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MEDICINA DE URGENCIAS
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
SECCION 7.- URGENCIAS
GINECOLOGICAS
• ¿Cuáles son los factores de riesgo? 34. Enfermedad Pélvica
Inflamatoria

1. Introducción
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) presenta un espectro amplio de problemas en el aparato genital superior de la mujer, que incluye: endometritis, salpingitis, absceso tubárico, absceso ovárico y peritonitis pélvica, causadas por microorganismos de transmisión sexual y por otras bacterias que ascienden de la vagina1,2,3. También conocida como salpingitis. El término EPI es impreciso, ya que la inflamación no necesariamente es consecuencia de infección. Debería reemplazarse por terminología más específica como salpingooforitis aguda, piosalpinx con peritonitis pélvica y absceso tuboovárico agudo. 2. Epidemiología.- Se estima que en Estados Unidos de
cervical y del endometrio y disminuye las defensas por la Norteamérica se diagnostican 857 000 casos de EPI presencia de minerales y por afectar los anualmente, que corresponden a una tasa de incidencia anual de 17.2 por mil mujeres entre los 15 a 44 años de edad. La incidencia ha tenido un incremento desde 1960 4. Etiología
y una correlación positiva con la incidencia de casos de Las causas que originan EPI pueden ser clasificadas gonorrea, embarazo ectópico e infertilidad involuntaria. dentro del enfoque causal que abarca aspectos biológicos, En 1976 la EPI generó un estimado de 2.5 millones de en la que se ha demostrado una mayor relación con visitas médicas, 250 000 admisiones hospitalarias y 150 algunos tipos de gonococos, clamidias y algunas 000 intervenciones quirúrgicas. De 18 a 20 de cada 1 000 enterobacterias que logran colonizar el tracto genital mujeres entre 15 a 24 años de edad adquieren salpingitis femenino como Escherichia coli y algunos serotipos de cada año, siendo la salpingitis aguda la causa del 5 al 20 estafilococos. Otros autores ha referido que la causa % de hospitalizaciones en los servicios de ginecología en puede ser física o química primero, y posteriormente EUA. Del 8 al 20 % de las mujeres no tratadas con sucede la colonización de bacterias. Esta relación de infección endocervical por Neisseria gonorrhoeae o posibles factores químicos y físicos se refiere a que las Chlamydia trachomatis desarrollaron salpingitis aguda, mujeres que padecen EPI presentan cambios de pH, siendo responsable de aproximadamente del 20 % de los mayor cantidad de exudados y obesidad5,6,7. casos de infertilidad. Algunos autores reportan en sus antecedentes, que en EUA el costo anual de atención a 5. Fisiopatología
mujeres con EPI es de dos billones de dólares, sin Los órganos genitales femeninos internos (útero, ovarios embargo otras estimaciones marcan un costo mayor4. y trompas) son microbiológicamente estériles, excepto En nuestro medio no contamos con cifras confiables por pequeños inóculos transitorios de bacterias que sobre la incidencia de EPI ni a nivel nacional ni regional. ocurren especialmente durante las menstruaciones. La EPI puede producirse cuando las bacterias ascienden 3. Factores de riesgo
al tracto genital superior. Por supuesto, la competencia Ya se tienen identificados con claridad factores que son inmunológica intrínseca y otras variables como el estado determinantes importantes en el desarrollo de EPI; las nutricional, determinan en gran parte la susceptibilidad adolescentes sexualmente activas tienen tres veces más de una paciente a la agresión bacteriana. riesgo de desarrollar EPI que las mujeres sexualmente Algunos casos de EPI y de absceso pélvico pueden ser activas entre 25 y 29 años de edad. Las adolescentes son consecuencia de instrumentación del tracto genital más susceptibles a desarrollar EPI debido a que el femenino. Los procedimientos como legrado uterino, epitelio columnar endocervical se extiende más allá del inserción de un DIU, persuflación, hidrotubación o endocérvix (llamado ectopia cervical), la que produce histerosalpingografía, pueden facilitar la contaminación una gran área cubierta por epitelio columnar y del tracto genital superior por bacterias aerobias y escamocolumnar que es más susceptible a las infecciones anaerobias que son residentes normales de la vagina y el por Chlamydia trachomatis. La C. trachomatis parece no cervix. También se puede producir EPI por continuidad crecer en las células escamosas del endocérvix y la de infecciones en órganos adyacentes, como apéndice y vagina. También se tiene identificado con claridad que mujeres que tengan numerosos compañeros sexuales Como resultado de esta infección ascendente que alcanza las trompas y de la reacción inflamatoria que se produce, Otros factores de riesgo identificados para EPI son el uso van a ocurrir dentro de la trompa fenómenos de de duchas vaginales y el cigarrillo; también son vasodilatación, trasudación de plasma y destrucción del condiciones de riesgo la historia de episodios previos de endosálpinx con la consiguiente producción de un EPI o enfermedad de transmisión sexual (ETS), inserción exudado purulento. En los primeros estadíos de la reciente de DIU, menstruación reciente y pareja sexual enfermedad, la luz de la trompa permanece abierta con lo cual se permite que este exudado salga por la fimbria Los métodos anticonceptivos de barrera, los cuales hacia la cavidad pélvica, lo que produce peritonitis presumiblemente bloquean la exposición a los pélvica. Como resultado de esta inflamación peritoneal, organismos de transmisión sexual y al semen, parecen las estructuras adyacentes como ovarios, ligamentos disminuir el riesgo relativo de hospitalización por EPI, al anchos, omento, intestino delgado, sigmoide y ciego se reducir el riesgo de ETS. El uso de anticonceptivos orales comprometen en el proceso inflamatorio. La tensión de reduce la tasa de ataque, posiblemente, por reducción del oxígeno en estos tejidos inflamados y necróticos volumen y duración del sangrado menstrual, por disminuye lo que favorece el crecimiento de flora alteraciones del moco cervical y de factores anaerobia. La destrucción del tejido con la posterior inmunológicos. Por otra parte, el uso del DIU incrementa degradación lleva a la formación de abscesos. el riesgo de desarrollar EPI en los primeros cuatro meses dela inserción. El DIU actúa por su “efecto de cuerpo 6. Cuadro clínico
extraño”, que facilita la presencia de bacterias en el tracto La forma de presentación de la EPI es muy variada. El genital superior, porque rompe la integridad del moco dolor abdominal es el síntoma más constante; se presenta en 95 % de los casos, y aunque es inespecífico, tiende a El diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo localizarse o a ser más intenso en los cuadrantes bajo en una mujer en edad reproductiva incluye: inferiores del abdomen. Generalmente es bilateral, de intensidad variable que aumenta con el coito, la exploración física, los cambios de posición y la maniobra de Valsalva. En el examen ginecológico se puede encontrar dolor a la movilización del cerviz, en útero o Hasta 75 % de las pacientes tienen leucorrea. Puede 8. Tratamiento
haber sangrado genital anormal causado por El tratamiento integral de la paciente con EPI incluye: endometritis. También puede encontrarse fiebre, náusea, a). Evaluación de la severidad de la infección. vómito, distensión abdominal y disuria. Jacobson ha b). Administración de los antibióticos adecuados. encontrado una correlación lineal entre el número de c). Procedimientos quirúrgicos en los casos indicados. variables clínicas presentes en las pacientes y la confiabilidad del diagnóstico clínico. Las pacientes con infección por Chlamydia pueden cursar con salpingitis La hospitalización está indicada en los siguientes casos: subclínica o subaguda, con secuelas de adherencias e a). Sospecha o diagnóstico de absceso pélvico o Se han adoptado los siguientes criterios clínicos para el Criterios mayores o mínimos para hacer el diagnóstico: e). Fracaso terapéutico al tratamiento ambulatorio. f). Posibilidad de tratamiento quirúrgico. Terapia antimicrobiana
Idealmente el tratamiento antibiótico debe dirigirse contra los microorganismos aislados en la trompa de Falopio; en la mayoría de los casos esto no es posible, ƒ Material purulento obtenido por culdocentesis o por lo cual el tratamiento es empírico, con antimicrobianos que tengan espectro contra los ƒ Masa al examen físico o por ultrasonido. microorganismos más comunes o más frecuentemente Las recomendaciones del Centro de Control de ƒ Evidencias de colonización cervical por Enfermedades de Atlanta (CDC)13 se basan en que el régimen dado deberá cubrir N. Gonorroheae, C. ƒ Presencia de más de cinco leucocitos/campo de trachomatis, anaerobios, incluyendo B. Fragilis y 100X en el Gram de secreción endocervical. Régimen A: Cefoxitin 2 g IM + probenecid 1 g VO o
7. Diagnóstico
ceftriaxona 250 mg IM seguido de tetraciclina 500 mg Para realizar el diagnóstico se considera que deben estar VO cada 6 horas por 10-14 días o doxiciclina 100 mg presentes todos los criterios mayores y por lo menos uno de los menores. El valor predictivo positivo del Régimen B: Ofloxacina 400 mg VO cada 12 horas por
diagnóstico clínico es de 65-90 % comparado con el 14 días más metronidazol 500 mg cada 12 horas por diagnóstico laparoscópico. Cuando se toman sólo dos criterios mayores y por lo menos uno menor, mejora la sensibilidad del diagnóstico, pero se pierde un poco de Es importante reexaminar a la paciente 24-48 horas después de iniciar la terapia, para evaluar la respuesta ya La laparoscopia es el “patrón oro” en el diagnóstico de la que hasta 10 % de pacientes no responden a la terapia EPI. El edema tubárico, el eritema y el exudado purulento confirman el diagnóstico, aunque el proceso inflamatorio puede ocasionalmente haberse diseminado Los CDC recomiendan los siguientes esquemas para el de otros focos primarios (por ejemplo apendicitis). El laparoscopista debe entonces observar el apéndice y el Régimen A: Cefoxitin 2 g IV cada 6 horas o Ceftriaxona
abdomen superior. Sin embargo, cuando la enfermedad seguido de: doxiciclina 100 mg IV o VO cada 12 horas es leve, y se encuentra principalmente en la luz de la trompa y no en la serosa, la laparoscopia puede dar falsos Régimen B: gentamicina 80 mg IV cada 8 horas +
clindamicina 600 mg cada 6 horas seguido de: doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 10-14 días. Régimen C: Aztreonam 2-4 g por día IV + clindamicina
5. Narcio ML, Arredondo GJ, zaldivar A, Quesnel C, Casanova G, Guerra IF, et al. Etiología microbiana de la enfermedad inflamatoria pélvica leve y moderada (EIP). Estos esquemas fueron evaluados por Swwt, quién encontró con cefoxitin + doxiciclina una curación de 93- 6. Rice PA, Schachter J. Pathogenesis of pelvic 96 % y con gentamicina + clindamicina de 93 %. inflammatory disease. JAMA 1991;266:2587-93. También se ha usado ciprofloxacina con eficacia de 90 7. Lauper U, Schlatter C. Adnexitis and pelvic %. Los fracasos se debieron a abscesos tubo-ováricos. En inflammatory disease. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch las pacientes con EPI que tienen el DIU14, éste debe retirarse después del segundo día de tratamiento. 8. Eschenbach DA, Wölner Hanssen P, et al. Acute Los compañeros sexuales de la mujer se deben buscar y pelvic inflammatory: associations of clinical and ofrecerles consejería y tamizaje para gonorrea y laboratory findings with laparoscopic findings. Obstet Chlamydia. Si no se puede realizar el tamizaje. Se aconseja tratamiento empírico para estas dos infecciones. 9. Gaitan DH, Angel ME, Ruiz AI. Importancia de la laparoscopia en el diagnóstico de la enfermedad pélvica Tratamiento quirúrgico.- Durante la era
inflamatoria. Rev Col Obstet Ginecol 1994;45:143-150. antimicrobiana el manejo quirúrgico de la EPI ha 10. Ross JD. An update on pelvic inflammatory disease. disminuido, sin embargo, se debe considerar la exploración quirúrgica en los siguientes casos: abdomen 11. Peipert J, Boardman L, Hogan J, et al. laboratory agudo, peritonitis generalizada, absceso tubo-ovárico evaluation of acute upper genital tract infection. Obstet roto, aumento del tamaño del absceso (abscesos mayores de 8 cm generalmente no responden al tratamiento 12. Arredondo JL, Díaz V, Gaitan H, et al. Oral antibiótico) y sepsis que no mejora con la reanimación. clindamycin and cirpofloxacin versus intramuscular La exploración quirúrgica ante la sospecha de absceso cefrtiaxone and oral doxycycline in the treatmentof mild- pélvico se debe realizar a través de una incisión mediana to-moderate pelvic inflammatory disease in outpatients. para poder explorar toda la cavidad peritoneal en busca de abscesos metastásicos. Cualquier líquido o material 13. Sexually transmitted diseases Treatment Guidelines purulento encontrado debe enviarse a tinción de Gram y a cultivo para aerobios y anaerobios. Después de explorarse toda la cavidad abdominal, deben liberarse 14. Grimes DA. Intrauterine device and upper-genital- todas las adherencias presentes entre las asas intestinales tract infection. Lancet 2000;356:1011-9. y los órganos pélvicos. Se determina la patología pélvica 15. Snei SK, Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, Allen con el fin de realizar la intervención más conservadora M, Kokonya D. Complications of use of intrauterine posible dependiendo de los hallazgos; si hay piosalpinx, devices among HIV-1-infected women. Lancet se realiza salpingectomía, debido a que la cápsula del absceso es la pared d ela trompa. En los abscesos tubo- ováricos en lo posible se tata de dejar el ovario en su DIRECTORIO
lugar, aunque esto a veces no es posible, debido a que Dr. Enrique Gómez Bravo Topete
esta involucrado en la infección. Cuando los abscesos Secretario de Salud y Director General del ISEM son bilaterales, la infección ha sido recidivante y la M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez
paciente ya completo su paridad, se realiza histerectomía y salpingectomia bilateral. Se realiza lavado peritoneal, Dr. Luis Esteban Hoyo García de Alva
Director de Servicios de Salud
cierre de la fascia y cierre tardío de la herida quirúrgica. MASS Olga Magdalena Flores Bringas
Jefe de Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad 9. Referencias bibliográficas
MASS Agustín Benjamín Canseco Rojano
1. Khan JG, Walker ChK, Washington AE, landers DV, Jefe del Departamento de Información en Salud Sweet RL. Diagnosis pelvic inflammatory disease. MSP Jorge Sánchez Zárate
Centro Estatal de Información en Salud
(recopilación, revisión, diseño y elaboración) 2. Pelayo VS, Hernández LT, Rodríguez GL, hernández CL. Factores de riesgo asociados a enfermedad pélvica inflamatoria. Giencol Obstet Méx 2002;70(8):398-403. Centro Estatal de Información en Salud Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma 3. Angel ME. Enfermedad pélvica inflamatoria. Depto de Obstetricia y Ginecología. Universidad nacional de Colombia. Instituto Materno Infantil. Bogotá, Colombia. 4. Washington AE, Katz P. Cost of and payment source for pelvic inflammatory disease. JAMA 1991;266:2565-9.

Source: http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/enfe_pelv_infl.pdf