissbuden oder Spielhallen?
Bitte weiter mit Frage S 1, Seite 26
101. Wie lange ist es her, dass Sie das letzte Mal an einem Geldautomaten gespielt haben?
Bitte kreuzen Sie nur ein Kästchen an!
Bitte weiter mit Frage 102
Bitte weiter mit Frage 103
102. Wenn Sie an die letzten 3 Monate denken: Wie viele Stunden oder Minuten haben Sie
im Durchschnitt pro Woche an einem Geldspielautomaten gespielt?
Benutzen Sie bitte wieder nur eine Zeitkategorie, also entweder Stunden oder Minuten.
Durchschnittlich
pro Woche:
Stunden oder etwa
Habe in den letzten 3 Monaten seltener als einmal pro Monat gespielt .
103. Sind durch das Spielen bereits Probleme in folgenden Lebensbereichen aufgetreten?
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Ja, in den
vor mehr als
12 Monaten 12 Monaten
Finanzielle Situation (z.B. Geldmangel, Unterschlagung) .
Arbeit (z.B. Verspätungen, Abmahnungen) .
Freizeit (z.B. Vernachlässigung von Hobbies oder Freunden) .
104. Haben Sie wegen möglicher Spielprobleme schon einmal . . .
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
Ja, in den
vor mehr als
12 Monaten 12 Monaten
. sich Gedanken gemacht, das Spielen an Geldspielautomaten . tatsächlich versucht, das Spielen einzuschränken? .
. eine Beratungsstelle / Behandlung aufgesucht? .
105. Falls Sie schon einmal wegen Spielproblemen behandelt wurden:
Hat es Ihnen geholfen?
Zum Schluss noch einige statistische Fragen, die für die Auswertung der Studienergebnisse wichtig sind.
S 1 Besuchen Sie zur Zeit eine Schule, machen Sie eine Berufsausbildung oder studieren Sie?
Bitte weiter mit Frage S 3
S 2 Was trifft derzeit auf Sie zu?
z Besuche eine allgemeinbildende Schule, und zwar:
ein Kästchen an!
z Bin in Berufsausbildung, und zwar:
beruflich-betriebliche Ausbildung (Lehre) .
beruflich-schulische Ausbildung(z.B. Berufsfachschule, Handelsschule) .
Fachschule, Meister-, Technikerschule, Berufs-, oderFachakademie .
z Bin im Studium, und zwar:
S 3 Welchen Schulabschluss haben Sie?
Wenn Sie mehrere Abschlüsse haben: welches ist Ihr höchster Schulabschluss?
ein Kästchen an!
Volks-, Hauptschule ohne Abschluss .
Mittlere Reife, Realschulabschluss, Fachschulreife .
Polytechnische Oberschule 10. Klasse (vor 1965: 8. Klasse) .
Fachhochschulreife, Abschluss einer Fachoberschule .
Abitur, allgemeine Hochschulreife, Erweiterte Oberschule (EOS) .
S 4 Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung oder Hochschulausbildung?
Kreuzen Sie alles an,
Habe (noch) keinen Ausbildungsabschluss .
Habe eine Anlern-Ausbildung gemacht .
Habe beruflich-betriebliche Ausbildung (Lehre) abgeschlossen .
Habe beruflich-schulische Ausbildung(z.B. Berufsfachschule, Handelsschule) abgeschlossen .
Habe Fachschule, Meister-, Technikerschule, Berufs-oder Fachakademie abgeschlossen .
Habe Universitäts-, Hochschulabschluss .
Habe eine andere Ausbildung abgeschlossen .
S 5 Sind Sie gegenwärtig erwerbstätig?
Bitte kreuzen Sie nur ein Kästchen an!
Ich bin vollzeit-erwerbstätigmit einer Wochen-Arbeitszeit von 35 Stunden und mehr .
Ich bin teilzeit-erwerbstätigmit einer Wochen-Arbeitszeit von 15-34 Stunden .
Ich bin teilzeit- oder stundenweise erwerbstätigmit einer Wochen-Arbeitszeit von unter 15 Stunden .
Ich bin Auszubildende(r) / Lehrling .
mit Frage S 7
S 6 Arbeiten Sie regelmäßig, gelegentlich oder nie . . .
Gelegent-
Bitte machen Sie in jede Zeile ein Kreuz!
zwischen 23.00 und 5.00 Uhr nachts? .
S 7 Bitte sehen Sie auch die folgenden Vorgaben einmal durch, ob noch etwas auf Sie zutrifft.
Bitte kreuzen Sie alles an,
Ich befinde mich in einer Umschulung .
Ich bin zur Zeit arbeitslos (gemeldet) .
Ich bin im "Praktischen Jahr", Volontariat, Praktikum .
Ich mache zur Zeit ein freiwilliges soziales Jahr .
Ich bin im Erziehungsurlaub, Babyjahr .
Ich bin als Wehrpflichtiger beim Wehrdienst .
Ich bin als Ersatzdienstleistender beim Zivildienst .
Ich bin ohne Lehrstelle, ohne Studienplatz (auf Suche) .
Ich bin in Rente, Pension, Vorruhestand .
S 8 In welcher beruflichen Stellung sind Sie derzeit beschäftigt?
Sofern Sie gegenwärtig nicht berufstätig sind: welche berufliche Stellung hatten Sie in Ihrer letzten Beschäftigung?
Bitte kreuzen Sie nur ein Kästchen an!
Ungelernter / angelernter Arbeiter .
Einfache Angestellte/Beamte (z.B. Verkäuferin, Sekretärin, Busfahrer) .
Angestellte/Beamte mit gehobener Tätigkeit (z.B. Sachbearbeiter) .
Angestellte/Beamte mit hoch qualifizierter Tätigkeit (z.B. Lehrerin, Wissenschaftler, Richter) .
Angestellte/Beamte in Leitungsposition (z.B. Direktor, Betriebsleiter) .
Selbständige in Handel, Gewerbe, Industrie, Dienstleistung (früher auch PGH) .
Freiberufliche, selbständige Akademiker, freischaffende Künstler .
Selbständige in Landwirtschaft, Forstwirtschaft, Tierzucht, Fischerei (früher auch LPG) .
Nichtsozialversicherungspflichtig beschäftigt .
S 9 Wie oft waren Sie in den letzten 5 Jahren arbeitslos gemeldet?
Bitte weiter mit Frage S 11
S 10 Wie viele Monate waren Sie in den letzten 5 Jahren arbeitslos gemeldet?
S 11 Wie finanzieren Sie überwiegend Ihren Lebensunterhalt?
Bitte kreuzen Sie alles an,
Erwerbstätigkeit des (Ehe-)Partners .
Andere Einkünfte, z.B. Vermögenseinkünfte,Erbschaft, Mieteinkünfte .
S 12 Wie hoch ist das monatliche Netto-Einkommen Ihres Haushalts insgesamt?
Wenn Sie es nicht genau wissen, schätzen Sie bitte! S 13 Haben Sie hier im Haushalt Telefon?
S 14 Haben Sie den Fragebogen alleine ausgefüllt?
Vielen Dank fürs Ausfüllen!
Zum Abschluss noch eine Bitte: Überprüfen Sie noch einmal, ob Sie alle Fragen beantwortet haben.
Falls Sie Fragen vergessen haben, versuchen Sie bitte, diese noch zu vervollständigen.
Den ausgefüllten Fragebogen schicken Sie bitte im beiliegenden portofreien Rückumschlag an: infas Institut für angewandte Sozialwissenschaft GmbH, Friedrich-Wilhelm-Str. 18, 53175 Bonn

Source: http://www.ift.de/uploads/media/Epidemiologischer_Suchtsurvey_FB_2003.pdf