Professionelsamtale.dk

7. JANUAR 2008
VIDENSKAB OG PRAKSIS | ORGINALARTIKEL
mykotisk behandling af andre højrisikopatienter, dvs. patien- patienter eller patienter med svær sepsis eller septisk shock. ter med neutropeni [5] og organtransplanterede patienter [10], Forskelle mellem præparater, doseringer og administrations- ikke har kunnet påvise en mortalitetsreduktion ved profylak- veje bør undersøges, og de økologiske konsekvenser bør som Konklusion og perspektivering til danske forhold
Korrespondance: Steffen Christensen, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. På trods af Cochrane- review’ets lovende resultater, reduceret incidens af invasiv mykose og reduceret mortalitet hos kritisk syge patienter, der er profylaktisk behandlet med antimyko- tika, er der fortsat ikke belæg for at indføre rutinemæssig profylaktisk antimykotisk behandling af alle kritisk syge pa- Litteratur
tienter på danske intensivafdelinger. Det skyldes til dels de 1. Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on ovenfor påpegede metodologiske begrænsninger i Cochrane- Candida species. Clin Infect Dis 1995;20:1526-30.
2. McKinnon PS, Goff DA, Kern JW et al. Temporal assessment of Candida risk review’et, og dels at det med den nuværende viden på om- factors in the surgical intensive care unit. Arch Surg 2001;136:1401-8.
rådet ikke er muligt at opstille generelle retningslinjer for 3. Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM et al. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the NEMIS identifikation af patienter, der er i højrisiko for at få invasiv prospective multicenter study. Clin Infect Dis 2001;33:177-86.
mykose og dermed primært ville kunne profitere af profy- 4. Borzotta AP, Beardsley K. Candida infections in critically ill trauma patients: a retrospective case-control study. Arch Surg 1999;134:657-64.
laktisk antimykotisk behandling. Vurderingen af risikoen for 5. Gotzsche PC, Johansen HK. Routine versus selective antifungal administra- invasiv mykose og dermed behovet for profylaktisk antimy- tion for control of fungal infections in patients with cancer. Cochrane Data-base Syst Rev 2002;2:CD000026.
kotisk behandling må derfor fortsat bero på et klinisk skøn, 6. Kanda Y, Yamamoto R, Chizuka A et al. Prophylactic action of oral flucona- indtil klinisk kontrollerede undersøgelser er foretaget med zole against fungal infection in neutropenic patients. Cancer 2000;89:1611-25.
henblik på sikker opsporing af risikopatienter [7]. Endvidere 7. Playford EG, Webster AC, Sorrell TC et al. Antifungal agents for preventing er de økologiske problemer ved indførelsen af profylaktisk fungal infections in non-neutropenic critically ill patients. Cochrane Data-base Syst Rev 2006;1:CD004920.
antimykotisk behandling ikke tilstrækkeligt belyst, og konse- 8. Van den BG, Wilmer A, Hermans G et al. Intensive insulin therapy in the kvenserne af en eventuel udvikling af multiresistens er ukendt. medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-61.
9. Ascioglu S, de Pauw BE, Donnelly JP et al. Reliability of clinical research on De lovende resultater i dette Cochrane- review er dog et vigtigt invasive fungal infections: a systematic review of the literature. Med Mycol udgangspunkt for nye klinisk kontrollerede undersøgelser af effekten af profylaktisk antimykotisk behandling af specifikke 10. Playford EG, Webster AC, Sorell TC et al. Antifungal agents for preventing fungal infections in solid organ transplant recipients. Cochrane Database grupper af kritisk syge patienter, f.eks. abdominalt opererede Effekt af træning af erfarne sundhedsmedarbejdere i »den motiverende samtale« ALARTIKEL
ofessor Knut Aspegren, cand.scient. Niels Erik Risager & Materiale og metoder: Femten sundhedsmedarbejdere blev rekrut-
teret. Et it-baseret materiale til selvstudier blev fremstillet og in- troduceret ved en fem timer lang workshop. Deltagernes evne til at Syddansk Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, gennemføre samtalen blev testet lige før og igen tre måneder efter Den Postgraduate Pædagogisk Udviklende Funktion og workshoppen ved en videooptaget samtale med en simuleret pa- tient. Samtalerne blev scoret af en uafhængig psykolog og sam- Resultater: Deltagerne opnåde en statistisk signifikant forbedring
af brug af den motiverende samtale. Forbedringen var på et ni- Introduktion: »Den motiverende samtale« ad modum Botelho er
veau, som kan forventes efter denne slags træning.
den almindelige rådgivningssamtale overlegen til at motivere pa- Konklusion: Struktur og anvendelse af »den motiverende samtale«
tienter til forandring af livsstil. Vi ønskede at udforske, om den på kan hurtigt og relativt billigt læres af erfarne læger, sygeplejersker en simpel måde kunne læres af erfarne læger, sygeplejersker og VIDENSKAB OG PRAKSIS | ORGINALARTIKEL
Sundhedsprofessionelle er kendetegnet ved, at de gennemfø- fremgangsmåder er, at de er dyre og tidskrævende. Derfor er rer professionelle samtaler med patienter i den daglige pleje det af stort interesse at afprøve læringsmetoder, med hvilke og kontakt. Der findes flere forskellige typer professionelle resultater kan opnås på en enklere og mindre tidskrævende samtaler. Eksempler på typiske sådanne er det medicinske in- måde. Vi ønskede derfor at afprøve effekten af læring af »den terview, informationssamtalen, rådgivning, konsultation i al- motiverende samtale« ad modum Botelho ved eget patientar- men praksis, den triste besked mv. Erfaring fra medicinsk- bejde, learning by doing [8], initieret af en kort workshop og pædagogisk forskning peger på, at disse forskellige typer sam- suppleret med selvinstrueret it- baseret materiale. En sådan taler er case specific, det vil sige, at behersker man en af dem, fremgangsmåde er med positivt resultat afprøvet for læger in- garanterer det ikke, at man er god til de andre typer [1, 2].
Den motiverende samtale er en form for samtale, som op- rindeligt er udviklet af Miller & Rollnik [3] til arbejdet med al- Materiale
koholikere og stofmisbrugere. Modellen er videreudviklet af Til undervisningen og træningen udviklede vi en grundstruk- Botelho [4] og anvendes meget i arbejdet med patienter, hos tur for den motiverende samtale Tabel 1. Centralt i den er an-
hvem livsstilsforandring er påkrævet, for eksempel ved ny- vendelsen af et beslutningsbalanceskema. Der blev udviklet et diagnosticeret type 2- diabetes. Motivationssamtalen er al- videomateriale, som illustrerer alle dele af grundstrukturen, og mindelig rådgivningssamtale overlegen, hvilket er påvist i hvor læge og patient blev fremstillet af skuespillere. De blev flere undersøgelser og opsummeret i to metaanalyser [5, 6]. instrueret af en erfaren læge for at opnå autenticitet i situatio- Der er solid evidens for, at læring af lægelige samtalefær- nerne. Indholdet i materialet var livsstilsforandring ved nylig digheder skal foregå ved oplevelsesbaseret læring [7]. Det er effektivt at videooptage samtaler med simulerede patienter og Deltagere i forsøget blev rekrutteret ved annoncering gennemgå dem under vejledning af en erfaren lærer, som of- blandt sundhedspersonale, som til daglig beskæftigede sig test i grupper på 6 - 7 deltagere. Rollespil mellem deltagere er med diabetespatienter. Af praktiske årsager blev antallet be- også brugt, men erfaringen viser, at læger ikke gerne rollespil- grænset til 15, hvoraf ti var læger, fire var sygeplejersker, og en ler over for hinanden. For at opnå effekt skal træningen gen- tages flere gange i et longitudinelt forløb. Ulempen ved disse Træningen bestod af: 1) En fem timer lang workshop ledet af en psykolog og en læge. Samtalemodellen blev demonstreret, og deltagerne øvede to og to grundmodellen, især udfyldelse Tabel 1. Grundstrukturen for den motiverende samtale. Under samtalen
udfylder patient og læge »beslutningsbalancen«, som bliver en form for
af skema og samtale om beslutningsbalancen (Tabel 1, mo- kontrakt mellem parterne. Det er patientens anskuelser ikke lægens, som ment 3). Træningen foregik ved rollespil. Videomaterialet blev vist, og hver deltager fik et eksemplar til efterfølgende 1.0 Indledning
1.1. Velkomst (evt. præsentation)
selvstudie. Der blev endvidere uddelt et kortfattet tekstmate- 1.2. Samtalens formål og afstemning med patienten riale og Miller & Rollnicks bog [3], og 2) anvendelse af det ud- 2.0 Resume
delte materiale til selvstudier og brug af metoden i dagligt ar- 2.1 Lægen opsummerer »indtil nu«2.2 Lægen eksplorerer patientens anskuelser og viden bejde med diabetespatienter i de følgende 2- 3 måneder.
2.3 Lægen opsummerer og får bekræftelse fra patienten Før træningsforløbet blev der optaget en motiverende samtale (prætest) mellem hver af deltagerne og en simuleret 3.0 Motivering til forandring
3.1 Faglig feedback på patientens nuværende situation
patient, som var en instrueret skuespiller. Indholdet i samtalen 3.2 Beslutningsbalanceskema udfyldes. Eksplorering af skemaet var motivering af livsstilsforandring ved nyopdaget diabetes type 2. Tre måneder efter workshoppen blev der igen optaget en motiverende samtale med en simuleret patient og med det samme indhold (posttest). Alle samtaler blev scoret blindet og uafhængigt af en psykolog, som var uvidende om forsøgsper- sonernes identitet, og om hvilke samtaler som var præ- eller posttest. Scoringen fulgte skemaet i Tabel 1 ved brug af en
scoringsnøgle, som blev udviklet til formålet af os (Tabel 2).
Content validity af scoringnøglen er sikret ved, at items 1- 19 3.4 Identificering af konkrete mål3.5 Opnåelse af fælles overenskomst er direkte fra Botelhos model »den motiverende samtale« [4]. 4.0 Afslutning
Med item 20 vurderes brug af eksplorative spørgsmål i samta- len, hvilket er et vigtigt indslag i den motiverende samtale 4.2 Aftale om plan for forandring4.3 Aftale om det videre forløb [10]. Items 21- 23 er hentet fra The Arizona Medical Interview Rating Scale [11]. Intra rater reliability blev testet ved test- re- 7. JANUAR 2008
VIDENSKAB OG PRAKSIS | ORGINALARTIKEL
Tabel 2. Skala til bedømmelse af den motive-
Video nr.:
rende samtale (Copyright: cand.psych. Merete Strømming, cand.psych. Per Henriksen og Indledning
Item 1 Velkomst og angivelse af patientens navn 2 Forklarer formålet med samtalen 3 Lægen afstemmer formålet med patienten og undersøger patientens anledning til at komme Resume
Item
4 Lægen opsummerer det hidtidige forløb – hovedpunkter
5 Lægen eksplorerer patientens anskuelser og viden på en grundig og detaljeret måde
6 Lægen opsummerer patientens aktuelle problemstilling
7 Lægen får bekræftelse fra patienten
Motivering til forandring
Item
8 Feedback på patientens nuværende situation
9 Beslutningsbalancen introduceres og udfyldes
10 Eksplorering af patientens modstand
11 Opsummering af patientens modstand
12 Eksplorering af patientens motivation
13 Opsummering af patientens motivation
14 Prioritering
15 Tidsperspekiv
16 Ambivalens
17 Identificere barrierer
18 Identificering af konkrete mål
19 Opnå fælles overenskomst
Eksplorative spørgsmål i forbindelse med udspørgen om beslutningsbalancen
Item
20
Antal eksplorative spørgsmål Point
Over 25 . . . . . . . . . . . . . . . . 8
21-25 . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
17-20 . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
13-16 . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
10-12 . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
7-9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4-6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
0. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Afslutning
Item
21
Lægen opsummerer hovedpunkter af indholdet af dagens samtale (herunder spørger/giver lægen mulighed for at patienten kommer med yderligere informationer eller spørgsmål) . . . . 5Lægen aftaler plan for forandring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Lægen eksplorerer patientens anskuelser og følelser vedrørende plan for forandring . . . . . . . . 3Lægen afstemmer plan med patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Lægen aftaler, hvad der skal ske i det videre forløb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 At eksplorere patientens anskuelser og følelser
Item
22
Affektivt-eksplorerende gensvar/spørgsmål eller opfordring. Lægen går konsekvent ind i
emnerne (bekymring + eksplorering) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Det samme, men ikke konsekvent (bekymring + eksplorering) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Affektivt-kognitive gensvar på patientens ledtråde eller direkte ytringer eller opfordringer,
men ingen eksplorering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Ingen affektive gensvar overhovedet, heller ingen opfordringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Ingen affektive gensvar, men snarere en afvisende holdning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
At udtrykke anerkendelse og accept (lyttende gensvar)
Item
23
Lægen giver med mellemrum patienten positiv anerkendelse og tilbagemelding
Lyttende gensvar – sproglig anerkendelse/accept gennemgående i samtalen . . . . . . . . . . . . 4
Lyttende gensvar – sproglig anerkendelse/accept et par gange . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Lægen er hverken åbenlyst positiv eller åbenlyst negativ i sin anerkendelse og
tilbagemelding. Lyttende gensvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Ingen lyttende gensvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Lægen giver patienten en begrænset støtte og anerkendelse. Betoning er mere på de
negative end de positive egenskaber hos patienten. Negativ eller afvisende holdning
gennemgående i samtalen samt ingen lyttende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
For items 1-19: udfører = 1, udfører ikke = 0 VIDENSKAB OG PRAKSIS | ORGINALARTIKEL
Tabel 3. Fordeling på gruppeniveau af score i
Prætest, Posttest,
p-værdi
præ- og posttest i de forskellige dele af »den procent af
procent af
Kruskal-
Del af samtalen
maks. score
maks. score Wallis test
Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Resume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Motivering til forandring – herunder beslutningsbalance . . . . . 31 Afslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Anvendelse af eksplorative spørgsmål (i forbindelse med beslutningsbalancen) . . . . . . . . . . . . . . 28 Brug af eksploration af patientens anskuelser og følelser . . . . 62 Brug af lyttende gensvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 test inden for ti dage af fem tilfældigt udvalgte optagelser fra ling af score før og efter træning tyder på, at scoringsinstru- mentet har construct validity – man opnår forventet resultat. Vi Data blev bearbejdet statistisk ved kappastatistik, varians- mener derfor, at man kan generalisere ud fra resultaterne.
Som det fremgår af Tabel 3, er størrelsen af læringen ret be- skeden, en forøgelse af score på 15- 23%. Forøgelsen er størst i Resultater
anvendelsen af beslutningsbalancen og er, som man kan for- En test af intra rater reliability gav en kappaværdi på 0,74. vente efter denne slags træning af samtalefærdigheder. Ma- Gruppens forandring af adfærd er gengivet i Tabel 3 som
guire et al opnåede samme forøgelse af scorer ved deres ople- procent af maksimumscorer. Som det fremgår af figuren, sco- velsesbaserede træning af medicinstuderende i det medicin- rer gruppen højst i samtalens indledning, i at resumere forlø- ske interview [1]. De kunne også ved langtidsopfølgning bet indtil nu, og i anvendelsen af beslutningsbalancen. Delta- påvise, at de studerende selv forbedrede deres færdigheder gerne anvender efter træning flere eksplorative spørgsmål i ved at arbejde som reservelæger. Det er derfor rimeligt at an- forbindelse med udfyldelsen af beslutningsbalanceskemaet, tage, at erfarne sundhedsarbejdere også selv yderligere kan men noget færre lyttende gensvar. Der er ingen forandring i forbedre deres færdigheder i den motiverende samtale ved brug af eksploration af patientens anskuelser og følelser og brug af den i det daglige arbejde. En langtidsopfølgning er af heller ikke i måden at afslutte samtalen på.
interesse for at belyse denne formodning.
For at studere graden af læring af grundstrukturen blev for- Som det fremgår af Figur 1, er graden af læring i undersø- skelle mellem præ- og posttest opsummeret og sammenlignet gelsen ujævnt fordelt blandt deltagerne, hvilket er i tråd med på gruppeniveau. Grundstrukturen blev til dette formål op- erfaringerne fra undervisning og læring.
delt i: indledning, resume og motivering til forandring (items Det er interessant at notere, at når grundstrukturen i »den 1- 19 i scoringsnøglen). Ved Kolomgorov- Smirnovs test kunne motiverende samtale« er lært, formindskes anvendelse af lyt- normalapproksimation af disse påvises. Analysis of variance (ANOVA)- test viste signifikant heterogenitet mellem præ- og posttest med en p- værdi < 0,001. Resultatet fremgår grafisk af Diskussion
Den grundlæggende hensigt med vores undersøgelse var at studere, om læger/sygeplejersker/diætister på en simpel og relativt billig måde kunne lære at strukturere og gennemføre den motiverende samtale. Med læring mener vi i denne sam- menhæng forandring af adfærd. Undersøgelsen viser, at anta- gelsen var rigtig, eftersom deltagerne lærte at anvende struk- turen i »den motiverende samtale« ved en fem timer lang workshop og efterfølgende selvstudier i forbindelse med eget arbejde. Dette garanterer selvsagt ikke, at de anvender det i deres daglige arbejde, men det er sandsynligt, da en stor del af læringen er foregået ved eget arbejde med patienter støttet af det it- baserede selvstuderingsmateriale. Figur 1. Fordeling af scorer i præ- og posttest på individniveau for items 1-19 i
Intra rater reliability i scoringerne lå i intervallet Kappa grundmodellen for »den motiverende samtale«. Y-aksen viser procentandelen af deltagere inden for score 2,5-3,4 et cetera. X-aksen viser opnåede scorer. Maksi- 0,61- 0,80, hvilket i litteraturen angives som »god« [12]. Forde- mumscore er 19,0. Best fit-fordelingskurve til de individuelle scorer er indlagt. 7. JANUAR 2008
VIDENSKAB OG PRAKSIS | ORGINALARTIKEL
tende gensvar i denne form for samtale, samtidig med at an- Lægemiddelstyrelsen
delen af eksplorative gensvar forøges. Sandsynligvis hænger dette sammen med, at deltagerne nu har en metode at arbejde Tilskud til lægemidler
efter og ved, hvordan de skal spørge åbent i forbindelse med Lægemiddelstyrelsen meddeler, at der pr. 17. december at motivere til livsstilsforandring i stedet for blot at lytte til pa- 2007 ydes generelt tilskud efter sundhedslovens § 144 til tienten. De er således blevet styrket i forhold til at kunne eks- plorere emnet. Man kan notere, at eksploration af patientens anskuelser og følelser, som i forvejen er høj, ikke er blevet for- (J-05-AB-01) Aciclovir »Ranbaxy« tabletter*, bedret efter træning. Erfaringer fra træning af lægelige samta- ler tyder på, at det kunne man heller ikke forvente efter et så kort kursus, hvis der ikke er efterfølgende personlig vejledning.
Den indbyrdes betydning af læring af workshoppen, it- (A-10-BB-12) Glimepirid »Teva« tabletter*, materialet og eget patientarbejde er ikke blevet kortlagt ved denne undersøgelse, hvilket heller ikke var hensigten. Hvis en (N-05-AX-08) Risperidon »Actavis« tabletter*, Actavis A/S kortlægning er af interesse, kræver det en særlig undersøgelse. (N-05-AX-08) Risperidon »Arrow« tabletter*, Summary Knut Aspegren, Niels Erik Risager & Merete Strømming:Learning ,,The Motivational Interview” in a simple wayUgeskr Læger 2007;169:0000Introduction: We wanted to explore if experienced doctors, nurses and dieticians could learn ,,The Motivational Interview” as devel-
Materials and Methods: 15 experienced doctors, nurses and dieticians took part. Our method was ,,learning by doing” – a 5- hour long workshop supported by IT- based learning material, followed by 3 months of work with own patients in diabetes care using the IT material for self study.
Results: Pre- tests and post- tests showed a statistically significant improvement of the use of the structure in this form of interview.
Conclusion: It is concluded that this simple form of learning opportunity is effective for experienced health care personnel.
(N-05-AX-08) Risperidon »Sandoz« tabletter*, Sandoz A/S Korrespondance: Knut Aspegren, Kildevældsgade 83 B, st. tv., DK-2100 Køben- (N-05-AX-08) Risperidon »Stada« tabletter*, havn Ø. E-mail: knut.aspegren@post.tele.dk (N-05-AX-08) Risperidon »Teva« tabletter*, Taksigelser: Undersøgelsen er gennemført med økonomisk støtte fra Sund- (A-10-AE-05) Levemir injektionsvæske, Novo Nordisk A/S hedsstyrelsens Diabetespulje 2004. Diabetesprojekt – J.nr. 0-203-02-182/1. Scoringer af videooptagede præ- og posttest er foretaget af cand.psych. Per Hen- riksen. Statistisk rådgivning og statistisk bearbejdelse af data er foretaget af pro-fessor dr.phil. Peter Allerup, Danmarks Pædagogiske Universitet.
gruppe uden klausulering over for bestemte sygdomme.
Litteratur
1. Maguire P, Fairbairn S, Fletcher C. Consultation skills of young doctors: I. Be- Denne bestemmelse trådte i kraft den 17. december nefits of feedback training in interviewing as students persists. BMJ 1986; 2. Maguire P, Fairbairn S, Fletcher C. Consultation skills of young doctors: II. Most young doctors are bad at giving information. BMJ 1986;292:1576-8.
3. Miller WR, Rollnik S. Motivationssamtalen. København: Hans Reitzels Forlag, *) Omfattet af tilskudsprissystemet.
4. Botelho R. Motivational Practice. Promoting Healthy Habits and Self-care of Chronic Diseases. Rochester New York: MHH Publications, 2004.
5. Burke BL, Arkowitz H, Menchola M. The efiicacy of motivational interviewing: a meta-analysis of controlled clinical trials. J Consult Clin Psych 2003; 71:843-61. 6. Rubak S, Sandbæk A, Lauritzen T et al. Motivational interviewing: a systema- tic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;55:305-12.
7. Aspegren K. BEME-guide no.2: Teaching and learning communication skills in medicine – a review with quality grading of articles. Med Teach 1999;21:563-70.
8. Egidius H. Pædagogik i det 21. århunderede. Gyldendals lærerbibliotek. Kø- benhavn: Nordisk Forlag A/S, 2000:52-7.
9. Hulsman RL, Ros WJG, Winnubst JAM et al. The effectiveness of a computer- assisted instruction programme on communication skills of medical special-ists in oncology. Med Educ 2002;36:125-34.
10. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for Communicating with Patients. Abingdon, Oxon: Radcliffe Medical Press, 1998:35-70.
11. Stillman PL. Arizona clinical interview medical rating scale. Med Teach 12. Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman &

Source: http://www.professionelsamtale.dk/ugeskriftartikel_170.pdf