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Diabetes und jodhältige Kontrastmittel
Von Thomas Rand und Gertraud Heinz-Peer
Metformin ist ein Biguanid, welches weltweit zur Kontrolle der Hyperglykämie bei Typ 2 Diabetes Patienten verwendet wird. Da es beim Einsatz von Jodhältigen Kontrastmitteln bei PatietInnen mit eingeschränkter Nierenfunktion in Verbindung mit Metformin zu einer Laktatacidose kommen kann, wurden weltweit Richtlinien diskutiert, welche das Risiko einer solchen Konstellation minimieren sollten, und die „high Risk“ Situationen beschreiben. Der Mechanismus des Metformins besteht darin, die Gluconeogenese in der Leber zu vermindern. Dies geschieht einerseits durch die Vermeidung der Aufnahme von Laktat, und andererseits durch eine verminderte Absorption von Glucose aus dem Darm. Während Metformin selbst keine nachgewiesene Nephrotoxizität aufweist, und auch keine direkte Interaktion zwischen Metformin und Jodhältigen Kontrastmiteln besteht, kann es dennoch zu einer Laktatacidose bei Patienten unter Metformin Einnahme kommen: der Mechanismus dürfte auf Basis der unterdrückten intrahepatischen Produktion von Glucose aus Laktat, und damit sekundär bedingter Laktat-Akkumulation bestehen. Die Inzidenz einer Kontrastmittel induzierten Nephropatie, die ihrerseits zu einer Akkumulation von Metformin führt, und auf diese Weise eine Laktatacidose bewirken kann, rangiert zwischen 0.1% und 13%. Die Richtlinien für die Gabe von Metformin und jodhaltigen Kontrastmitteln wurde daher von mehreren wissenschaftlichen Gruppen analysiert. Die für uns gültigen und wichtigsten Richtlinien wurden von der ESUR definiert:
Die ESUR Richtlinien basieren auf der Tatsache, dass Diabetes mellitus sehr häufig mit
Nierenschäden assoziiert ist und daher das Risiko einer KM-induzierten Nephrotoxizität am
höchsten ist.
Da die Metformin Clearance um 74-78% bei mittlerer bis schwerer Niereninsuffizienz reduziert ist, ist das Potential einer Metformin Retention und einer Laktatacidose bei Patienten im Stadium 3 der chronischen Nierenerkrankungen substantiell höher. Die ESUR Richtlinien (Version 7.0) empfehlen daher, bei Patienten mit glomerulären Filtrationsraten (GFR) zwischen 30 und 60 ml/min/1.73m2, die Metformingabe 48 h vor bis 48h nach der Verabreichung jodhältiger Kontrastmittel zu unterbrechen, und kann dann fortgesetzt werden, wenn die Nierenfunktion nach KM Gabe unverändert geblieben ist. NB: Metformin-hältige Medikamente sind in vielen Ländern bei eingeschränkter Nierenfunktion nicht zugelassen. In der Praxis kann man sich aber nicht immer verlassen, dass darauf geachtet wird. Bei diabetischen PatientInnen mit eGFR > 60 ml/min/1.73m2 braucht die Metformineinnahme prä KM nicht unterbrochen werden, sollte aber nach KM-Injektion für 48 Stunden pausiert werden und und kann dann fortgesetzt werden, wenn die Nierenfunktion nach KM Gabe unverändert geblieben ist. Medikamente die Metformin enthalten sind:
Avandamet, Meglucon, Biocos, Mekoll, Bonformin, Mescorit, Competact, Met®, Diabesin, Metfodoc, Diabetase, Metfogamma, Espa-formin, Metfor, Eucreas, Metform, Glucobon biomo, Metformdoc, Glucophage, Metformin, Janumed, Siofor, Juformin, Thiabet, Mediabet, Velmetia. Medikamente, die NICHT Metfominhältig sind:
Weiterführende Literatur:
1. Goergen SK, Rumbold G, Compton G, Harris C. Systematic review of current guidelines, and their evidence base, on risk of lactic acidosis after administration of contrast medium for patients receiving metformin. Radiology 2010;254(1):261–269. 2. ESUR Contrast Media Safety Committee; Thomsen HS, Morcos SK ESUR Contrast Media Safety Committee. Contrast media and metformin: guidelines to diminish the risk of lactic acidosis in non-insulin-dependent diabetics after administration of contrast media. Eur Radiol 1999;9(4):738–740. 3. Thomsen HS, Webb JAW, Webb JAW. Non-insulin-dependent diabetes and contrast media. In: Thomsen HS, Webb JAW, eds. Contrast media: safety issues and ESUR guidelines. 2nd ed. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 2009;87–92. 4. ESUR Guidelines on Contrast Media. European Society of Urogenital Radiology Web site. http://www.esur.org/Contrast-media.46.0.html. Published March 2009. Accessed February 10, 2010. 5. Warren RE, Strachan MW, Wild S, McKnight JA. Introducing estimated glomerular filtration rate (eGFR) into clinical practice in the UK: implications for the use of metformin. Diabet Med 2007;24(5):494–497. 6. Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES. Establishing pragmatic estimated GFR thresholds to guide metformin prescribing. Diabet Med 2007;24(10):1160–1163 7. McCullough PA, Adam A, Becker CR, et al. Risk prediction of contrast-induced nephropathy. Am J Cardiol 2006;98(6A):27K–36K. 8. Sambol NC, Chiang J, Lin ET et al. Kidney function and age are both predictors of pharmacokinetics of metformin. J Clin Pharmacol 1995;35(11):1094–1102.

Source: http://oerg.at/news/media/02_12/pdf/02_4_Diabetes%20KM_Rand%20Herinz-Peer.pdf