Nederlands tijdschrift voor geneeskunde

fa r m a c o t h e r a p i e
De Beers-lijst als hulpmiddel om ernstige geneesmiddelbijwerkingen R.W.Vingerhoets, R.J.van Marum en P.A.F.Jansen* – Geneesmiddelbijwerkingen zorgen vooral bij ouderen voor een sterk verhoogd risico op ziekenhuis-opname en sterfte.
– De meeste geneesmiddelbijwerkingen zijn vermijdbaar indien het voorschrijfpatroon wordt aan-gepast.
– Beers et al. hebben een lijst met geneesmiddelen opgesteld die bij ouderen vermeden dienen te worden.
– In Nederland krijgt 20% van de ouderen in de thuissituatie geneesmiddelen die op de zogenaamde Beers-lijst staan.
– Hoewel de Beers-lijst nog niet is aangepast aan de Nederlandse situatie, kan het vermijden van op de lijst vermelde geneesmiddelen het aantal geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen reduceren.
– Er is behoefte aan de ontwikkeling van een sterk verbeterde en in Nederland toepasbare lijst met bij ouderen te vermijden geneesmiddelen.
Recent vroeg de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan- hoog risico betekenen.3 Daarbij is 70-90% van deze op- dacht voor het groeiende probleem van geneesmiddelbij- namen mogelijk vermijdbaar, tegenover 24% van de opna- werkingen.1 De inspectie stelt dat honderden mensen per men bij jongere patiënten.2 3 Naast typische, snel te herken-jaar onnodig overlijden door het voorschrijven van medicij- nen uitingsvormen van geneesmiddelbijwerkingen zoals nen die schadelijk voor hen zijn. Vooral ouderen vormen bloedingen bij doorgeschoten orale antistolling zijn er ook hierbij een risicogroep. Op basis van een analyse van het atypische presentaties zoals vallen, heupfracturen, verward-voorschrijfgedrag van 150 huisartsenpraktijken aan de hand van de zogenaamde Beers-lijst komt de inspectie tot de con- Voor het optreden van geneesmiddelbijwerkingen bij clusie dat 20% van de ouderen potentieel schadelijke medi- ouderen zijn vele factoren met elkaar verantwoordelijk. In catie krijgt voorgeschreven. In dit artikel bespreken wij deze de eerste plaats zijn er fysiologische veranderingen, zoals lijst en de mogelijke toepassingen ervan voor de farmaco- een afname van de nierfunctie en het levermetabolisme en een toename van de vet-waterratio. Daarnaast is er veelal uitgebreide comorbiditeit met – vaak geïndiceerde – poly- farmacie, waardoor de kans op farmacodynamische of -kinetische interacties toeneemt. Zo geven met name ge- Ouderen zijn waar het effecten en bijwerkingen van genees- neesmiddelen met anticholinerge of sederende effecten bij middelen betreft een kwetsbare groep. Afhankelijk van de ouderen eerder problemen, bijvoorbeeld een delirium, een gebruikte definities is 6-17% van de ziekenhuisopnamen val of obstipatie.6van ouderen het gevolg van geneesmiddelbijwerkingen.2-4 Dit zou ten opzichte van jongere patiënten een 4 maal zo beers-lijst Beers et al. analyseerden in 1991 data betreffende effectivi- * Namens de Werkgroep Klinische Gerontofarmacologie van de Neder- teit en bijwerkingen van geneesmiddelen bij ouderen. Naar landse Vereniging voor Klinische Geriatrie, waarvan de leden aan het aanleiding daarvan stelden zij een lijst op met geneesmidde- einde van dit artikel staan vermeld.
len waarvan een panel van experts vond dat het risico bij ge- TweeSteden ziekenhuis, afd. Geriatrie, Tilburg.
bruik groter was dan het te verwachten klinische voordeel.7 Hr.R.W.Vingerhoets, klinisch geriater.
In 2003 vond de recentste aanpassing van deze zogenaamde Universitair Medisch Centrum Utrecht, Divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, Zorgeenheid Geriatrie, huispostnr. B05.256, Postbus Beers-lijst plaats.8 De lijst is beschreven in 2 tabellen: een tabel met middelen die altijd vermeden moeten worden of Hr.dr.R.J.van Marum, klinisch geriater en klinisch farmacoloog; hr.dr.
waarvan een bepaalde dosering niet overschreden moet P.A.F.Jansen, internist-geriater en klinisch farmacoloog.
Correspondentieadres: hr.dr.R.J.van Marum (r.j.vanmarum@azu.nl).
worden, en een tabel met middelen die bij bepaalde comor- Ned Tijdschr Geneeskd 2005 17 september;149(38) tabel 1. Medicamenten en doseringen die volgens de herziene Beers-lijst bij oudere patiënten vermeden moeten worden, onafhankelijk van aandoe- te vermijden medicamenten
mate van contra-indicatie

psychofarmaca
kortwerkende benzodiazepinen
de totale dagelijkse dosering dient de genoemde dagdoses in principe niet te over- schrijden; door een toegenomen gevoeligheid voor benzodiazepinen bij ouderen zijn bij hen lagere doseringen veelal effectief en ook veiliger lange halfwaardetijd bij ouderen (vaak meerdere dagen) waardoor verlengde sedatie groot en verhoogd val- en fractuurrisico; kort- of middellangwerkende benzodiaze- sterk verslavend en sederend anxiolyticum door sterk anticholinerge en sedatieve eigenschappen zelden het te verkiezen anti- door sterk anticholinerge en sedatieve eigenschappen zelden het te verkiezen anti- lange halfwaardetijd met risico op overmatige CZS-stimulatie, slaapstoornissen en meer risico op CZS-bijwerkingen en extrapiramidale klachten risico op afhankelijkheid, hypertensie, angina en myocardinfarct alle barbituraten (behalve fenobar- ernstig verslavend en meer bijwerkingen dan de meeste andere sederende middelen groot analgetica en antirheumatica
langdurig gebruik van volledige
risico op maag-darmbloedingen, nierfalen, hypertensie en hartfalen bij langdurig NSAID’s met lange halfwaarde-tijd (naproxen en piroxicam) meeste CZS-bijwerkingen van alle NSAID’s meer CZS-bijwerkingen (zoals verwardheid en hallucinaties) dan andere narcotica; zowel agonist als antagonist voor de morfinereceptor anticholinergica
oxybutynine
bij werkzame dosis nadelen van sedatie, anticholinerge bijwerkingen en spier- zwakte; bij verdraagbare dosis effectiviteit dubieus hartmiddelen
disopyramide
van alle antiarrhythmica het meest negatief inotroop (risico op hartfalen) en sterk gerelateerd aan QT-intervalproblemen en risico op ‘torsade de pointes’; gebrek aan maximale dagdosis 0,125 mg (behalve bij atriale aritmieën) wegens risico op intoxi- klein orthostatische hypotensie; dipyridamol met vertraagde afgifte alleen overwegen bij bradycardie; kan depressie bij ouderen verergeren orthostatische hypotensie en bijwerkingen op het CZS gevaar voor hypotensie, droge mond en mictieklachten CZS = centraal zenuwstelstel; COX = cyclo-oxygenase.
*Alle geneesmiddelen die niet op de Nederlandse markt verkrijgbaar zijn, zijn weggelaten.
†Niet in Nederland geregistreerd, wel als zelfzorgmiddel te koop.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 17 september;149(38) vervolg tabel 1. Medicamenten en doseringen die volgens de herziene Beers-lijst bij oudere patiënten vermeden moeten worden, onafhankelijk te vermijden medicamenten
mate van contra-indicatie

antihistaminica
hydroxyzine, cyproheptadine,
vrijwel alle antihistaminica kunnen potente anticholinerge eigenschappen hebben; bij de behandeling van ouderen met allergische reacties verdienen niet-anticholi- niet-classificeerbare stoffen
ergotmesyloïden (codergocrine)
parkinsonmiddelen
orfenadrine
meer sedatie en anticholinerge bijwerkingen dan bij veiligere alternatieven antibacteriële middelen
nitrofurantoïne
gevaar voor nierfunctiestoornissen; er zijn veiligere alternatieven geslachtshormonen
testosteron
risico op prostaathypertrofie en cardiale problemen bewezen carcinogene effecten op borst en endometrium en gebrek aan cardiopro- tectieve effecten bij postmenopauzale vrouwen maag-darmmiddelen
cimetidine
toename van darmfunctiestoornis; alleen langdurig bij opiaatgebruik rende laxeermiddelen (zoals de contactlaxantia bisacodyl en Rhamnus purshiana-preparaat (cascara sagrada)) mineralen
ferrosulfaat > 325 mg/dag
hogere dosis leidt niet tot meer ijzeropname, maar wel tot meer obstipatie CZS = centraal zenuwstelstel; COX = cyclo-oxygenase.
*Alle geneesmiddelen die niet op de Nederlandse markt verkrijgbaar zijn, zijn weggelaten.
†Niet in Nederland geregistreerd, wel als zelfzorgmiddel te koop.
biditeit vermeden moeten worden. De tabellen zijn ongeor- huisopname en sterfte. Langduriger gebruik leidde tot nog dend, zonder een heldere indeling van geneesmiddelen en hogere ziekenhuisopname- en sterftecijfers.13 risico’s. Na vertaling van de lijst zijn verwante geneesmid- Onvolkomenheden. Bij het gebruik van de Beers-lijst zijn
delen hier waar mogelijk wel gegroepeerd (tabel 1 en 2).
enkele opmerkingen te maken. In de eerste plaats kan dis- Evaluatie van prescripties. De Beers-lijst wordt regelmatig
cussie bestaan over de inhoud van de lijst. De besluitvor- gebruikt om de prevalentie van ongewenst voorschrijfge- ming omtrent het wel of niet plaatsen van een geneesmiddel drag van geneesmiddelen bij ouderen te evalueren. Uit een op de lijst is vaak onduidelijk. Literatuurverwijzingen en een aantal internationale onderzoeken kwamen dezelfde bevin- classificatiesysteem voor het niveau van bewijskracht per dingen als het in Nederland door de inspectie gevonden middel ontbreken. Verder maakt het vermengen van genees-beeld. Zo tonen meerdere studies aan dat 16-40% van de middelengroepen en individuele geneesmiddelen de lijst thuiswonende of in verpleeghuizen opgenomen ouderen onoverzichtelijk. De Amerikaanse Beers-lijst bevat ook vele één of meerdere potentieel ‘verkeerde’ middelen krijgt.9-12 geneesmiddelen die niet in Nederland verkrijgbaar zijn. Van Het betreft dan met name verkeerde pijnmedicatie, onge- de resterende geneesmiddelen wordt ook in Nederland een wenste of te hoog gedoseerde psychofarmaca, zoals diaze- groot deel weinig gebruikt (zoals barbituraten, orfenadrine, pam en amitriptyline, en oxybutynine. Gebruik gedurende methyldopa, clonidine), zodat slechts een beperkte klinisch 2 maanden van medicatie die voorkomt op de Beers-lijst relevante groep overblijft (onder andere benzodiazepinen, gaat gepaard met een circa 30% verhoogd risico op zieken- amitriptyline, nitrofuradantine, NSAID’s, dipyridamol).
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 17 september;149(38) tabel 2. Medicamenten en doseringen die volgens de herziene Beers-lijst bij oudere patiënten vermeden moeten worden, afhankelijk van aandoening ziekte of probleem
te vermijden medicamenten

hartfalen
negatief inotroop effect met kans op vochtretentie carbonaat, bisfosfonaten, salicylzuur, natrium-citraat, di natriumwaterstoffosfaat en natrium-sulfaat) kans op bloeddrukverhoging door de sympathico- NSAID’s, acetylsalicylzuur > 325 mg/dag kans op ontstaan of verergering van ulcera clozapine, chloorpromazine, thioridazine, bupro- kans op verlaging van de drempel voor een epilep- acetylsalicylzuur, NSAID’s, dipyridamol, clopido- kans op bloeding door verlenging van stollingstijd, hoog verhoging van INR of remming van plaatjes-aggregatie anticholinergica, antihistaminica, gastro-intes- kans op retentie door belemmering van urine- tinale antispasmodica, spierrelaxantia, oxy- butynine, flavoxaat, tolterodine, antidepressiva, decongestiva α-blokkers, anticholinergica, tricyclische antide- kans op polyurie en verergering van urine-incon- pressiva (imipramine, doxepine, amitriptyline), tricyclische antidepressiva (imipramine, doxepine kans op verergeren van ritmestoornissen en verlen- decongestiva, theofylline, methylfenidaat, MAO- risico’s door stimulerende effecten op CZS risico’s door antidopaminerge en cholinerge barbituraten, anticholinergica, antispasmodica, langdurig benzodiazepinegebruik, sympathicoly- kans op verergering of ontstaan van depressie kort- tot middellangwerkende benzodiazepinen, kans op ataxie, verminderde psychomotorische tricyclische antidepressiva (imipramine, doxe- langwerkende benzodiazepinen (chloordiaze- negatieve effecten op CZS met risico op ontstaan of hoog poxide, diazepam, chlorazepinezuur), β-blok- kans op ontstaan of verergering van SIADH calciumblokkers, anticholinergica en tricyclische antidepressiva (imipramine, doxepine en ami-triptyline) INR = ‘international normalized ratio’; MAO = monoamineoxidase; CZS = centraal zenuwstelsel; COPD = chronische obstructieve longziekte; SIADH = syndroom van onaangepaste secretie van antidiuretisch hormoon.
*Alle geneesmiddelen die niet op de Nederlandse markt verkrijgbaar zijn, zijn weggelaten.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 17 september;149(38) Bruikbaarheid. Een risico van strikte hantering van de
Beers-lijst is onderbehandeling, in de ouderengeneeskunde Literatuur
eveneens een groot probleem.14 Soms is het gebruik van be- Staat van de Gezondheidszorg 2004. Patiëntveiligheid: de toepassing paalde in de lijst genoemde geneesmiddelen noodzakelijk, van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen ondanks relatieve contra-indicaties. Een ander risico kan en thuis. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2004.
2 Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, et liggen in de onjuiste overtuiging dat middelen die niet in de al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospec- lijst zijn opgenomen veilig gegeven kunnen worden bij tive analysis of 18 820 patients. BMJ 2004;329:15-9.
ouderen. Zo worden bijvoorbeeld atypische antipsychotica 3 Beijer HJ, Blaey CJ de. Hospitalisations caused by adverse drug reac- tions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World niet in de lijst genoemd, terwijl de risico’s ook hiervan groot zijn, juist bij ouderen en bij bepaalde aandoeningen; te den- 4 Mannesse CK, Derkx FH, Ridder MA de, Man in ’t Veld AJ, Cammen ken valt aan patiënten met de ziekte van Parkinson of de- TJ van der. Contribution of adverse drug reactions to hospital admis-sion of older patients. Age Ageing 2000;29:35-9.
mentie en aan risico’s op extrapiramidale verschijnselen, 5 Kraaij DJ van, Haagsma CJ, Go IH, Gribnau FW. Drug use and adverse maligne neurolepticasyndroom, sedatie, cardiale gelei- drug reactions in 105 elderly patients admitted to a general medical 6 Jansen PAF. Valkuilen bij medicatiegebruik door ouderen. Gebu Juist vanwege deze individuele afwegingen mag de Beers- lijst niet zonder meer gebruikt worden als onderzoeksin- 7 Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. strument om daarmee aan de hand van apotheekgegevens Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nurs-ing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern vast te stellen hoeveel inadequate medicatie wordt voorge- schreven. Wel is de lijst bruikbaar als hulpmiddel om kri- 8 Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. tisch de medicatie(lijst) van oudere patiënten te beoordelen. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Vermijden van de afgeraden geneesmiddelen of doseringen en eventueel vervanging door veiligere alternatieven (min- 9 Curtis LH, Ostbye T, Sendersky V, Hutchison S, Dans PE, Wright A, et der sederend, minder anticholinerg, minder invloed op of al. Inappropriate prescribing for elderly Americans in a large out-patient population. Arch Intern Med 2004;164:1621-5.
van de nierfunctie) kan het aantal geneesmiddelgerelateer- 10 Goulding MR. Inappropriate medication prescribing for elderly am- de ziekenhuisopnamen helpen terugdringen. Daarnaast bulatory care patients. Arch Intern Med 2004;164:305-12.
moeten artsen ook bij het voorschrijven van geneesmidde- 11 Stuart B, Kamal-Bahl S, Briesacher B, Lee E, Doshi J, Zuckerman IH, et al. Trends in the prescription of inappropriate drugs for the elder- len die niet op de Beers-lijst staan, zich altijd bewust zijn ly between 1995 and 1999. Am J Geriatr Pharmacother 2003;1:61-74.
van de invloed van mogelijk veranderde farmacokinetische 12 Sloane PD, Zimmerman S, Brown LC, Ives TJ, Walsh JF. Inappropri- en -dynamische parameters bij ouderen en de gevolgen hier- ate medication prescribing in residential care/assisted living facilities. J Am Geriatr Soc 2002;50:1001-11.
13 Lau DT, Kasper JD, Potter DEB, Lyles A, Bennett RG. Hospitalization Het is noodzakelijk om snel te komen tot een verdere and death associated with potentially inappropriate medication pre- aanpassing van de Beers-lijst aan de Nederlandse situatie, scriptions among elderly nursing home residents. Arch Intern Med 2005;165:68-74.
waarbij zowel de relatie tussen de afzonderlijke medica- 14 Higashi T, Shekelle PG, Solomon DH, Knight EL, Roth C, Chang JT, menten op de lijst en morbiditeit en sterfte moet worden et al. The quality of pharmacologic care for vulnerable older patients. onderzocht alsook de vraag of implementatie van de Beers- lijst in de farmaceutische zorg daadwerkelijk leidt tot min-der geneesmiddelbijwerkingen. Het is verder wenselijk dat aandacht wordt besteed aan het opstellen van een lijst met Abstract
The Beers list as an aid to prevent adverse drug reactions in elderly
patients
– Elderly patients are highly susceptible for developing adverse drug
Leden van de werkgroep Klinische Gerontofarmacologie van de Neder- reactions (ADR) that can lead to hospitalisation or death.
landse Vereniging voor Klinische Geriatrie zijn: dr.T.J.van der Cammen, – Most of these ADR can be prevented if doctors adjust their prescrip- E.J.M.van Melick en C.K.Mannesse, internisten-klinisch geriaters; dr.
P.A.F.Jansen, internist-geriater en klinisch farmacoloog; O.J.de Vries, – Beers et al. have developed a list of drugs that should not be pre- C.Schölzel-Dorenbos en R.W.Vingerhoets, klinisch geriaters; dr.R.J.van scribed to elderly patients since they are known for their association Marum, klinisch geriater en klinisch farmacoloog; W.Knol, arts; prof.
dr.P.G.A.M.de Smet, apotheker en klinisch farmacoloog.
– In the Netherlands, 20% of elderly patients receive drugs that are in – Although the Beers list has not been adjusted to the Dutch situation, Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
avoidance of these drugs may reduce drug-related hospital admit-tance.
– Development of an improved list of drugs that should not be pre- scribed to elderly patients is needed that is applicable to the Nether-lands.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 17 september;149(38)

Source: http://www.jeroenboschziekenhuis.info/Website/Verwijzer/beerslijst.pdf