107-182_cardio_1_1-52.5.0

Syndrome coronarien aigu (SCA)1-4
• Le SCA englobe des pathologies ischémiques aiguës, généralement consécutives à une rupture d’une plaque coronarienne.
• Le SCA est subdivisé en 3 entités cliniques qui se distinguent au niveau de l’ÉCG et des
marqueurs myocardiques. Les symptômes de ces 3 entités sont identiques.
• Il est essentiel de différencier ces 3 entités, car leur prise en charge n’est pas identique.
En pratique clinique
• Le syndrome coronarien aigu englobe les 3 entités cliniques qui se distinguent de par
leur aspect d’ÉCG et leur résultat concernant les marqueurs myocardiques:
1. Angor instable
2. NSTEMI (infarctus myocardique sans élévation ST)
3. STEMI (infarctus myocardique avec élévation ST)
• 50 % des patients avec un infacrtus myogardique aigu (IMA) meurent avant d’arriver à 1. Angor instable .
 Apparition nouvelle d’un angor (ou d’une symptomatologie évocatrice)
- ou angor au repos
- ou péjoration majeure d’un angor connu de > 1 classe de la CCS (> CCS III, p. 165)
La durée est de > 20 min.
et:
 Marqueurs myocardiques négatifs (aussi par la suite): troponine, CK, CK-MB
 ÉCG:
 ± sous-décalage du segment ST de > 0.5 mm  ± sus-décalage transitoire du segment ST (pdt. une durée de < 20 min) 2. NSTEMI (= infarctus myocardique sans élévation ST) .
 Symptômes évoquant une ischémie myocardique avec changement à l’ÉCG
typiques, compatible avec une ischémie:
 Sous-décalage du segment ST de > 0.5 mm
 Sus-décalage transitoire du segment ST (durée < 20 min)
et:
 Marqueurs myocardiques positifs: troponine, CK, CK-MB
3. STEMI (= infarctus myocardique avec élévation ST) .
 Apparition nouvelle d’un angor (ou symptomatologie évocatrice)
- ou angor au repos
La durée est de > 20 min.
et:
 Marqueurs myocardiques positifs:
 CK > 2x la norme avec une fraction des CK-MB > 6 %
et:
 Modifications ÉCG avec apparition nouvelle de (1 critère est suffisant):
- > ⅓ de l’amplitude de l’onde R  Ondes R > S en V1 (est en faveur d’un infarctus postérieur)  Imagerie compatible avec un infarctus myocardique (échocardiographie, IRM, Il est recommandé d’établir un DD en présence de troponines positives dans le contexte d’une rupture de
plaque aiguë avec formation de thrombus, car parfois, ce n’est pas un SCA.!
DD:
Crise hypertensive; hypotension art. (perfusion coronarienne ↓) Dissection aortique avec dissection coronarienne Spasmes coronariens (angor de PRINZMETAL, induits par la cocaïne ou d’autres origines) 166 1 ACC/AHA. Circulation 2004;110 :e1-e212. 2 Braunwald E, et al. Circulation 2002;106:1893-900. 3 Silber p. et al. Eur Heart J 2005;26:804-7. 4 Bertrand ME, et al. Eur Heart J 2002;23:1809-40.
Symptômes compatibles avec un syndrome coronarien aigu
Prise en charge pré-hospitalière, cf. algorithme 2, ci-dessous ST non élevé
ST élevé
Troponine
Troponine
Angor instable
Stratégie de reperfusion
Algorithme 1: Symptômes compatibles avec un syndrome coronarien aigu - attitude diagnostique.1
Prise en charge pré-hospitalière en cas de susp. de STEMI
Diagnostic pré-hospitalier et soins immédiats
• BLS (p. 3) - Arrêt cardiaque (p. 4), oxygène, cf. aussi p. 169 Transfert de suite par ambulance
Algorithme 2: Prise en charge pré-hospitalière en cas de suspicion de STEMI (flèche grasse = voir préférée).1
STEMI= Infarctus du myocyarde avec «ST-élévation»; NSTEMI = Infarctus du myocyarde sans «ST-élévation»ICP = Intervention coronarienne percutanée; BBG = bloc de branche gauche* cf. p. 166 1 Adatpté selon: ESC Tast Force. Eur Heart J 2008; 29 : 2909-45.
Stratégie de reperfusion en cas de STEMI
 STEMI < 12 h [IA]
 STEMI > 12 h si clinique* et/ou ÉCG compatible avec une ischémie persistante [IIaA]
Prise en charge globale, cf. «Att:», p. 169
ICP primaire possible dans les 2 h depuis le premier contact médical?**
Thrombolyse possible?
Thrombolyse, p. 400
Angiographie
Prévention secondaire, p. 177
Algorithme 3: Stratégie de reperfusion en cas de STEMI.1
ICP = intervention coronarienne percutanée - Insuffisance circulatoire aiguë d’origine cardiogénique (p. 22)- Douleurs thoraciques persistantes ** Le temps entre le premier contact avec le médecin (PCM) et l’ICP doit être < 2h (mieux < 90 min) dans la situation suivante:- Le patient se présente très tôt (ex: < 2 h après le début des symptômes)- Infarctus étendu (avec grand potentiel de myocarde viable)- Faible risque hémorragique # Si la clairance de la créatinine est < 20 mL/min (pour Fondaparinux) ou < 30 mL/min (pour les HBPM), c’est l’héparine qui devient l’anticoagulant de 1er choix.
168 1 Adatpté selon: ESC Tast Force. Eur Heart J 2008; 29 : 2909-45.
• STEMI et analyses de laboratoire nécessaires (MAIS la stratégie de reperfusion ne doit en AUCUN cas êtree retardé par l’attente des résultats de laboratoire!)- Marqueurs myocardiques: troponine (T ou I), CK, CK-MB- Formule sanguine, thrombocytes, INR, aPTT- Na+, K+, Mg2+, Ca2+, urée, créatinine, glucose, lipides (cholestérol, HDL, LDL et TG) 1. Prise en charge globale en cas de STEMI (patients hospitalisés)
• 2 accès veineux avec perfusion de NaCl 0.9 % ou Ringer-lactate• Monitorage ÉCG (arythmies, déviations du segment ST?) durant 24 h chez tous les patients avec STEMI (si arythmie, jusqu’à > 72 h).
• Oxygène (SpO2 cible > 90 %): sonde nasale (2-6 L/min) ou au masque (40-60 %)• Contrôle de la TA par voie intra-artérielle si hypotension art. sévère (TAS < 80 mmHg) et réfractaire au Tx, ICA cardiogénique (p. 22) et chez patients sous vasopresseurs.
2. Stratégies de reperfusion (cf. algorithme 3 p. 168)
A. ICP (interventions coronarienne percutanée)
Recommandations concernant l’ICP primaire - indication
 L’ICP est le Tx de choix en cas de STEMI et devrait avoir lieu dans le délai le
plus court après le premier contact médical (PCM). [IA]  Le temps entre le PCM et l’ICP devrait être < 2 h** [IB]  STEMI avec ICA (p. 18) ou avec lorsque la thrombolyse est contre-indiquée (indépendamment du délai respectif). [IB] II. Co-thérapie anti-plaquettaire
 Acide acétylsalicylique ASPIRINE® [IB]
a) Patient avec ICP .150-325 mg PO (ou 250-500 mg IV)
b) Patient avec thrombolyse .150-325 mg PO (ou 250 mg IV)
c) Patient sans Tx de reperfusion .150-325 mg PO
 Clopidogrel [IC]
a) Patient avec ICP .Dose de charge 600 mg POb) Patient avec thrombolyse .< 75 ans: dose de charge 300 mg PO c) Patient sans Tx de reperfusion .300 mg PO (dose de charge) III. Co-thérapie anti-thrombinique (durant la procédure de la ICP)
 Héparine, Bivalirudine ANGIOX® (posologies voir avec spécialiste)
B. Thrombolyse
Indications
 ICP impossible à effectuer dans les délais recommandés (cf. point A. et algo-
rithme 3 p. 168) et absence de C-I à une thrombolyse (p. 175) [IA]  La thrombolyse peut être adm. en phase pré-hospitalière [IIaA] II. Co-thérapie anti-plaquettaire
 Acide acétylsalicylique chez patient sans Tx d’AAS au préalable [IB]
- 150-325 mg PO (ou 250 mg IV)
 Clopidogrel
- Patient < 75 ans: charge 300 mg PO [IB]; patient > 75 ans: 75 mg PO [IIaB] III. Co-thérapie anti-thrombinique avec Altéplase, Rétéplase ou Tenéctéplase
 1er choix: Énoxaparine (durée: max 8 jours)
a) < 75 ans: 30 mg IV bolus (aussi si clearence < 30 mL/min); 15 min plus tard
1 mg/kg SC puis 1 mg/kg SC aux 12 h (aux 24 h si clairance < 30 mL/min).
b) > 75 ans: pas de bolus IV. Débuter par 0.75 mg/kg (max. 75 mg) aux 12 h.
Si clairance < 30 mL/min 1 mg/kg SC aux 24 h
 Tx alternatif: Héparine IV
- 60 UI/Kg IV bolus (max 4’000 UI), puis 12 UI/kg/h IV (max. 1’000 UI/h) pour
24-48 h: aPTT cible (contrôle à 3-6-12-24 h): 1.5-2x N ≅ 50-70 sec - Puis cf. «Guidelines du Tx antithrombotique» (algorithmes 5, 6, p. 176, 177) C. STEMI sans traitement de reperfusion
Co-thérapie anti-plaquettaire
 Acide acétylsalicylique [IA]: .150-325 mg PO
 Clopidogrel [IB]:.300 mg PO (dose de charge)
II. Co-thérapie anti-thrombinique
 1er choix [IB] (condition: créatininémie < 265 μmol/L): - Fondaparinux: 2.5 mg IV; puis, 24 h plus tard 2.5 mg 1x/j SC jusqu’à la
 Tx alternatifs: Énoxaparaine ou héparine (posol. idem post-thrombolyse [IB]): - Énoxaparine#, posologie cf. pt. B., ci-dessus
- Héparine# (IV bolus puis perfusion), posologie cf. pt. B., ci-dessus
3. Traitement médicamenteux en phase aiguë d’un STEMI1
Évidence
Traitement médicamenteux en phase aiguë d’un STEMI
Bonne évidence
• Acide acétylsalicilique 75-100 mg/j PO • Bêtabloquant par voie orale (par voie IV: évidence IIbA)
• IECA par voie orale (dès le 1er jour) • Antalgie**
- Morphine: 4-8 mg IV; au besoin répéter 2 mg aux 5-15 min
Si trbl. hémodynamique ou intol./allergie à la Morphine: - Fentanyl: 25-50 µg IV aux 5-15 min, puis titrer au besoin
Évidence IIb et plus faible
Tableau 1: Traitement médicamenteux en phase aiguë d’un STEMI.
4. Ballon de contre-pulsion intra-aortique percutanée
• Voir informations générales conc. la contre-pulsion intra-aortique, cf. p. 23 5. SCA et arythmies, cf. tableau 3, p. 172
6. Stimulateur cardiaque transveineux provisoire2
• Asystolie• Bradycardie symptomatique en cas de dysfonction sinusale• Bloc de brache bilatéral ou alternant (BBD et BBG s’alterne) ou bloc de branche • BAV 2° de type I (WENCKEBACH) et qui ne répond pas à l’Atropine• BAV 3° ou BAV 2° de type II (MOBITZ 2)• Apparition nouvelle d’un bloc de branche avec un BAV 1°• BBD connu avec un BAV 1° et nouvellement un HBAG ou un HBPG Plusieurs études (GISSI-3 [Lancet 1994;343:1115-22]; ISIS-4 [Lancet 1995;345:669-85]) n’ont pas montré debénéfice des dérivés nitrés en cas de STEMI aigu. Ils ne sont ainsi pas recommandés comme Tx de routine.
Les patch transdermiques ne sont pas indiqués durant la phase aiguë (délai d’action 60 min).
Indications acceptables des dérivés nitrés en cas de STEMI:- Symptômes ischémiques persistants et HTA ou oedème pulmonaire TAS < 90 mmHg ou chute de la TA de > 30 mmHg par rapport à la valeur de base.
Bradycardie < 50/min ou tachycardie (> 100/min) Susp. d’infarctus droit (car risque d’hypotension art. sévère). Ces patients sont «précharge-dépendant» etles nitrés baissent la précharge! Les patients sous inhibiteur de la phosphodiestérase (ex: Sildenafil) n’osent pas recevoir des dérivés nitrésdurant 24 h (48 h si Tadalafil). [IIIB] Exemples de Nitroglycérine et autres dérivés nitrés (ISDN, ISMN, trinitrine)- SUBL ou spray buccal: 0.4 mg aux 5 min (total 3 doses). Début d’action: 2-5 min; durée d’action: 10-30 min IV (si symptômes persistent): Perfusion 2-10 mg/h IV (selon clin.). Durée 24-48 h (> 48 h tachyphylaxie ↑)
§ Les COX-2 inhibiteurs (ex: Célecoxibe) montrent une augmentation de la mortalité, de réinfarctus, de rupture car- diaque en cas de STEMI aigu [Circulation 2006;113:2906-13; Circulation 2007;115:326-32].
** Propriétés des opioïdes: analgésie, anxiolyse, réduction de la précharge (par dilatation veineuse), réduction de la consommation d’oxygène, bradycardie.
IMPO: TOUJOURS contrôler la SpO2 et garder l’oxygène proche du patient.
170 1 Adatpté selon: ESC Tast Force. Eur Heart J 2008; 29 : 2909-45. 2 Adapté selon: ACC/AHA Pocket Guidelines. July 2004, p. 38-41.
7. Stimulateur cardiaque définitif dans le contexte d’un SCA
- BAV 2° persistant avec bloc de branche bilatéral ou bifasciculaire ou BAV 3°- BAV 2° ou 3° degré infranodal avec bloc de branche (si doute, l’indication à une étude électrophysiologique est donnée) - BAV 2° ou 3° persistant et symptomatique- Bloc bifasciculaire: BBG et BBD alternant ou BBD + HBAG ou BBD + HBPG 8. Traitement médicamenteux à long terme post STEMI
Évidence
Traitement médicamenteux à long terme post STEMI
 Tx anti-plaquettaire/anticoagulant
• Acide acétylsalicylique 75-100 mg/j PO (sauf si intolérance) - Chez tous les patients avec C-I à l’AAS - Patient nécessitant une AC (ex: FA, thrombus dans le ventricule - Patient intolérant à l’AAS et au Clopidogrel - ACO (INR 2.0-3.0) + AAS (75-100 mg/j) chez patient à haut
Faible évidence
• Tx combiné de:
- ACO + AAS + Clopidogrel (ex: post mise en place d’un
STENT chez patient avec indication à une AC), cf. p. 174, 175 - ACO + AAS ou Clopidogrel (ex: post mise en place d’un
STENT chez patient avec indication d’une AC mais avec risquehémorragique augmenté)  Bêtabloquant#
• Tous les patients post STEMI (sauf C-I)#  IECA$ ou sartan (ARA, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine)
• IECA$
Tous les patients post STEMI (sauf C-I, p. 187) • Sartan†
Tous les patients post STEMI (sauf C-I, p. 189) avec into-  Statine (cf. aussi «Stratification de risque p. 352)
- LDL cible chez patients à haut risque: .< 2.0 mmol/L  Vaccin anti-grippe
Tableau 2: Traitement médicamenteux à long terme post STEMI.
ACO = Anticoagulation orale; AC = Anticoagulation; AAS = Acide acétylsalicylique
C-I:- Fréquence cardiaque < 60/min. TAS < 100 mmHg- Asthme actif ou maladie réactive des voies respiratoires- PR > 240 ms et tous les BAV 2° et 3°, sauf si stimulateur cardiaque implanté- Dysfonction modérée à sévère du ventricule gauche- Signes d’hyperperfusion périphérique, ICA (p. 20)- Syndrome de préexcitation à QRS larges (ex: WPW)- Artériopathie périphérique sévère Fréquence cardiaque cible: ± 60/min et bien tolérée En cas de BPCO il est recommandé d’utiliser uniquement des BB β1-sélectifs (Métoprolol, Esmolol) $ Conditions avant de prescrire un IECA: TAS > 100 mmHg et pas de C-I (p. 187)!† Exemples de sartans: Traitement des arythmies en cas de syndrome coronarien aigu (SCA)
Hémodynamique instable
• Défibrillation (mode asynchrone), cf. Fibrillation
ventriculaire (FV)
 TV sans pouls (= ACR)
 TV (sans ACR)
• Amiodarone 150 mg IV bolus en 10 min, suivi d’une
monomorphe,
soutenue* et réfractaire
Répéter l’Amiodarone 150 mg IV en 10-30 min (max.
au choc électrique
Entretien: 1 mg/min durant 6 h, puis 0.5 mg/min • ou: Lidocaïne [IIaC]
0.5-0.75 mg/kg IV en 2 min
• ou: Sotalol§ [IIaC]
20-120 mg IV en 10 min (0.1-1.5 mg/kg); évtl. répéter
après 6 h (max. 640 mg/24 h)
Hémodynamique stable
• Amiodarone IV [IIaC], posologie cf. ci-dessus
 TV récidivante,
• ou: Sotalol§ IV [IIaC], posologie, cf. ci-dessus
symptomatique et
non soutenue*
• ou: Bêtabloquant§ IV [IIaC], posologie cf. ci-dessous
 TV polymorphe
→ Amiodarone IV, cf. ci-dessus
→ ou: Bêtabloquant§ IV:
• Esmolol .500 μg/kg en 1 min IV suivi de
50 μg/kg/min en 4 min. Entretien: 60-200 μg/kg/min.
• Métoprolol .2.5-5.0 mg IV en 2-5 min; max. 15 mg
• Aténolol .5-10 mg (vitesse max. 1 mg/min)
• Propranolol .0.15 mg/kg IV
→ ou: Lidocaïne IV, cf. ci-dessus
→ ou: Sotalol§ IV, cf. posologie ci-dessus
→ Contrôle des électrolytes (K+, Mg2+, Ca2+)→ Considérer les options thérapeutiques suivantes: [IC] • Magnésium, cf. p. 5
• ou: Overdrive pacing
• ou: Isoprotérénol ISUPREL®
- Dose initiale: 0.05-0.1 μg/kg/min, puis titrer jusqu’à 2 μg/kg/min (adapter la posologie à la fré-quence et le rythme cardiaque) • ou: Lidocaïne, cf. ci-dessus
→ Une angiographie en urgence doit être envisagée [IC]  Fibrillation atriale
I. Contrôle de la fréquence cardiaque
a) Tx médicamenteux, cf. p. 141b) Cardioversion électrique synchrone, si: - Hémodynamiquement instable- Ischémie réfractaire (due à la FA)- Incapacité de baisser la fréquence cardiaque II. Anticoagulation à dose thérapeutique [IC]
 Bradycardie sinusale
• Atropine IV: [IC]
associée avec une
- Bolus (flush!) de > 0.5 mg (tot. 2.0 mg; ou 0.04 mg/kg) hypotension artérielle
• Si résistant à l’Atropine → stimulateur cardiaque  BAV du 2° de type II
• Atropine IV (CAVE si QRS larges, cf. p. 161) [IC]
 BAV 3° avec bradycar-
- Bolus (flush!) de > 0.5 mg (dose totale 2.0 mg; ou 0.04 die provoquant une
hypo-TA ou insuffi-
• Si résistant à l’Atropine → stimulateur cardiaque sance cardiaque
Tableau 3: Arythmies en phase aiguë d’un syndrome coronarien aigu.1
«soutenue» signifie une durée > 30 secondes § Sotalol et les bêtabloquants ne sont pas indiqués lorsque la FEVG est basse.
ACR = Arrêt cardio-respiratoire (FV ou TV sans pouls);  TV = Tachycardie ventriculaire 172 1 Adatpté selon: ESC Tast Force. Eur Heart J 2008; 29 : 2909-45.
STEMI compliqué
Oedème aigu
Arythmie
Hypovolémie
du poumon
cardiogénique
Traitement initial
Traitement initial
 Furosémide
 Remplissage IV
- 0.5-1.0 mg/kg IV
 Morphine 2-4 mg IV
 ± Concentrés
 Perfusion de nitrés (unique-
érythrocytaires
- 10-20 μg/min IV
 ± Vasopresseurs
Suite de traitement (→ consultation cardio)
 Investigations
- Échocardiographie- Angiographie, autres  Options thérapeutiques
- Contre-pulsation aortique percutanée au ballon- ICP, autres Algorithme 4: STEMI compliqué.5
ICP = Intervention coronarienne percutanéeICA = Insuffisance circulatoire aiguë («choc»)TAS = Pression artérielle systolique 5 Adapté selon: ACC/AHA Pocket Guidelines. July 2004, p. 29.
Guidelines: Traitement antithrombotique post STEMI
STEMI avec implantation de STENT
Intolérance à l’AAS (ASPIRINE®)?
 AAS 75-160 mg/j§
 AAS 75-160 mg/j§
 Clopidogrel
 ACO (INR 2.0)
75 mg/j§ [IB]
 Clopidogrel
 Clopidogrel 75 mg/j§
 Clopidogrel
75 mg/j§ (Tx au
75 mg/j§
 ACO (INR 2.0)¶ [IIaC]
Algorithme 5: Guidelines du Tx anticoagulant post STEMI chez des patients après implantation d’un STENT.5
ACO = Anticoagulation oraleAAS = Acide acétylsalicylique ¶ La trithérapie «AAS + Clopidogrel + ACO» ne sera instaurée exclusivement en cas d’indication absolue d’une anticoagulation orale. Exemples:• FA nécessitant une ACO (selon le CHADS2 Score, p. 143)• Valves mécaniquesL’INR cible devra être autour des 2.0 (= viser l’INR le plus bas nécessaire mais encore efficace).
Cette anticoagulation orale devrait être d’une durée aussi courte que nécessaire. [IIaC] § Dose de charge (1x en situation d’urgence):  • AAS: .250-500 mg IV ou 150-325 mg PO
• Clopidogrel: .600 mg PO
‡ Indications absolues d’une ACO, exemples: • FA (selon le CHADS2 Score, p.143)• Valves mécaniques 174 5 Adapté selon: ACC/AHA Pocket Guidelines. July 2004, p. 29.
STEMI sans implantation de STENT
Intolérance à l’AAS (ASPIRINE®)?
 AAS 75-160 mg/j§
1er choix [IC]*
 Clopidogrel*§
 Clopidogrel 75 mg/j§
 AAS 75-160 mg/j§
Alternative [IB]
Algorithme 6: Guidelines du Tx anticoagulant post STEMI chez des patients sans implantation de STENT.5
ACO = Anticoagulation oraleAAS = Acide acétylsalicylique * Clopidogrel devrait être le Tx de choix pour les raisons suivantes: • Risque hémorragique sous ACO est plus élevé• Meilleure compliance médicamenteuse du Clopidogrel versus ACO § Dose de charge (1x en situation d’urgence):  • AAS: .250-500 mg IV ou 150-325 mg PO
• Clopidogrel: .600 mg PO
‡ Indications absolues d’une ACO, exemples: • FA (selon le CHADS2 Score, p. 143)• Valves mécaniques 5 Adapté selon: ACC/AHA Pocket Guidelines. July 2004, p. 29.
Thrombolyse et STEMI1,2
Lors d’un STMEI, il faut évoquer une thrombolyse en présence des 3 critères suivants:1. ICP impossible < 2 h après le premier contact médical, cf. algorithme 3 p. 168.
2. Douleurs thoraciques < 3 h et hémodynamiquement stable (sans ICA cardiogène, p. 22)3. Pas de contre-indications pour une thrombolyse (ci-dessous).
Indications à une thrombolyse en cas de STEMI
Évidence IA
1. Absence de contre-indications (critères, cf. ci-dessous) et: STEMI avec une symptomatologie de SCA depuis > 15-20 min et < 12 h* et un
sus-décalage des segments ST comme suit:
 > 1 mm dans > 2 dérivations précordiales (V1-V6) contiguës ou > 2 dérivations
périphériques adjacentes (I-III, aVL-aVF) 2. Absence de contre-indications (critères, cf. ci-dessous) et: STEMI avec une symptomatologie de SCA depuis > 15-20 min et < 12 h* et apparitionnouvelle (ou supposée) d’un BBG.
Évidence IIa
1. Absence de contre-indications (critères, cf. ci-dessous) et: STEMI avec une symptomatologie de SCA depuis > 15-20 min et < 12 h* et un ÉCGcompatible avec un vrai infarctus postérieur (ex: R > S en V1).
2. Absence de contre-indications (critères, cf. ci-dessous) et: STEMI avec une symptomatologie de SCA depuis 12-24 h et symptômes d’ischémie
persistante et sus-décalages des segments ST comme suit:
 > 1 mm dans > 2 dérivations précordiales (V1-V6) contiguës ou > 2 dérivations
périphériques adjacentes (I-III, aVL-aVF) Contre-indications ABSOLUES d’une thrombolyse lors d’un STEMI
 Antécédent d’AVC hémorragique ou AVC d’origine indéterminée
 AVC ischémique durant les 6 derniers mois, à l’exception de l’AVC ischémique hyperaigu < 4.5 h (cf. critères de thrombolyse p. 298)  Traumatisme/intervention chirurgicale/traumatisme crânien majeur durant les 3 dernières  Hémorragie gastro-intestinale durant les 4 dernières semaines  Diathèse hémorragiqueƒ connue (les menstruations ne sont pas une contre-indication)  Ponction de vaisseaux incompressibles Contre-indications RELAVITVES d’une thrombolyse lors d’un STEMI AIT durant les 6 derniers mois  Anticoagulation orale (risque hémorragique linéaire à l’INR)  Grossesse ou jusqu’à 1 semaine post-partum  HTA réfractaire: TAS > 180 mmHg et/ou TAD > 110 mmHg Tableau 4: Contre-indications d’une thrombolyse lors d’un STEMI.
• Attitude pratique de la thrombolyse, cf. p. 400 Rem: • Les C-I mentionnées sont aussi valables pour la thrombolyse de l’embolie pulmoniare En pratique clinique
• Lors d’un STEMI, l’ICP est préférable par rapport à la thrombolyse, surtout si le temps
entre le premier contact médical et la ICP est > 2 heures.
• Le bénéfice de la thrombolyse diminue avec la durée des douleurs thoraciques.
• La thrombolyse devrait idéalement être initiée en dessous de 3 h afin de sauver un
ƒ Diathèse hémorragique (diathèse = prédisposition à une hémorragie spontanée) 2. Coagulopathie (hémophilie, autres) 3. Diathèse hémorragique vasculaire: purpura simplex (après des «mini-trauma», svt. d’origine génétique); purpura sénile (svt. après des micro-trauma); maladie d’OSLER-WEBER (télangiectasie hémorragique) 176 1 Adapté selon: ESC Tast Force. Eur Heart J 2008; 29 : 2909-45. et 2 AHA. Circulation 2005;112 :89-110.
Prévention secondaire post STEMI1,2
 Tabac
 Chez les fumeurs: proposer un programme anti-tabac [IB]  Tx médicamenteux combiné (A + B) [IB]: • Buspirone BUSPAR® (formulation orale) B. Substitution nicotinique: combiner un Tx «PO» + patch§ • Tartrate de varenicline CHAMPIX® (formulation orale)  Contrôle de la
 But: TA < 130/80 mmHg [IA]
pression artérielle
 Lipides
 Voir «Stratification de risque», p. 352, 353  Activité physique
 Activité physique 30-60 min/j (ou au moins 3-4x/sem): [IB]  Réhabilitation
cardiaque
- Nager- Activités aérobes à intensité modérée  Réhabilitation cardiaque (↓ mortalité!), surtout en cas de STEMI chez des patients à facteurs de risque multiples [IB]  Contrôle du poids
corporel
 Syndrome
- BMI > 30 et si tour de taille > 102 cm (♂); > 88 cm (♀) métabolique
- Faible en apport sodique et en graisses saturées- Apport régulier en fruits, légumes et poissons- Une consommation d’alcool modérée ne doit pas être  Chercher et traiter un évtl. syndrome métabolique (p. 356)  Diabète mellitus
 Lifestile et contrôle des facteurs de risque (obésité, TA, lipides) [IB]  Traitement
antithrombotique
- STEMI avec STENT, cf. algorithme 5, p. 174- STEMI sans STENT, cf. algorithme 6, p. 175  IECA, sartan (ARA)
 Bêtabloquants
 Indications d’un BB, cf. tableau 2 p. 171  Insuffisance
 Bêtabloquant: chez tous les patients post STEMI (sans C-I), [IA]
cardiaque et
 IECA: chez tous les patients post STEMI (sans C-I), [IA]
dysfonction du VG
 Sartan (z.B. Valsartan): chez tous les patients (sans C-I) avec
 Antagoniste de l’Aldostérone (Éplérénone, Spironolactone) si: [IB]
créatininémie < 220 μmol/L (♂) ou < 177 μmol/L (♀)  Traitement de resynchronisation cardiaque (CRT) si:
- FEVG < 35 % et QRS > 120 ms avec NYHA III-IV malgré un Tx médicamenteux optimal et ayant exclu un stunning** [IA]  Prévention de la
 DCI (défibrillateur cardiaque implantable) si:
mort subite
- FEVG < 30-40 % et NYHA II ou III au moins 40 j post STEMI [IA]- FEVG < 30-35 % et NYHA I au moins 40 j post STEMI [IIaB] Tableau 5: Prévention secondaire post STEMI.
VG = Ventricule gauche; BMI = Body mass index  «Patch»: NICORETTE® dispositif transdermique; NICOTINELL® Patch NICOTINELL® (gomme à mâcher, cp à sucer); NICORETTE® (pastilles à mâcher, inhaler, microtab) ** «Stunning» = myocarde potentiellement viable, se situant autour de la zone nécrosée, mais qui a perdu temporai- rement sa capacité contractile (même après reperfusion). Ce myocarde répond moins bien au Tx médicamenteux.
1 Adapté selon: ESC Tast Force. Eur Heart J 2008; 29 : 2909-45. et 2. ACC/AHA Pocket Guidelines. July 2004, p. 38-41.
Angor instable ou NSTEMI
Traitement initial (durant les 24 premières heures)
1. O2 (sonde nasale, masque)
2. AAS .500 mg IV ou PO, p. 181
3. Héparine .5’000 UI IV bolus, puis cf. p. 181
4. Clopidogrel .Charge: 600 mg PO, puis cf. p. 1815. Bêtabloquant .voir p. 1816. Nitré, Morphine .voir p. 170, 1827. Statine.voir p. 182 Haut risque de SCA (> 1 critère)
Bas risque de SCA
 Durée des douleurs thoraciques > 20 min ou  Instabilité hémodynamamique ou rythmique  Sous-décalage nouveau de ST > 1 mm  Insuffisance rénale (clearance < 30 mL/min)  Insuff. cardiaque ou apparition nouvelle ou accentuation d’un souffle de régurgitation mitrale À évoquer (consultation):
• Inhibiteur GP IIb/IIIa (p. 181):
Mise en évidence
d’une ischémie
myocardique?
Stratégie invasive
Algorithme 7: Attitude en cas de NSTEMI (IMA sans élévation ST) et angor instable.6, 7
= Syndrome coronarien aigu; FEVG = Fraction d’éjection ventriculaire gauche.
Angio = Angiographie; ICP= Intervention coronarienne percutanée, IMA = Infarctus myocardique aigu Situations à risque (1 critère suffit):
-
Douleurs résistantes au Tx sans changement d’ÉCG Angor récidivant avec sous-décalages des segments ST > 2 mm ou ondes T nettement négatives Instabilité hémodynamique: ICA cardiogénique (p. 22), arythmie maligne (TV, FV) 178 6 Adapté selon: ACC/AHA Pocket Guidelines. October 2007, p. 24-27; 34-46. 7 Bassand J-P, et al. (ESC Guidelines). European Heart J 2007 ;28 :1598-1660.
Traitement médicamenteux et NSTEMI6, 7
Antiagrégants thrombocytaires
 Acide
Phase aiguë (24 h).
acétylsalicylique
• Tous les NSTEMI sans Tx préalable à l’AAS. [IA] • IMMÉDIATEMENT: AAS 250-500 mg IV ou 150-325 mg PO
• Si intolérance à l’AAS: Clopidogrel 1x 600 mg PO (charge) Phase subaiguë et chronique .
 Clopidogrel
Phase aiguë (24 h).
• 1x 600 mg PO (charge; 600 mg agissent plus vite que 300 mg) Phase subaiguë et chronique .
• Dose d’entretien: selon évolution (→ consultation cardio), ex.: a) Si ICP avec un STENT non-induit (= BMS, bare-metal STENT): 75 mg/j PO pdt. 1 mois (mieux 12 mois) [IB] b) Si ICP avec STENT induit (Sirolimus ou Paclitaxel): 75 mg/j PO pdt. > 1 an (chez patients à risque faible hémorragique) Anticoagulants: Héparine / HBPM / Inhibiteur du facteur Xa
Initial (chez tous les patients): 5’000 UI héparine IV-bolus, puis:
1er choix (sauf en cas d’insuffisance rénale ou lors de revasculsation prévue): 
- Inhibiteur du facteur Xa (ex: Fondparinux); ci-dessous- ou HBPM (ex: Énoxaparine); ci-dessous- ou inhibiteur de la thrombine (ex: Bivalirudine) 2ème choix: Héparine en perfusion IV contine
 Inhibiteur du
Phase aiguë (24 h).
facteur Xa:
• 1x 2.5 mg/j SC. Mais si clairance < 20 mL/min → Héparine
- Fondaparinux
Phase subaiguë et chronique .
• Adm. pdt. au moins 48 h; puis cf. «Guidelines du traitement antithrombotique», algorithmes 5 et 6, p. 174, 175  HBPM:
Phase aiguë (24 h).
- Énoxaparine
• 2x 1 mg/kg/j SC. Mais si clairance < 30 mL/min → Héparine
• Risque hémorragique si clairance < 30 mL/min! Phase subaiguë et chronique .
• Adm. pdt. au moins 48 h; cf. algorithmes 5 et 6 p. 174, 175  Héparine (IV cont.)
Phase aiguë (24 h).
• Bolus initial: 5’000 UI IV,
- puis: héparine 12-15 UI/kg/h IV cont. (max. 1’000 UI/h IV)
• Contrôle aPTT après 6 h; cible: 1.5-2 N (= env. 50-70 sec) Rem: • En cas de thrombopénie induite par l’héparine (HIT), ad: - Lépirudine: dose de charge de 0.1 mg/kg IV bolus, puis per-
fusion 0.15 mg/kg/h IV cont. [IIA]
Phase subaiguë et chronique .
• Durée de l’adm de l’héparine > 48 h, puis algor. 5 et 6 p. 174, 175 Inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa (GP IIb/IIIa)
 Tirofiban
• Charge: 0.4 µg/kg/min IV pdt. 30 min
• Dose d’entretien durant 18-24 h:
a) Clairance > 30 mL/min:.0.1 µg/kg/min IV
b) Clairance < 30 mL/min:.0.05 µg/kg/min IV
 Eptifibatide
• Charge: 180 µg/kg IV pdt. 30 min
• Dose d’entretien durant 18-24 h:
a) Clairance > 30 mL/min .2.0 µg/kg IV
b) Clairance < 30 mL/min .1.0 µg/kg IV
6 Adapté selon: ACC/AHA Pocket Guidelines. October 2007, p. 24-27; 34-46. 7 Bassand J-P, et al. (ESC Guidelines). European Heart J 2007 ;28 :1598-1660.
(suite) Traitement médicamenteux et NSTEMI Bêtabloquant
 Métoprolol
• Tous les NSTEMI (Tx au long cours); incl. en cas d’insuff.
cardiaque modérée/sévère; ici titrer la posologie avecprudence! [IB] • Per os: Métoprolol 4x 50 mg/j; Aténolol 2x 50 mg/j • Parentérale: - Métoprolol: 2.5-5 mg/1-5 min IV, répéter après 5-10 min
(dose initiale = 15 mg). Si ces 15 mg sont bien tolérés, on
peut passer à un Tx PO (15 min après la dernière adm.
IV): ad. 25-50 mg PO aux 6 h pdt. 48 h; puis 2x 100 mg/j.
- Esmolol: Initial: 0.5 mg/kg IV en 2-5 min (bolus pas obli-
gatoire et non indiqué en cas de BPCO). Dose d’entretien:
0.1 mg/kg/min IV (si BPCO léger: 0.025 mg/kg/min), puis
titrer: augmenter aux 10-15 min de 0.05 mg/kg/min. Dose
maximale: 0.3 mg/kg/min IV
Inhibiteurs du système RAA
• NSTEMI avec (1 critère est suffisant): [IA] - FEVG < 40 %; diabète mellitus; HTA  Sartan (ARA)
• NSTEMI et (tous les critères sont exigés): [IA] - Intolérance aux IECA- FEVG < 40 %- Insuffisance cardiaque clinique ou radiologique  Antagoniste de
• NSTEMI et (tous les critères sont exigés): [IA] l’Aldostérone
- Patients déjà sous Tx d’IECA- FEVG < 40 %- Et en plus: insuff. card. symptomatique ou diabète mellitus  Nitroglycérine
• Les nitrés ont exclusivement une efficacité symptomatique; ils n’ont pas d’influence sur la mortalité.
Anticalciques
 Amlodipine et autres
• NSTEMI avec symptômes d’ischémie résiduelle, lorsque les bêtabloquants ne s’avèrent pas assez efficaces. [IB] • NSTEMI en cas d’intolérance ou de C-I aux BB [IC] Anticoagulation orale (antagonistes de la vitamine K)
 Acénocoumarol
 Phenprocoumone
• Voir «Guidelines du traitement antithrombotique», p. 176, 177 Hypolipémiants
 Statine
• Doser les lipides (cholestérol, HDL, LDL, TG) dans les 24  Fibrate
premières heures suivant l’hospitalisation. [IC]  Niacine
• Tous les NSTEMI, indépendemment du taux des LDL [IA] - LDL cible: < 2.6 mmol/L (si haut risque < 2.0 mmol/L) • Lors d’une triglycéridémie > 5.5 mmol/L: - Fibrate ou Niacine (but: réduire le risque de pancréatite)- Arrêter la consommation d’alcool Autres thérapeutiques lors d’un NSTEMI
 HTA, DM, lifestyle
 Vaccin anti-grippe
• Tous les STEMI 1x/an (mi-octobre à mi-novembre) [IB]  Hormonothérapie
• Les hormones «Oestrogène ± Progestérone» ne devraient PAS être initiées chez des femmes post-ménopausées. [IA] • Les femmes post-ménopausées sous «Oestrogène ± Progestérone» devraient arrêter ce Tx (car risque cardio-vasculaire et cancer du sein ↑ sous hormonothérapie). Cetteattitude «risque/bénéfice» sera discutée avec les patientes.
Tableau 6: NSTEMI et traitement.

Source: http://www.investimed.ch/Syndrome%20coronarien%20aigu_TURBO%20francais_2010.pdf