Georg-august-universität göttingen abteilung für

Georg-August-Universität GöttingenAbteilung für Zahnerhaltung, Präventive Zahnheilkunde undParodontologie, Zentrum ZMK Halitosis
Göttinger zahnärztliche Studienschriftenausschließlich für den studentischen Unterrichtder Universitäts-Zahnklinik Göttingen 1. Einführung
2. Ursachen
a) Mundhygiene und Parodontalerkrankungen b) Systemische Erkrankungen und Stoffwechsel f) Psychisch bedingte „Halitosis“ (Halitophobie) 2.3 Verteilung der Ursachen, Epidemiologie 3. Diagnostik
3.1 Organoleptische Messung von Mundgeruch 3.2 Instrumentelle Messung von Mundgeruch a) Gaschromatograph 17 4. Therapie
5. Behandlungskonzepte für den Zahnarzt
5.1 Wie biete ich eine Halitosisbehandlung an 6. Literaturübersicht
1. Einführung
Die zwischenmenschlichen Beziehungen werden durch eine Vielzahl an Faktoren beeinflusst. So wird z. B. jemand mit einer angenehmen äußeren Erscheinung im allgemeinen auch bevorzugt behandelt. Durch Mund- und Körpergeruch wird die äußere Erscheinung eines Menschen negativ beeinflusst.
Schlecht riechender Atem ist in der Literatur schon seit Tausenden von Jahren beschrieben worden. Das Problem wird ausführlich im Talmud der Juden diskutiert, es ist auch viel von Griechen und römischen Schriftstellern dahingehend verfasst worden. Der Islam bringt ebenfalls einen frischen Atem in Verbindung mit guter Mundhygiene. Mohammed soll einen Betenden aus der Moschee verwiesen haben, „weil sein Atem nach Knoblauch roch".
Unter normalen physiologischen Bedingungen hat der menschliche Atem
einen etwas süßlichen Geruch und ist nach außen hin kaum wahrnehmbar.
Dieser Geruch ist abhängig von der Tageszeit, der Speichelfließrate, der oralen Mikroflora und von physiologischen Prozessen, z. B. der Menstruation. Mit fortschreitendem Alter wird der Geruch „schwerer" und intensiver und ist häufig unangenehm, schließlich im Senium sehr ausgeprägt, selbst bei guter Mundhygiene. Ein häufiges Begleitsymptom ist dann ein schlechter Geschmack. Wird sich ein Mensch dessen bewusst, dass seine Atemluft und/oder sein Mundgeruch für ihn ein Handicap darstellen können, ist das Auftreten einer Neurose nicht auszuschließen. Andererseits vermag gerade die Nervosität vor einer Prüfung, dem ersten Rendezvous und vor anderen psychischen Belastungen oder Aufregungen (emotionaler Stress) eine sonst nicht vorhandene Geruchsbildung auszulösen. Ebenso neigen Personen mit Mundatmung und einem starkem Zungenbelag zu intensiverem Foetor ex ore.
Mundgeruch ist morgens stärker als im weiteren Verlauf des Tages. Dies
hängt zusammen mit der Ansammlung und Andauung von Epithelialzellen und Nahrungsresten, der verminderten Speichelfließrate des Nachts, sowie Alterationen, die der bukko-pharyngeale Schleim während der Nacht erleidet.
Die meisten Patienten glauben, dass die Hauptursache für üblen Mundgeruch (Synonyme: Halitosis, Foetor ex ore, bad breath, oral malodor, Kakostomie) im Bereich des Intestinaltraktes oder des Stoffwechsels zu suchen ist. Dies ist zwar möglich und sollte auch immer in Betracht gezogen werden, meistens liegt die Geruchsquelle aber in der Mundhöhle.
Mundgeruch entsteht zu etwa 85% durch Fäulnisprozesse im Mund. Die
verursachenden Mikroorganismen, meist gramnegative Anaerobier, befinden
sich in Interdentalräumen, Zahnfleischtaschen und auf dem dorsalen Anteil
der Zunge. Daher lässt sich Mundgeruch in den meisten Fällen durch
Maßnahmen wie regelmäßiges Reinigen der Zunge, häusliche Mundhygiene,
Parodontalbehandlung und professionelle Zahnreinigungen erfolgreich
behandeln.
Aus den oben kurz dargelegten Umständen sollte der erste Ansprechpartner der 2. Ursachen
Es ist eine weit verbreitete Meinung, dass als Hauptursache für Foetor ex ore eine Erkrankung des Magen-Darm-Kanals verantwortlich ist. Viele dauerhaft unter Halitosis leidende Menschen lassen daher zum Teil mehrmals Gastroskopien über sich ergehen. Tatsächlich entsteht Mundgeruch jedoch in etwa 85 bis 90% der Fälle in der Mundhöhle als Folge bakterieller Zersetzung organischen Materials. In seltenen Fällen sind andere Ursachen für differentialdiagnostisch berücksichtigt werden.
Die Basis des heutigen Verständnisses der häufigsten Halitosis-Ursache bilden Speichel- Experimente. Inkubiert man frischen Speichel für mehrere Stunden bei 37 Grad Celsius, kommt es zur Bildung einer Reihe flüchtiger Verbindungen. Insbesondere kommt den flüchtigen Schwefelverbindungen (VSC= volatile sulphur Compounds) Schwefelwasserstoff, Methylmercaptan und Dimethylsulfid eine wichtige Bedeutung zu. Das Keimspektrum verschiebt sich zu Gunsten anaerober gramnegativer Mikroorganismen. Einhergehend damit ist ein Anstieg des pH-Wertes, ein Absinken des Redoxpotentials (Eh) und ein Absinken des Sauerstoffpartialdrucks (pO2) zu beobachten. Ein alkalischer pH-Wert scheint die Bildung von üblem Geruch zu begünstigen, ein saurer pH vermindert eine a) Mundhygiene und Parodontalerkrankungen Schlechte Mundhygiene erlaubt eine Retention von Nahrungsresten in Zahnersatzwerkstoffen, in den Zahnzwischenräumen und begünstigt den Abbau dieser Reste durch orale Mikroorganismen. Der Zerfall von Mikroorganismen und Speichelbestandteilen verursacht ebenfalls Foetor ex ore. Bei Freiwilligen, die sich für 24 Stunden sämtlicher Mundhygienemaßnahmen enthielten, führte Schwefelverbindungen (VSC). Eine professionelle Zahnreinigung führt ebenfalls zu einer Senkung der VSC- Konzentrationen. Trotzdem leidet nicht jeder Mensch mit einer verbesserungswürdigen Mundhygiene unter üblem Mundgeruch, und nicht jeder mit Halitosis weist eine schlechte Mundhygiene auf. Dieser scheinbare Widerspruch lässt sich dadurch erklären, dass die für die Produktion von Geruchsstoffen verantwortlichen Bakterien das zum Wachstum notwendige Milieu in „Schlupfwinkeln" wie Zahnfleischtaschen und unter subgingival gelegenen und überstehenden Kronenrändern vorfinden. Außerdem spielt nicht allein die Bakterienmenge, sondern auch die Art der beteiligten Mikroorganismen eine Rolle. In-vitro-Studien haben zur Identifizierung einer Reihe von Mikroorganismen geführt, die als Monokultur Schwefelverbindungen und üble Gerüche produzieren, die jedoch nie dem natürlich auftretenden Mundgeruch identisch sind. Unter diesen Mikroorganismen befinden sich parodontalpathogene Keime wie Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Haemophilus spp., Veillonella spp. und Interdentalpapillen infolge einer gingivalen Rezession oder Ulzeration in Zusammenhang mit einer akuten nekrotisierenden ulzerierenden Gingivitis (ANUG). Durch übermäßiges Rauchen kann bei der ANUG ein sehr starker Parodontaltaschen oder Zahnfleischkapuzen über den durchbrechenden dritten Molaren (Dentitio difficilis) begünstigen die Akkumulation von Nahrungsresten und werden von schlechter Atemluft begleitet, auch hier verstärkt von einer abszedierenden Entzündung der Schleimhautkapuze.
Mit Hilfe gaschromatographischer Messungen an Parodontitis-Patienten konnte eine positive Korrelation zwischen der Schwere der Erkrankung (Anzahl und Tiefe der Taschen) und der Konzentration an VSC festgestellt werden. Blutende Taschen enthalten höhere VSC-Konzentrationen als gesunde beziehungsweise weniger tiefe Taschen. Blut scheint generell die Bildung von VSC zu fördern. Das Verhältnis von Methylmercaptan zu Schwefelwasserstoff und die Konzentration von Diaminen ist in entzündeten tiefen Taschen erhöht. VSC besitzen einen schädigenden Einfluss auf das Parodont. Sie erhöhen die Permeabilität der oralen Mukosa zum Beispiel für Endotoxine, beschleunigen den Abbau von Kollagen und Proteinen, reduzieren die Synthese von Proteinen, Kollagen und DNA und regen die Produktion von Sauerstoffradikalen durch polymorphkernige Trotz des Zusammenhanges zwischen Halitosis und Parodontitis scheint es nicht möglich zu sein, anhand eines Halitosis-Screenings zwischen Menschen mit und ohne Parodontitis zu unterscheiden, vermutlich weil der bakterielle Belag der Zunge einen großen Anteil an der Geruchsentstehung besitzt.
Man schätzt, dass sich etwa zwei Drittel der oralen Mikroorganismen auf der Oberfläche der Zunge befinden. In Untersuchungen wurde gezeigt, dass bei Patienten mit Parodontitis 60% der VSC-Produktion der Zungenoberfläche entstammt und die Menge an Zungenbelag viermal so hoch wie bei Gesunden lag. Allerdings scheint auf der Zunge im Gegensatz zu parodontalen Taschen mehr Schwefelwasserstoff als Methylmercaptan gebildet zu werden, was auf die unterschiedlichen Substrate zurückgeführt werden kann, die von den Mikroorganismen umgesetzt werden. Probanden mit Mundgeruch weisen in der Regel mehr Zungenbelag auf als Personen ohne Mundgeruch. Zungenbelag besteht aus Blut- und Speichelbestandteilen, Nahrungsresten, desquamierten Epithelzellen und Bakterien. Innerhalb dieses Belages findet man eine etwa zehnfach höhere Bakteriendichte und einen höheren Anteil an T. denticola, P. gingivalis, Bacteroides forsythus und Stomatococcus mutilaginus. Tiefe Fissuren und Grübchen und eine anomale Zungenoberfläche (z. B. anatomisch bedingt, durch erkrankte Zungentonsillen, Lingua nigra) begünstigen die Bildung von Gelegentlich wird postuliert, dass kariöse Läsionen zur Ausbildung von Mundgeruch beitragen. Allerdings vermindert ein geringer pH-Wert die Geruchsentstehung bei der Inkubation von Speichel, weshalb kariöse Läsionen nicht primär für Mundgeruch verantwortlich sein dürften. Sehr viel wahrscheinlicher ist es, dass die mit multiplen kariösen Defekten einhergehende schlechte Mundhygiene (insbesondere interdental) und die Retention von Nahrungsresten für die Geruchsbildung verantwortlich sind.
Der Spalt zwischen Mundschleimhaut und schlecht sitzender Prothese, zwischen herausnehmbarem Zahnersatz, unter schlechtsitzenden Kronen, Brücken und Schienen bietet einen Schlupfwinkel für bakteriellen Belag und Substrat, was zu Mundgeruch führen kann. Es wird häufig seitens des Zahnarztes versäumt, den Patienten ausreichend in der richtigen Pflege seines Zahnersatzes zu unterweisen, vor allem bei komplizierten Geräten, die Speiseresten zahlreiche leichte Retentionsmöglichkeiten bieten.
e) Abweichungen in der Anatomie, sonstige Ursachen Patienten mit Abweichungen der oro-fazialen Anatomie (angeboren, z. B. Gaumenspalten oder nach erfolgter Tumortherapie, z. B. Obturator), welche die Retention von Nahrungsresten und Mikroorganismen begünstigen, können einen auffallenden, unangenehmen Mundgeruch haben.
Bei Kindern kann es vorkommen, dass ein trepanierter und „offen" gelassener Milchzahn die Ursache für Mundgeruch ist. Auch eine Alveolitis („dolor post extractionem", ein Zustand nach zahnmedizinischen Extraktionen oder kieferchirurgischen Eingriffen), eine Dentitio difficilis oder eine Gingivostomatitis herpetica können für Halitosis verantwortlich sein. Noma („Wangenbrand") und nekrotische Läsionen, z. B. bei Bluterkrankungen oder unkontrolliertem Diabetes, werden charakterisiert durch einen fauligen, aggressiven Mundgeruch. Vergleichbares wird berichtet in Verbindung mit einer dentogenen Zyste und bei Osteomyelitis odontogener Ätiologie.
Ulzerierende maligne Tumoren sind ebenfalls Anlass einer fauligen, oft „jaucheartigen" Mundgeruchsbildung.
Außerhalb der Mundhöhle können pathologische Vorgänge im Bereich der angrenzenden Körperhöhlen oder systemische Erkrankungen eine Rolle spielen.
Generell können alle Infektionen des oberen Respirationstraktes, die primär oder sekundär mitgeruchsbildenden Bakterien einhergehen, zu einer Halitosis führen. Als häufigste Ursachen werden eine chronische Tonsillits oder eine chronische Sinusitis angegeben, eventuellbegünstigt durch anatomische Besonderheiten wie eine Septumdeviation. Ein permanenter Sekretfluß (postnasal drip) wie bei einer chronischen Rhinitis wird teilweise für die Ausbildung von Zungengeruch verantwortlich gemacht. Bei einer Rhinitis atrophicans cum foetore (Ozaena) ist die Nase zu geräumig und voller Borken, deren bakterielle Zersetzung (Klebsiella ozaenae) die Ursache des üblen Geruches ist. Fremdkörper in der Nase sind eine seltene Ursache. Alle mit Gewebszerfall einhergehenden Erkrankungen können mit der Ausbildung einer Halitosis verbunden sein, so führen Karzinome im Oropharynx zur meßbaren Erhöhung von Tinidazol. Weitere Erkrankungen, bei denen das Auftreten von Mundgeruch beschrieben ist, sind die Angina Plaut- Vincent (Fusospirochätose) und Morbus Behcet.
b) Systemische Erkrankungen und Stoffwechsel Der Magen ist normalerweise durch den Oesophagus so gut abgedichtet, dass keine Gerüche in die Mundhöhle gelangen, außer durch Aufstoßen. Knoblauch, der über einen Schlauch direkt in den Magen verabreicht wird, ruft erst nach etwa 30 Minuten für bis zu 72 Stunden den für Knoblauch typischen Geruch hervor, da die Allyl-Methyl-Sulfide des Knoblauchs über die Lunge in die Atemluft gelangen. Der typisch lang anhaltende Mundgeruch beim Zwiebel- oder Meerrettichkonsum ist eben auf dieses Phänomen zurückzuführen.
Für eine Reihe systemischer Erkrankungen wird das Auftreten von Mundgeruch als Symptom angegeben. Am bekanntesten ist der Azetongeruch beim Coma diabeticum, ebenso der „Foetor hepaticus" bei schweren Lebererkrankungen mit Parenchymuntergang, welcher sich mit charakteristischem Mundgeruch nach Niereninsuffizienz kann ein urinartiger Geruch der Atemluft und der Haut festgestellt werden („Foetor uraemicus"). Avitaminosen (A-, B- und C-Vitamine) scheinen ebenfalls zur Halitosis beitragen zu können. Mangelerkrankungen wie Skorbut erzeugen geschwürartige Erosionen und Ulzerationen, von denen ein typischer starker Mundgeruch ausgeht. Gelegentlich entwickeln sich auf Grund einer schweren Allgemeinerkrankung wie Syphilis, Diphtherie oder AIDS charakteristischem Geruch. Leider sind bislang für nur wenige Erkrankungen Messungen zur Charakterisierung freigesetzter flüchtiger Stoffwechselprodukte durchgeführt worden. In der Tabelle 1 sind einige zusammengefasst. Hinter einer Halitosis können sich auch bislang unentdeckte Stoffwechselstörungen verbergen. Erst seit kurzem ist die selten auftretende, genetisch bedingte Stoffwechselerkrankung Trimethylaminurie, oder auch „Fisch-Geruchs-Krankheit" bekannt. Sie geht oft mit einer Dysosmie (gestörtes Geruchsvermögen) und Dygeusie (gestörtes Geschmacksempfinden) einher. Die Betroffenen klagen über einen dauerhaften fauligen Geruch und Geschmack, der durch ausgedehnte Mundhygienemaßnahmen kurzzeitig verschwinden kann und von anderen Personen oft nichtwahrgenommen wird.
Ursache für die Beschwerden ist die Anhäufung von Trimethylamin, einem Metabolit des Cholin-Stoffwechsels, der einen charakteristischen fischartigen Geruch aufweist. Da die Symptome sehr subjektiv erscheinen, wird die Erkrankung oft nicht diagnostiziert und als psychisch bedingt eingestuft. Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Trimethylamin im Urin und im Speichel in Form eines Cholin-Belastungstests. Zur Zeit scheint eine cholin-arme Diät das beste Behandlungsmittel zu sein. Diese ist jedoch schwer einzuhalten, da Cholin in den meisten Nahrungsmitteln enthalten ist, so dass die Patienten lernen müssen, mit dieser Erkrankung zu leben.
Bei Frauen ist der Anteil messbarer flüchtiger Schwefelverbindungen abhängig vom Menstruationszyklus. Am Tag des Eisprunges können zwei- bis vierfach höhere Werte in der morgendlichen Atemluft gemessen werden.
Medikamente können direkt Halitosis verursachen, indem Metabolite, wie zum Beispiel Dimethylsulfid, eine allicinähnliche Verbindung aus dem Abbau von Dimethylsulfoxid abgeatmet werden. Andererseits können Medikamente indirekt durch ihren Einfluss auf die Speichelfließrate die Entstehung einer bakteriell Durch die von einigen Chemotherapeutika (z. B. Fluorouracil, Bleomycin, Methotrexat) hervorgerufene Neutropenie kann die Entstehung von Ulzerationen Viele Menschen versuchen, Mundgeruch durch Rauchen zu überdecken, dabei produziert Tabakrauch einen ganz speziellen eigenen Mundgeruch, den sogenannten „smokers' breath". Smokers' breath entsteht durch Ausatmen von Tabakrauchbestandteilen, die sich auf den Schleimhäuten des oberen und unteren Respirationstraktes abgelagert haben, sowie durch Ausatmen resorbierter Rauchanteile, die über den Blutstrom zurück in die Lunge gelangen, leichte Formen sind auch bei Passivrauchern zu beobachten. Zigarren- und Pfeifenraucher neigen zu einer stärkeren Ausprägung von smokers' breath als Zigarettenraucher, weil Zigarren- und Pfeifentabak im Schnitt mehr Schwefel Der bekannteste und medizinisch „unschuldigste" Mundgeruch ist die Alkohol- „Fahne" (soweit man kein Fahrzeug führt und nicht in eine polizeiliche Alkoholkontrolle gerät), bei Schnapstrinkern ist ein Aldehydgeruch besonders intensiv, bei Weintrinkern ist er eher aromatisch.
Helicobacter pylori spielt eine pathogenetische Rolle bei der Entstehung von Ulzera im Magen-Darm-Trakt. Dieser Keim wurde in letzter Zeit auch mit der Entstehung von Halitosis in Zusammenhang gebracht, weil durch eine auf Helicobacter pylori ausgerichtete Antibiotikabehandlung eine Beeinflussung von Halitosis beobachtet wurde. Da jedoch die Auswirkungen dieser Medikation auf andere Keime nicht untersucht wurde, bleibt die ursächliche Bedeutung von Helicobacter pylori in diesen Zusammenhang weiterhin fraglich f) Psychisch bedingte „Halitosis" (Halitophobie) Unter psychisch bedingter „Halitosis" leiden Menschen, die keinen Mundgeruch besitzen, aber glauben, darunter zu leiden. Die klinischen Befunde sind meist unauffällig, und es ist kein Foetor feststellbar. Trotzdem geben die Patienten an, unter einem kaum zu ertragenden Mundgeruch zu leiden. Oft werden Verhaltensweisen von Personen, zu denen die Betroffenen Kontakt haben, als Abwehrreaktionen gegenüber der vermeintlich vorhandenen Geruchbelästigung interpretiert, ohne daß jemals ein offenes Wort darüber gesprochen wurde. Eine psychisch bedingte „Halitosis" kann sich zu einer Phobie (Halitophobie) ausweiten und ist eine ernste Erkrankung. Meist finden sich weitere psychische Disbalancen. Diesen Patienten kann nur sehr schwer geholfen werden, in der Regel nimmt keiner der Patienten das Angebot einer psychologischen Beratung Jede Störung der oralen Physiologie, z. B. die Abnahme des Speichelflusses (von Sialopenie bis Xerostomie) in Zusammenhang mit Dehydrierung infolge Sekretionsneurose, Mundatmung, nächtlichem Schnarchen, anhaltendem Sprechen (z. B. während eines Vortrages), einer Bestrahlungstherapie oder starkem emotionalen Stress kann Anlass eines anomalen und intensiv riechenden Atems sein. Durch Austrocknung der Schleimhäute kommt es besonders zur Freisetzung biogener Amine, wie Putreszin und Kadaverin. Patienten während einer Flüssigkeitsdiät, z. B. im Falle eines peptischen Ulkus, die Milchprodukte oder Sahne konsumieren, entwickeln im allgemeinen Mundgeruch, da die unangenehm riechenden Intermediärprodukte über den Tractus digestivus in den Kreislauf gelangen. Hypopharynx- und Oesophagusblindsäcke, z. B. das Zenker- Divertikel, verursachen einen starken Foetor. Hierfür ist der Zerfall der Nahrung im Divertikel verantwortlich. Es treten dann Passagestörungen auf, die vor allem bei Regurgitation einen verstärkten Foetor hervorrufen. Vergleichbares wurde bei einer kongenitalen oesophago-bronchialen Fistel beobachtet.
Zu den lokalen Ursachen im Respirationstrakt zählen Entzündungsprozesse in der Lunge, den Bronchien, in Trachea und Larynx, die zuweilen mit einem starken Foetor ex ore auftreten. Hier kann der Foetor sowohl das Symptom einer Bronchitis oder Pneumonie einschließlich Lungenabszeß, Lungengangrän oder Begleiterscheinung eines malignen Prozesses sein. Erkrankung
Nachzuweisende Metabolite
Schwefelwasserstoff, aliphatische Säuren, Methylmercaptan, Dimethylsulfid Tabel e 1: Flüchtige Metabolite in der Atemluft bei systemischen Erkrankungen 2.3 Verteilung der Ursachen, Epidemiologie Angaben zur Häufigkeitsverteilung der beschriebenen Ursachen basieren meist auf Daten aus Einrichtungen, die sich auf die Behandlung von Mundgeruch spezialisiert haben und lassen deutliche Tendenzen erkennen. Repräsentativ seien die Daten von Delanghe et al. (1999) näher aufgeführt. Von insgesamt 406 Patienten, die die interdisziplinäre Mundgeruchsprechstunde (Zahnarzt, HNO- Arzt, Internist, Psychologe) auf suchten, waren bei 86 Prozent eine Ursache im Mund und bei acht Prozent eine Erkrankung im Hals-, Nasen- und Ohrenbereich verantwortlich für den Mundgeruch. Bei fünf Prozent konnte keine Ursache ermittelt werden. Nur bei zwei Patienten konnte eine systemische Erkrankung oder eine Erkrankung des Gastrointestinaltraktes festgestellt werden. Die Geruchsquellen im Bereich des Mundes verteilten sich wie folgt: 41 Prozent Zungenbelag, 28 Prozent Parodontitis, 31 Prozent Gingivitis. Im HNO-Bereich lag bei 71 Prozent eine chronische Tonsillitis, bei 19 Prozent eine chronische Sinusitis, bei einem Patienten ein Fremdkörper in der Nase vor, und einmal wurde Untersuchungen zeigen, dass auch bei Kindern Mundgeruch hauptsächlich orale Die meisten epidemiologischen Daten zur Halitosis stützen sich auf Befragungen und sind daher unter Vorbehalt zu betrachten, denn die eigene Einschätzung darüber, ob man unter Mundgeruch leidet oder nicht, entspricht sehr häufig nicht den Tatsachen. In einer Telefonumfrage in den USA gaben 60 Prozent der befragten Frauen und 50 Prozent der befragten Männer an, sogenannte kosmetische „breath freshener" zu benutzen.
Epidemiologische Untersuchungen aus Japan ergaben, dass 23 Prozent der Untersuchten zu bestimmten Tageszeiten einen deutlich wahrnehmbaren Mundgeruch aufweisen und etwa sechs Prozent dauerhaft unter Mundgeruch 3. Diagnostik
Die Behandlung von Halitosis macht nur Sinn, wenn unabhängig von den Schilderungen des Patienten ein Foetor zu diagnostizieren ist und die Ursache eingegrenzt werden kann. Die Behandlung psychischer Ursachen gehört nicht in die Hände eines Zahnarztes. Dieses Vorgehen scheint keineswegs selbstverständlich zu sein. So berichteten viele Patienten von Behandlungen (Medikation, Tonsillektomie), die ohne Bestätigung der Geruchsymptomatik 3.1 Organoleptische Messung von Mundgeruch „Organoleptisch" bedeutet in diesem Zusammenhang, Mundgeruch allein mit dem Geruchssinn zu beurteilen und eine Einteilung in Schweregrade vorzunehmen. Der Patient sollte einige Verhaltensregeln befolgen (Abb. 1). Beurteilt wird die Stärke des Mundgeruchs beim Ausatmen durch Mund respektive Nase und beim Sprechen in etwa zehn Zentimeter Entfernung vom Patienten. Zum weiteren Eingrenzen der Ursache können Proben von Interdentalräume etc.) beurteilt werden. Bei positivem Befund kann der Patient aufgefordert werden, die Diagnose zu bestätigen.
Organoleptische Messungen sind zwar von fast jedermann durchführbar, aber nicht unproblematisch. Die Geruchswahrnehmung und Interpretation variiert von Person zu Person und wird zum Beispiel vom Menstruationszyklus, eigener Halitosis, temporären Störungen des Geruchssinnes, der Kopfposition beim Riechen und der Erwartung, was zu riechen sein wird, beeinflusst. Erfahrene „Geruchsrichter" scheinen reproduzierbarere Ergebnisse zu liefern als unerfahrene, Frauen scheinen besser geeignet zu sein als Männer.
Es kann aufgrund dieser Probleme und zur späteren Verlaufskontrolle hilfreich sein, vertraute Personen des Betroffenen einzubeziehen, um zu ermitteln, wann der Geruch auftritt und durch welche Maßnahmen er sich beeinflussen lässt. Ein großer Nachteil organoleptischer Messungen ist psychischer Natur, denn die ungewohnte Situation, an einem Patienten zu riechen, birgt ein gewisses Maß an Peinlichkeit. Daher sind verlässliche instrumentelle Messungen wünschenswert.
3.2 Instrumentelle Messung von Mundgeruch Erste Versuche, Mundgeruch mit technischen Hilfsmitteln zu untersuchen, gehen auf Fosdick et al. zurück, die ein sogenanntes Osmoskop verwendeten. Heute stehen zur instrumentellen Einschätzung von Mundgeruch im wesentlichen Gaschromatographen und sogenannte Sulfid-Monitore zur Verfügung.
Mundgeruchsproben wurden von Tonzetich et al. entwickelt und weiter verbessert. Ihre Untersuchungen bilden die Grundlage für die heute akzeptierte Auffassung, dass flüchtige Schwefelverbindungen die wichtigste Komponente von Mundgeruch oraler Genese darstellen. Wegen der hohen Kosten und der relativ komplizierten Bedienung sind sie nicht für die Routineanwendung in der Der Halimeter™ (Fa. Ansyco GmbH, Karlsruhe) ist ein zu Beginn der 90er Jahre Schwefelverbindungen (Schwefelwasserstoff, Methylmercaptan, Dimethylsulfid) in Luftproben. Zur Messung wird ein Strohhalm etwa vier Zentimeter in den Mund eingeführt und über eine eingebaute Pumpe dem elektrochemischen Sensor Luft Schwefelverbindungen wird auf einer Anzeige in parts per billion (ppb = Teilchen pro einer Milliarde Teilchen) abgelesen und kann zur Dokumentation über einen Schreiber ausgegeben werden. Die Messungen sind reproduzierbar und korrelieren mit gleichzeitig durchgeführten organoleptischen Messungen. Allerdings ist das Gerät nur in der Lage, flüchtige Schwefelverbindungen (VSC) Schwefelverbindungen und reagiert empfindlich auf Alkohol. Man sollte sich daher auf Halimeter-Meßwerte allein nicht verlassen, zwischen Geruch aus Tonsillen und Halimeter-Messungen konnte zum Beispiel keine Korrelation hergestellt werden. Als Normbereich werden Messungen zwischen 70 und 110 ppb VSC-Äquivalent angegeben. Da die gemessenen Konzentrationen auch von Schwefelwasserstoff in höherem Maße in die Messung einfließt als Methylmercaptan oder Dimethylsulfid, lässt sich kein eindeutiger Grenzwert definieren, ab dem eine deutliche Geruchsbelästigung vorliegt. Trotz des eingeschränkten Spektrums des Halimeters erfüllt das Gerät doch einige wichtige Aufgaben. Es hilft Betroffenen, sich jemandem anzuvertrauen, ohne dass eine peinliche Situation zu erwarten ist. Fühlen sich die Patienten erst einmal ernst genommen, werden sie offen über das Problem sprechen. Das Absinken der Messwerte im Verlauf der Behandlung kann als objektive Bestätigung des Therapieerfolges dienen und hilft dem Betroffenen dabei, wieder Sicherheit im Umgang mit anderen Menschen zu gewinnen. Man kann versuchen, Halimeter- Messungen zu nutzen, Halitophobie-Patienten aufzuzeigen, dass kein Foetor In Japan sind Sulfid-Semikonduktor-Monitore auf dem Markt (BB-checker™, Tokuyama Corp., Tokyo, Japan). Neuere Studien zeigen, dass bei richtiger Anwendung Messungen mit diesen Geräten mit gaschromatographischen und organoleptischen Messungen korrelieren. In der Erprobungsphase befindet sich eine sogenannte „künstliche Nase", mit der es möglich sein soll, unterschiedliche Komponenten eines „Geruchscocktails" zu detektieren.
Da man sich an eigene Gerüche adaptiert, kommt es häufig vor, dass Personen mit Mundgeruch nichts von ihrem Problem wissen. Von Mitmenschen ist meistens keine Hilfe zu erwarten, weil das Thema tabuisiert wird. Neuerdings findet man im Internet einen Service, Betroffenen gegen ein Entgelt von 40 US-Dollar einen aufklärenden Brief zusenden zu lassen. Zur Selbsteinschätzung kann man natürlich in die eigenen Hände hauchen, an benutzter Zahnseide oder an einem Finger riechen, mit dem man über den dorsalen Anteil der Zunge gestrichen hat. Will man ganz sicher sein, bleibt einem nichts anderes übrig, als eine Person seines Vertrauens zu befragen, denn die Reaktionen fremder Personen werden oft fehlinterpretiert. In Entwicklung sind kleine tragbare Geräte zum Nachweis von Instruktionen:
Ca. 4 Std. vorher
am Tag der Untersuchung
48 Std. vorher Zwiebeln und Knoblauch vermeiden
3 Wochen vorher keine Antibiotikabehandlung
Klassifikation:
Wissenschaft
0 kein Geruch
0 kein Geruch
2 mittelschwer
4 extrem faulig
Abbildung 1: Organoleptische Untersuchung; Instruktionen, die der Patient befolgen sollte und Graduierung der Stärke des Foetors. In wissenschaftlichen Untersuchungen werden meist fünf Schweregrade gewählt, in der täglichen Praxis sollten drei bis vier ausreichen 4. Therapie
Der Nutzen vieler Hausmittel, wie zum Beispiel das Spülen mit Zitronen- oder Salzwasser, das Kauen von Ingwerwurzeln, Petersilie, zerriebener Eischale oder von Mastix, ist wenig untersucht. Chlorophyll-Dragees sollen sich den nachgewiesenen desodorierenden Effekt zu Nutze machen, allerdings fehlen kontrollierte Studien. Generell ist die Bekämpfung von Mundgeruch abhängig von seiner Ursache. Es gibt daher keine Standardtherapie. Da geruchsbildende Mikroorganismen in der Mundhöhle die Hauptursache darstellen, gehört die Behandlung meistens in die Hände eines Zahnarztes. Ist der Zahnhalteapparat betroffen, wird durch eine Intensivierung der häuslichen Mundhygiene, regelmäßige Individualprohylaxe oder eine Parodontalbehandlung das Problem beseitigt werden können. In Bezug auf die Mundhygiene liegt der Schwerpunkt im Bereich der Interdentalräume, suboptimalen Kronenrändern und ähnlichen Nischen. In vielen Fällen kommt der mechanischen Reinigung des dorsalen Anteils des Zungenrückens eine wichtige Bedeutung zu. Diese einfache und effektive Maßnahme ist für viele Patienten und Zahnärzte ungewohnt. Die Zungenreinigung wird daher an dieser Stelle ausführlicher beschrieben.
Die mechanische Reinigung der Zunge gehört in anderen Kulturkreisen zur „normalen" täglichen Mundhygiene und führt zu einer deutlichen Reduktion flüchtiger Schwefelverbindungen und damit zu einer Reduktion von Mundgeruch. Ein positiver Effekt stellt sich unmittelbar nach Belagentfernung ein. Die Mundhygienemaßnahmen scheint außerdem die Menge plaquebildender Mikroorganismen im Speichel deutlich senken zu können und kann bei älteren Menschen eine Verbesserung des Geschmacksempfindens hervorrufen. Tierversuche zeigen, dass regelmäßiges Reinigen der Zunge zu keinerlei histologisch nachweisbaren Veränderungen der Zungenschleimhaut führt.
Praktisches Vorgehen
Für die Zungenreinigung gibt es zahlreiche Produkte, die über den Prophylaxe- Fachhandel, Apotheken und gut sortierte Drogerie-Fachmärkte bezogen werden können. Üblich sind Bürsten, Schaber und eine Kombination von beidem. Die Kunststoffstreifen, der zu einem Bogen geformt und dann mit der Kante über die Zunge gezogen wird. Die Zunge sollte mit den Fingern, einem Waschlappen oder einem Gazetuch an der Spitze gehalten und der Zungenreiniger von dorsal nach ventral mehrere Male über die Zunge geführt werden. Es kann hilfreich sein, dabei die Augen zu schließen, um den Würgereiz zu minimieren. Je nach Stärke der Beschwerden muss die Zungenreinigung zur Erzielung eines länger anhaltenden Effektes chemisch unterstützt werden. Dazu können die Kaugummi an den Ort des Geschehens gebracht werden.
Nebenwirkungen nur kurz zur Sicherung der Diagnose eingesetzt werden. Auch andere antibakteriell wirkende Verbindungen wie Cetyl-Pyridinium-Chlorid (CPC), H2O2 und „Listerine" und die lokale Anwendung von Metronidazol zeigen eine Mundgeruchsreduzierung, die aber geringer als die von CHX einzustufen ist. In Israel und Großbritannien befindet sich ein Produkt auf dem Markt, das aus einer Wasser-Öl-Emulsion und 0,05 Prozent CPC besteht. Es ist dadurch wirksamer als vergleichbares Mundwasser, das nur CPC enthält. Für die erhöhte Wirksamkeit ist vermutlich die lange Abgabe des Wirkstoffes aus den Öltröpfchen und die Adsorption von Mikroorganismen an die Ölphase verantwortlich. Die mundgeruchsreduzierende Wirkung von Zink-Ionen beruht darauf, mit flüchtigen Schwefelverbindungen nicht flüchtige Zink- Schwefelverbindungen eingehen zu können und auf ihren antimikrobiellen und enzym- hemmenden Eigenschaften. Eine 0,1-prozentige Chlorindioxid-Lösung zeigte noch vier Stunden nach einmaligem Spülen über 30 Sekunden eine größere Geruchsreduktion als ein Placebo. Welcher Wirkstoff bevorzugt werden sollte, ist auf Grund des Fehlens umfangreicher Vergleichsuntersuchungen schwer zu beantworten. Generell sollte man sich nicht allein auf die Anwendung einer antibakteriell wirksamen Mikroorganismen nimmt eine Schlüsselrolle ein.
Obwohl Mundspüllösungen als effektiver angesehen werden können als gleichem Wirkstoffgehalt, können auch Zahnpasten einen Beitrag zur Mundgeruch leisten. Natriumbikarbonat-Zusätze von über 20 Prozent führen gegenüber einer Placebo-Zahncreme bei normaler Anwendung der Zahnpasta (zwei bis drei Minuten) zu einer signifikanten Hemmung der Geruchsneubildung über drei Stunden. Durch den Zusatz von Zink lässt sich diese Wirkung noch verstärken. Für den Wirkmechanismus wird diskutiert, ob abrasive, antimikrobielle oder desodorierende Wirkungen im Vordergrund stehen. Um bei ursächlicher Beteiligung der Zunge chemische Wirkstoffe möglichst effektiv anwenden zu können, kann Zahnpasta auch auf der Zunge verwendet werden. Die Applikation einer experimentellen Zahnpasta mit Zink und Triclosan auf die Zunge führte zu Placebozahnpasta auch noch nach vier Stunden Zum Effektivitätsnachweis von Lutschpastillen und Kaugummi gibt es nur wenige Untersuchungen. In einer Studie wurden zwei Sorten Lutschpastillen (Tic Tac®, Odol nice®), ein Kaugummi ohne besondere Zusätze und zwei Sorten von sauerstofffreisetzenden Pastillen (Desaquick ®, Desaquick forte®) untersucht. Nur das Produkt Desaquick forte® war in der Lage, den am dorsalen Zungenanteil zu beobachtenden Geruch über drei Stunden signifikant zu reduzieren. Während Kaugummi allein keinen nennenswerten Effekt aufweist, lässt sich durch zweimal zehnminütiges Kauen von Kaugummi mit Zink-Zusatz ein Effekt erzielen. Experimentelle Kaugummis, die Epigallokatechin, Tee-Extrakte oder Chlorophyll enthielten, zeigten nach fünfminütigem Kauen eine deutliche Reduktion flüchtiger Schwefelverbindungen, die durch vorheriges Spülen mit einer Knoblauch-Lösung inokuliert wurden. Über die Langzeitwirkung dieser Substanzen auf bakteriell bedingte Halitosis ist wenig bekannt. In einer Studie konnte durch die Applikation von Hefe-Zellen (Saccharomyces spp.) vor dem Schlafengehen auf die Zunge nach sieben Tagen eine 80 prozentige Reduktion der VSC und eine 88 prozentige Reduktion des Zungenbelages hervorgerufen werden. Wahrscheinlich sind für diesen Effekt die von der Hefe produzierten Proteinasen und Proteinkinasen verantwortlich.
5. Behandlungskonzept für den Zahnarzt
Als Beispiel sei hier das Konzept der Halitosissprechstunde der Charite Berlin aufgeführt: Zunächst wird eine umfangreiche Anamnese mit Evaluation des Halitosisentstehung (Rauchen, Schnarchen, Mundatmung, Wechseljahre, Trink- und Essverhalten, Stress, Mundhygienegewohnheiten) erhoben. Danach erfolgt eine Klassifikation des Patienten, indem organoleptisch und mit Hilfe des Halimeters festgestellt wird, ob tatsächlich Mundgeruch vorliegt. Ist Mundgeruch vorhanden, muss die Ursache ermittelt werden. Sind alle zahnmedizinischen Parameter unauffällig, muss der Patient an einen HNO-Arzt beziehungsweise an einen Internisten überwiesen werden. Ist kein Mundgeruch vorhanden, wird dieser Sachverhalt dem Patienten mitgeteilt. Der Patient bekommt dann in der Regel einen zweiten Termin und wird aufgefordert, eine ihm nahestehende Person mitzubringen, die seine Angabe bestätigt. Gegebenenfalls muss der Patient zur Sicherung der Diagnose noch von einer zweiten Person untersucht werden. Lässt sich auf keinem Wege ein Foetor feststellen, sollte dem Patienten eine psychologische Behandlung angeraten werden. Wurde eine orale Ursache ermittelt, wird der Patient individualprophylaktisch betreut. Je nach Ursachenschwerpunkt werden seine Zunge und sein Gebiss adäquat gereinigt. Zur Sicherung der Diagnose wird zusätzlich zu den mechanischen Hilfsmitteln eine Woche lang morgens und abends Chlorhexidin als Gel oder Spüllösung eingesetzt. Nach einer Woche erfolgt eine organoleptische Reevaluation inklusive Halimeter-Messung. Tritt keine oder nur eine leichte Besserung in den organoleptischen und instrumentellen Messungen auf, kann eine primär orale Ursache ausgeschlossen werden, und der Patient muss zur weiteren Evaluation der Ursache überwiesen werden. Das Chlorhexidin wird in jedem Fall abgesetzt. Tritt eine Besserung ein, wird der Patient etwa nach einer Woche wieder einbestellt. Während dieser Zeit werden keine chemischen Hilfsmittel verwendet. Nach erneuter Reevaluation wird entschieden, ob chemische Hilfsmittel zur Unterstützung eingesetzt werden. Entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung ist eine Erfolgskontrolle sämtlicher empfohlener Maßnahmen. Der Patient wird erst ins langfristige Recall entlassen, wenn die Beschwerden für ihn und sein Umfeld ein erträgliches Maß angenommen haben. In jeder Sitzung wird der Zustand der Zunge aufmerksam beobachtet.
5.1 Wie biete ich eine Halitosisbehandlung an? Man sollte Betroffene auf die gleiche Art und Weise auf Halitosis aufmerksam machen, wie man ihnen mitteilt, dass sie eine Karies, eine Parodontitis, eine Leukoplakie oder einen verlagerten Weisheitszahn besitzen. In der Regel werden sie für Hilfe dankbar sein, denn sie wissen möglicherweise nichts von ihrem Problem, wissen nicht, an wen sie sich wenden können, oder sind schon oft erfolglos behandelt worden. Eine elegante indirekte Möglichkeit ist es, ein oder zwei Fragen in den allgemeinen Anamnesebogen aufzunehmen. Kreuzt der Patient an, dass er glaubt, Mundgeruch zu haben, kann man das Thema sehr leicht aufgreifen. Da in den meisten Fällen eine individualprophylaktische Betreuung bei der Behandlung von Halitosis sinnvoll ist, kann man Halitosis auch zu Motivationszwecken einsetzen. So scheint der Anteil dauerhafter Nutzer von Zahnseide bei Patienten, die wegen Halitosis behandelt werden, höher zu sein Ceravolo FJ., Baumhammers A: Amir, E., R. Shimonov, et al. (1999). "Halitosis in children." J-Pediatr 134(3): 338-43.
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Source: http://www.konsparo.med.uni-goettingen.de/Download/Halitosis.pdf