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Recommandations pratiques pour adapter la posologie des médicaments à Q0< 0,5 ou néphrotoxiques chez le patient âgé avec une fonction rénale diminuée
Sources :
– Meret Martin-Facklam. Données pharmacocinétiques pour l’adaptation de la posologie en cas de troubles de la fonction rénale. In Bases de la thérapeutique médicamenteuse. Documed 2001 :12-37
– Bennett William M, et al. Drug Prescribing in Renal Failure. Philadelphia : American College of Physicians ; 3rd ed. 1991
– Todd P, et al. Geriatric Dosage Handbook 8th Edition. Hudson, Ohio : Lexi-Comp Inc, 2003
– Compendium suisse des médicaments. Documed 2003
– G. Gavazzi, KH Krause, H Sax, N Vogt, JP Jansens, S Harbath. Guide thérapeutique des principales infections chez le sujet âgé – Hôpital de gériatrie (Document interne)
Ne figurent pas dans la liste ci-dessous les médicaments suivants :
– médicaments d’application topique avec résorption générale négligeable aux posologies habituelles
– cytostatiques utilisés dans le traitement des cancers
– produits de contraste, produits d’anesthésie générale et autres médicaments dont le prescripteur est d’office non-gériatre
– anesthésiques locaux
– succédanés du plasma
– médicaments indisponibles aux Hôpitaux universitaires de Genève
– antirétroviraux et autres médicaments utilisés spécifiquement dans les infections VIH
– immunosuppresseurs utilisés en médecine de transplantation
Principe actif (DCI)
Recommandations pour l’adaptation posologique
Cl. créat. 10-30 ml/min Ǟ dose journalière maximale : 400 mgCl. créat. < 10 ml/min Ǟ dose journalière maximale : 200 mg Cl. créat. < 30 ml/min Ǟ médicament à éviter en cas de clairance de la créatinine ͨ 30 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min, la posologie doit être adaptée compte tenu d’une fractiond’élimination extrarénale = 20% ; soit administrer p.o. au maximum :– 1 1/4 cpr à 250 mg/j (ȃ 30% de la dose standard) pour une clairance de la créatinine = 15 ml/min– 1 1/2 cpr à 250 mg/j (ȃ 40% de la dose standard) pour une clairance de la créatinine = 20 ml/min– 1 3/4 cpr à 250 mg/j (ȃ 45% de la dose standard) pour une clairance de la créatinine = 30 ml/min– 2 cpr à 250 mg/j (ȃ 50% de la dose standard) pour une clairance de la créatinine = 40 ml/min– 2 1/2 cpr à 250 mg/j (ȃ 60% de la dose standard) pour une clairance de la créatinine = 50 ml/minCl. créat. < 10 ml/min Ǟ L’acétazolamide est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 10 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min, éviter de dépasser la dose de 750 mg/j p.o. (p.ex. 3 x 1 capsule à 250 mg) Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min, la posologie doit être adaptée compte tenu d’une fraction d’éliminationextrarénale = 10% ; soit administrer p.o. au maximum :– 2 cpr à 50 mg par jour (= 20% de la dose standard) pour une clairance de la créatinine = 10-19 ml/min– 3 cpr à 50 mg par jour (= 30% de la dose standard) pour une clairance de la créatinine = 20-29 ml/min– 2 cpr à 100 mg par jour (= 40% de la dose standard) pour une clairance de la créatinine = 30-49 ml/min– 5 cpr à 50 mg par jour (= 50% de la dose standard) pour une clairance de la créatinine = 50 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min, la posologie doit être adaptée compte tenu d’une fraction d’éliminationextrarénale = 3% ; soit administrer p.o. au maximum :1) per os :– 1cpr à 500 mg par jour (ȃ 15% de la dose standard) pour une clairance de la créatinine = 10-19 ml/min– 2cpr à 500 mg par jour (= 25% de la dose standard) pour une clairance de la créatinine = 20-29 ml/min– 3 cpr à 500 mg par jour (ȃ 35-40% de la dose standard) pour une clairance de la créatinine = 30-49 ml/min– 4 cpr à 500 mg par jour (= 50% de la dose standard) pour une clairance de la créatinine = 50 ml/min2) sol. pour injection : cf. Compendium Cl. créat. < 80 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min, la posologie doit être adaptée compte tenu d’une fraction d’éliminationextrarénale = 1% ; soit administrer p.o. au maximum :– 1 gélule à 250 mg tous les trois jours pour une clairance de la créatinine = 10 ml/min– 1 gélule à 250 mg chaque 2e jour pour une clairance de la créatinine comprise entre 20 et 40 ml/min– 1 gélule à 250 mg par jour pour une clairance de la créatinine comprise entre 40 et 80 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ l’acitretin est absolument contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min. Il devrait être évité en cas de clai-rance de la créatinine comprise entre 20 et 40 ml/min – Cl. créat. 0-9 ml/min Ǟ pour des valeurs de clairance de la créatinine inférieures à 10 ml/min, la dose d’entretien ne devrait pas excéder 100 mg/72 – Cl. créat. 10-19 ml/min Ǟ pour des valeurs de clairance de la créatinine comprises entre 10 et 19 ml/min, la dose d’entretien ne devrait pas excéder – Cl. créat. 20-39 ml/min Ǟ pour des valeurs de clairance de la créatinine comprises entre 20 et 39 ml/min, la dose d’entretien ne devrait pas excéder – Cl. créat. 40-80 ml/min Ǟ pour des valeurs de clairance de la créatinine comprises entre 40 et 80 ml/min, la dose d’entretien ne devrait pas excéder Cl. créat. < 75 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min, la posologie doit être adaptée compte tenu d’une fractiond’élimination extrarénale = 10% ; soit administrer p.o. au maximum :– 1 gélule à 100 mg tous les 7 jours pour une clairance de la créatinine < 15 ml/min– 1 gélule à 100 mg tous les 3 jours pour une clairance de la créatinine comprise entre 15 et 25 ml/min– 1 gélule à 100 mg tous les 2 jours pour une clairance de la créatinine comprise entre 25 et 35 ml/min– 1 gélule à 100 mg par jour pour une clairance de la créatinine comprise entre 35 et 75 ml/min– 1 gélule/12 heures pour une clairance de la créatinine > 75 ml/min – Posologie gériatrique en cas de fonction rénale normale : 15 mg/kg/24 heures– Pour cl. créat. 51-90 ml/min : administrer 60-90% de la dose toutes les 24 heures– Pour cl. créat. 10-50 ml/min : administrer 30-70% de la dose toutes les 24 heures– Pour cl. créat. < 10 ml/min : administrer 20-30% de la dose toutes les 48 heures Cl. créat. < 10 ml/min Ǟ l’amiloride est contre-indiqué Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ dose journalière maximale : 100 mg – Posologie gériatrique en cas de fonction rénale normale : 375 mg/8 heures– Pour cl. créat. 10-50 ml/min : administrer la dose toutes les 8-12 heures– Pour cl. créat. < 10 ml/min : administrer la dose toutes les 24 heures – Posologie gériatrique en cas de fonction rénale normale : 625 mg/8 heures – Pour cl. créat. 10-30 ml/min : administrer la dose toutes les 8-12 heures – Pour cl. créat. < 10 ml/min : 375 mg/12 heures Médecine&Hygiène 2505, 17 novembre 2004 ¼ www.medhyg.ch Médecine&Hygiène 2505, 17 novembre 2004 0000
Principe actif (DCI)
Recommandations pour l’adaptation posologique
– Posologie gériatrique en cas de fonction rénale normale : 1,2 g/8 heures – Pour cl. créat. 10-30 ml/min : administrer la dose toutes les 12 heures– Pour cl. créat. < 10 ml/min : administrer la dose toutes les 24 heures La posologie de l’aténolol doit être adaptée en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min, soit : – Au maximum 25 mg p.o. tous les 2 jours pour une clairance de la créatinine < 15 ml/min – Au maximum 25 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine = 15-44 ml/min – Au maximum 50 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine ͧ 45 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ– Le schéma posologique varie selon l’indication– Pour des valeurs de clairance de la créatinine inférieures à 50 ml/min, appliquer la posologie la plus faible possible ; en effet, il n’existe pas de corrélation entre le taux plasmatique et la toxicité Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min, la posologie doit être adaptée compte tenu d’une fraction d’éliminationextrarénale = 30% ; soit administrer p.o. au maximum :– 2 1/2 cpr à 10 mg par jour pour une clairance de la créatinine = 10-19 ml/min– 3 1/2 cpr à 10 mg par jour pour une clairance de la créatinine = 20-29 ml/min– 4 cpr à 10 mg par jour pour une clairance de la créatinine = 30-39 ml/min– 5 cpr à 10 mg par jour ou 2 cpr à 25 mg par jour pour une clairance de la créatinine = 40-49 ml/min– 6 cpr à 10 mg par jour pour une clairance de la créatinine = 50 ml/min La posologie de bénazépril doit être adaptée en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min ; soit :– Au maximum 5 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min– Au maximum 10 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine = 20-34 ml/min– Au maximum 15 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine = 35-48 ml/min– Au maximum 20 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine ͧ 50 ml/min Les thiazides sont peu efficaces en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ l’effet uricosurique de la benzbromarone est abaissé en cas de fonction rénale réduite ; pour des valeurs de clairance dela créatinine < 20 ml/min, cet effet n’est plus que de 20% au plus et le médicament est alors déconseillé – Posologie gériatrique en cas de fonction rénale normale : 2 Mio UI/4 heures (pénicilline G) i.v.
– Pour cl. créat. 10-50 ml/min : administrer toutes les 4 heures 75% de la dose– Pour cl. créat. < 10 ml/min : administrer toutes les 4 heures 20-50% de la dose Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min, la posologie doit être adaptée compte tenu d’une fraction d’éliminationextrarénale = 15% ; soit administrer p.o. au maximum :– 1 dragée (200 mg) tous les 3 jours pour une clairance de la créatinine < 15 ml/min– 1 dragée (200 mg) par jour pour une clairance de la créatinine comprise entre 15 et 40 ml/min– 2 dragées à 200 mg par jour pour une clairance de la créatinine comprise entre 40 et 60 ml/min– 3 fois 1 dragée à 200 mg par jour ou 1 x 1 dragée retard à 400 mg pour une clairance de la créatinine > 60 ml/min Dose journalière maximale en gériatrie : 10 mgDose gériatrique de maintien : 2,5-5 mg/j Dose journalière maximale en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min : 1 mg Cl. créat. < 10 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine ͨ 10 ml/min, la posologie maximum est de 1 cpr à 300 mg/j p.o.
– Comme pour les autres antidiabétiques oraux, la posologie est avant tout fonction de la réponse thérapeutique– La buformine doit être utilisée avec grande prudence en cas de clairance de la créatinine < 40 ml/min ou de fonction rénale instable Dose journalière maximale en gériatrie : 50 mgDose gériatrique de maintien : 12,5-25 mg/j Dose journalière maximale en gériatrie : 25 mgDose gériatrique de maintien : 12,5-25 mg/j Céfépime i.v.
– Posologie gériatrique en cas de fonction rénale normale : 1-2 g/12 heures– Pour cl. créat. 10-50 ml/min : administrer la dose toutes les 16-24 heures– Pour cl. créat. < 10 ml/min : administrer la dose toutes les 24-48 heures ceftriaxone i.v.
– Posologie gériatrique en cas de fonction rénale normale : 1 g/24 heures– Aucune adaptation posologique n’est nécessaire ! Dose journalière maximale en cas de clairance de la créatinine < 10 ml/min : 100 mg – Cl. créat. 30-50 ml/min Ǟ pour des valeurs de la clairance de la créatinine comprises entre 30 et 50 ml/min, la dose journalière ne devrait pas dépas- – Cl. créat. < 30 ml/min Ǟ pour des valeurs de la clairance de la créatinine inférieures à 30 ml/min, la dose journalière ne devrait pas dépasser Cl. créat. ͨ 10 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine ͨ 10 ml/min, la dose maximale est de 150 mg p.o. par jour – Comme pour les autres antidiabétiques oraux, la posologie est avant tout fonction de la réponse thérapeutique – Ce médicament doit être utilisé avec grande prudence en cas de clairance de la créatinine < 40 ml/min ou de fonction rénale instable Les thiazides sont peu efficaces en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min La posologie de cilazapril doit être adaptée en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min ; soit :– Au maximum 5 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine > 40 ml/min– Au maximum 2,5 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine = 10-40 ml/min– Au maximum 0,5 mg p.o. 1 à 2 fois par semaine en cas de clairance de la créatinine < 10 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une fraction d’éliminationextrarénale = 30% ; soit administrer p.o. au maximum :– 600 mg/j pour une clairance de la créatinine = 10-19 ml/min– 800 mg/j pour une clairance de la créatinine comprise entre 20 et 30 ml/min– 1000 mg/j pour une clairance de la créatinine comprise entre 40 et 50 ml/min Médecine&Hygiène 2505, 17 novembre 2004 ¼ www.medhyg.ch www.medhyg.ch ¼ Médecine&Hygiène 2505, 17 novembre 2004 2301
Principe actif (DCI)
Recommandations pour l’adaptation posologique
Cl. créat. < 30 ml/min Ǟ le médicament est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min Ciprofloxacine p.o.
– Posologie gériatrique en cas de fonction rénale normale : 500 mg/12 heures– Pour cl. créat. 10-50 ml/min : administrer 50-100% de la dose toutes les 12 heures– Pour cl. créat. < 10 ml/min : administrer 50% de la dose toutes les 12 heures Cl. créat. < 40 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 40 ml/min, la dose journalière ne devrait pas dépasser 20 mg p.o.
Cl. créat. < 20 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min, l’usage du citalopram est déconseillé en raison du manque d’expérience.
En cas d’indication impérative chez l’insuffisant rénal, surveiller la concentration plasmatique et la survenue de symptômes dus à un excès de séro-tonine tels que : état confusionnel, agitation, délire, hyperréflexie, tremor, myoclonies, ataxie, troubles de la coordination, fièvre, hypertension,tachycardie, sudations, nausées, vomissements, diarrhées et douleurs abdominales Clarithromycine p.o.
– Posologie gériatrique en cas de fonction rénale normale : 500 mg/12 heures – Pour cl. créat. 10-50 ml/min : administrer 50-75% de la dose toutes les 12 heures– Pour cl. créat. < 10 ml/min : administrer 50% de la dose toutes les 12 heures Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min, la posologie doit être adaptée compte tenu d’une fraction d’éliminationextrarénale de son métabolite actif (acide clofibrique) = 10% ; soit administrer au maximum :– 1 gélule à 500 mg par jour p.o. pour une clairance de la créatinine comprise entre 16 et 39 ml/min– 2 gélules à 500 mg par jour p.o. pour une clairance de la créatinine comprise entre 40 et 60 ml/minLe clofibrate n’est pas recommandé en cas de clairance de la créatinine ͨ 15ml/min La clonidine n’est pas recommandée en gériatrie Les thiazides sont peu efficaces en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min Cl. créat. < 30 ml/min Ǟ le médicament est déconseillé chez l’insuffisant rénal en raison de sa pharmacocinétique mal connue Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en raison de sa néphrotoxicité potentielle, le dexibuprofène ne devrait pas être administré à des doses journalières dépas-sant 600 mg p.o. chez les patients avec une clairance de la créatinine < 50 ml/min Dose journalière maximale en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min : 240 mg Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en raison de sa néphrotoxicité potentielle, le diclofénac ne devrait pas être administré à des doses journalières dépassant75 mg p.o. ou 37,5 mg i.m. chez les patients avec une clairance de la créatinine < 50 ml/min En cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min :– Dose d’entretien maximale : 0,125 mg p.o. par jour– Diminuer la dose de charge, surtout en cas de poids corporel < 50 kg– Dosage sérique recommandé, surtout si clairance de la créatinine < 30 ml/min Cl. créat. < 40 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 40 ml/min, la dose journalière ne devrait pas dépasser 20 mg p.o.
Dose journalière maximale en gériatrie 240 mgDose gériatrique d’entretien : 180 mg/j En cas de clairance de la créatinine inférieure à 80 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une fraction d’élimination extrarénale = 40% ; soitadministrer au maximum :– 200 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine <15 ml/min– 300 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine = 16-44 ml/min– 400 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine = 45-64 ml/min– 500 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine = 65-80 ml/min Cl. créat. < 30 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min et d’administration répétée, utiliser une formulation liquide (suspension) etadministrer au maximum 5 mg 3 fois par jour p.o.
Cl. créat. < 20 ml/min Ǟ étant donné qu’on ne dispose d’aucune donnée sur la cinétique en cas d’insuffisance rénale, l’usage du médicament n’est pas recommandé en cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min – Dose journalière maximale en gériatrie : 40 mg– Dose gériatrique d’entretien : 10-20 mg/j– Dose initiale réduite en cas de diminution de la fonction rénale : cf. Compendium Cl. créat. < 15 ml/min Ǟ ce médicament est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale grave Cl. créat. < 10 ml/min Ǟ la dose p.o. quotidienne thérapeutique est d’environ 20 mg/kg de poids corporel chez l’adulte avec une fonction rénalenormale. En cas de clairance de la créatinine < 10 ml/min, cette dose doit être réduite (recourir à une forme liquide (sirop)) et adaptée en fonctiondu dosage sérique du médicament Dose journalière maximale en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min : 15 mg Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ étant donné la néphrotoxicité potentielle de l’étodolac, éviter des doses journalières supérieures à 600 mg p.o. en cas declairance de la créatinine < 50 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min, la posologie doit être adaptée compte tenu d’une fraction d’éliminationextrarénale = 15% ; soit administrer p.o. au maximum :– 1 cpr à 20 mg par jour (de préférence le soir) pour une clairance de la créatinine ͨ 35 ml/min– 2 cpr à 20 mg par jour pour une clairance de la créatinine = 40-60 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ– En cas de clairance de la créatinine = 30-50 ml/min, la posologie doit être adaptée compte tenu d’une fraction d’élimination extrarénale = 20% ; soit – Le fénofibrate est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ la posologie étant individuelle, il faut surveiller les patients dont la fonction rénale est diminuée ; commencer par une dosefaible et augmenter progressivement la posologie en respectant le temps nécessaire pour atteindre un état d’équilibre des concentrations plasma-tiques, soit pour la formulation transcutanée en patch, environ 144 heures ou deux applications Dose journalière maximale en cas de clairance de la créatinine < 35 ml/min : 100 mg Médecine&Hygiène 2505, 17 novembre 2004 ¼ www.medhyg.ch Médecine&Hygiène 2505, 17 novembre 2004 0000
Principe actif (DCI)
Recommandations pour l’adaptation posologique
Cl. créat. < 30 ml/min Ǟ en cas d’insuffisance rénale et d’administration prolongée du médicament, on peut observer une accumulation de la fluoxé-tine et la survenue d’un syndrome sérotoninergique (état confusionnel, agitation, délire, hyperréflexie, tremor, myoclonies, ataxie, troubles de lacoordination, fièvre, hypertension, tachycardie, sudations, nausées, vomissements, diarrhées et douleurs abdominales). En cas d’altération de lafonction rénale, l’adaptation posologique doit être faite en fonction du dosage sérique du médicament. Le remplacement de la fluoxétine par un anti-dépresseur sérotoninergique de plus courte demi-vie peut aussi faciliter l’adaptation posologique Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ une surveillance étroite est nécessaire pour les patients dont la fonction rénale est diminuée. La forme dépôt n’est pasadaptée à un usage gériatrique Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ étant donné la néphrotoxicité potentielle du flurbiprofène, il doit être évité en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min Dose journalière maximale en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min : 20 mg Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min, la posologie doit être adaptée compte tenu d’une fraction d’éliminationextrarénale du médicament = 35% ; soit administrer au maximum (dose d’entretien p.o.) :– 3 fois/j 1 caps à 100 mg pour une clairance de la créatinine < 15 ml/min– 3 fois/j 2 caps à 100 mg pour une clairance de la créatinine = 15-29 ml/min– 3 fois/j 1 caps à 300 mg pour une clairance de la créatinine = 30-49 ml/min– 3 fois/j 1 caps à 400 mg pour une clairance de la créatinine = ͧ 50 ml/min Cl. créat. < 20 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min, le gemfibrozil est contre-indiqué en raison du risque augmenté de myosite Gentamycine i.v.
– Posologie gériatrique en cas de fonction rénale normale : 1 mg/kg/8 heures– Pour cl. créat. 51-90 ml/min : administrer 60-90% de la dose toutes les 8-12 heures– Pour cl. créat. 10-50 ml/min : administrer 30-70% de la dose toutes les 12 heures– Pour cl. créat. <10 ml/min : administrer 20-30% de la dose toutes les 24-48 heures – Comme pour les autres antidiabétiques oraux, la posologie est avant tout fonction de la réponse thérapeutique– Ce médicament doit être utilisé avec grande prudence en cas de clairance de la créatinine < 40 ml/min ou de fonction rénale instable – Comme pour les autres antidiabétiques oraux, la posologie est avant tout fonction de la réponse thérapeutique– Ce médicament doit être utilisé avec grande prudence en cas de clairance de la créatinine < 40 ml/min ou de fonction rénale instable – Comme pour les autres antidiabétiques oraux, la posologie est avant tout fonction de la réponse thérapeutique– Ce médicament doit être utilisé avec grande prudence en cas de clairance de la créatinine < 40 ml/min ou de fonction rénale instable – Comme pour les autres antidiabétiques oraux, la posologie est avant tout fonction de la réponse thérapeutique– Ce médicament doit être utilisé avec grande prudence en cas de clairance de la créatinine < 40 ml/min ou de fonction rénale instable – Comme pour les autres antidiabétiques oraux, la posologie est avant tout fonction de la réponse thérapeutique– Ce médicament doit être utilisé avec grande prudence en cas de clairance de la créatinine < 40 ml/min ou de fonction rénale instable Les thiazides sont peu efficaces en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ étant donné la néphrotoxicité potentielle de l’ibuprofène, en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min, éviter de dépasser la dose quotidienne de 800 mg p.o. et limiter la durée du traitement en cas d’altération de la fonction rénale Imipénem i.v.
– Posologie gériatrique en cas de fonction rénale normale : 500 mg/6 heures– Pour cl. créat. 10-50 ml/min : administrer 50% de la dose toutes les 6 heures– Pour cl. créat. <10 ml/min : administrer 25% de la dose toutes les 6 heures L’indapamide est peu efficace en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ étant donné la néphrotoxicité potentielle de l’indométacine, en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min, éviter de dépasser la dose quotidienne de 100 mg p.o., limiter la durée du traitement et surveiller la fonction rénale Dose journalière maximale en gériatrie : 5 mgDose gériatrique d’entretien : 2,5 mg/j Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en cas de trouble de la fonction rénale, administrer au maximum :– 60 mg p.o. ou i.v. par jour pour une clairance de la créatinine ͧ 50 ml/min– 30 mg p.o. ou i.v. par jour pour une clairance de la créatinine = 15-49 ml/min– Le kétorolac est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 15 ml/min Cl. créat. < 30 ml/min Ǟ étant donné l’accumulation du métabolite glucuro-conjugué chez les insuffisants rénaux, adapter éventuellement la poso-logie compte tenu d’une dose journalière d’entretien (individuelle) usuelle de 100 à 200 mg p.o. (monothérapie) pour l’adulte standard (60 kg) avecune fonction rénale normale Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min, la posologie doit être adaptée comme suit :– Clairance de la créatinine 30-49 ml/min : administrer un cpr pelliculé à 5 mg p.o. tous les 2 jours– Clairance de la créatinine < 30 ml/min : administrer un cpr pelliculé à 5 mg p.o. tous les 3 jours Cl. créat. < 30 ml/min Ǟ étant donné l’excrétion rénale de métabolites actifs et inactifs, la posologie (individuelle) doit être très prudemment ajus-tée en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min, en surveillant la survenue de signes de surdosage (mouvements involontaires choréiformes ouathétosiques, agitation, anxiété, hallucinations, cauchemars et désorientation temporospatiale) En cas de clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une fraction d’élimination extrarénale = 20% ; soitadministrer au maximum :– 10 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine < 10 ml/min– 20 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine = 10-24 ml/min– 30 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine = 25-39 ml/min– 40 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine ͧ 40 ml/min Cl. créat. < 80 ml/min Ǟ– L’usage de ce médicament est déconseillé en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min– Pour une clairance de la créatinine comprise entre 50 et 80 ml/min, la dose quotidienne maximale est de 660 mg p.o. et doit être ajustée en fonc- Cl. créat. < 30 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min, administrer au maximum 10 mg p.o. tous les 2 jours Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ étant donné la néphrotoxicité potentielle du méloxicam, la posologie doit être réduite en cas de clairance de la créatinine< 50 ml/min. Administrer au maximum : Médecine&Hygiène 2505, 17 novembre 2004 ¼ www.medhyg.ch www.medhyg.ch ¼ Médecine&Hygiène 2505, 17 novembre 2004 2303
Principe actif (DCI)
Recommandations pour l’adaptation posologique
– 7,5 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine comprise entre 20 et 50 ml/min– Le méloxicam est déconseillé en cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ l’effet sédatif étant augmenté mais aussi prolongé en cas de diminution de la fonction rénale, ce médicament n’est pas recommandé en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ étant donné la néphrotoxicité potentielle de la mésalazine, la posologie doit être prudente en cas de clairance de la créa-tinine < 50 ml/min. La mésalazine est contre-indiquée en cas de clairance de la créatinine < 15 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ la posologie étant individuelle (mais au maximum 15 mg/kg de poids corporel), titrer prudemment le médicament souscontrôle régulier de la fonction rénale Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ le métamizole est potentiellement néphrotoxique – Lors d’administration répétée, il est recommandé de diminuer les doses d’environ 50% en cas de clairance de la créatinine comprise entre 20 et – En raison du manque d’expérience, l’usage du métamizole est déconseillé en cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min – Comme pour les autres antidiabétiques oraux, la posologie est avant tout fonction de la réponse thérapeutique– Ce médicament doit être utilisé avec grande prudence en cas de clairance de la créatinine < 40 ml/min ou de fonction rénale instable Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ l’usage de méthaqualone est déconseillé en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min En cas de clairance de la créatinine inférieure à 70 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une fraction d’élimination extrarénale = 40% ; soit administrer au maximum :– 1 500 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine < 30 ml/min– 2 000 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine = 30-50 ml/min– 2 500 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine = 51-70 ml/min Cl. créat. < 80 ml/min Ǟ le méthotrexate est néphrotoxique. Il est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 10 ml/min. En cas de clai-rance de la créatinine comprise entre 10 et 80 ml/min, la posologie du protocole utilisé doit être réduite compte tenu d’une fraction d’éliminationextrarénale = 5% ; soit administrer au maximum :– 15% de la dose pour une clairance de la créatinine = 10 ml/min– 25% de la dose pour une clairance de la créatinine = 20 ml/min– 35% de la dose pour une clairance de la créatinine = 30 ml/min– 40% de la dose pour une clairance de la créatinine = 40 ml/min– 50% de la dose pour une clairance de la créatinine = 50 ml/min– 60% de la dose pour une clairance de la créatinine = 60 ml/min– 70% de la dose pour une clairance de la créatinine = 70 ml/min– 80% de la dose pour une clairance de la créatinine = 80 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une fraction d’éliminationextra-rénale = 30% ; soit administrer au maximum :– 15 mg/j p.o. ou p.r. en trois prises pour une clairance de la créatinine ͨ 10 ml/min– 20 mg/j p.o. ou p.r. en trois prises pour une clairance de la créatinine = 10-19 ml/min– 30 mg/j p.o. ou p.r. en trois prises pour une clairance de la créatinine = 20-39 ml/min– 40 mg/j p.o. ou p.r. en trois à quatre prises pour une clairance de la créatinine = 40-50 ml/min– Par voie i.m. ou i.v. en cas de clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min, ne pas dépasser 20 mg/j en 2 à 4 prises En cas de clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une fraction d’élimination extrarénale = 20% ; soitadministrer au maximum :– 5 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine ͨ 20 ml/min– 7,5 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine = 20-37 ml/min– 10 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine ͧ 38 ml/min – Posologie gériatrique en cas de fonction rénale normale : 500 mg/8 heures – Pour cl. créat. 10-50 ml/min : administrer 100% de la dose toutes les 8 heures– Pour cl. créat. < 10 ml/min : administrer 50% de la dose toutes les 8 heures Clairance de la créatinine < 70 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine inférieure à 70 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une frac-tion d’élimination extrarénale = 40% ; soit administrer au maximum :– 3 fois par jour 5 mg p.o. pour une clairance de la créatinine = 10-49 ml/min– 3 fois par jour 7,5 mg p.o. pour une clairance de la créatinine = 50-70 ml/min– 3 fois par jour 10 mg p.o. pour une clairance de la créatinine > 70 ml/min– Midodrine est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 10 ml/min Clairance de la créatinine < 80 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine inférieure à 80 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une frac-tion d’élimination extrarénale = 40% ; soit administrer au maximum :– 0,2 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min– 0,3 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine = 21-49 ml/min– 0,4 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine = 50-79 ml/min– 0,6 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine > 80 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ étant donné la néphrotoxicité potentielle de la nabumétone, il faut éviter de dépasser la dose quotidienne de 1 g p.o. en casde clairance de la créatinine < 50 ml/min Clairance de la créatinine < 80 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine inférieure à 80 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une frac-tion d’élimination extrarénale = 25% ; soit administrer au maximum :– 60 mg p.o. toutes les 48 heures pour une clairance de la créatinine < 30 ml/min– 60 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine = 30-80 ml/min – Cl. créat. = 20-50 ml/min Ǟ étant donné la néphrotoxicité potentielle du naproxène, éviter d’administrer des doses supérieures à 550 mg/j p.o. en cas de clairance de la créatinine = 20-50 ml/min – Cl. créat. < 20 ml/min Ǟ le naproxène est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ– Le nimésulide est potentiellement néphrotoxique. Il est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min– Pour une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 50 ml/min, adapter la posologie compte tenu de la fraction d’élimination extrarénale de son principal métabolite actif = 35% ; soit administrer au maximum 300 mg/j p.o. de nimésulide Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min et chez l’adulte de 60 kg, adapter la posologie comme suit :– Clairance de la créatinine comprise entre 20 et 50 ml/min : 150 mg/j en une prise p.o.
– Clairance de la créatinine < 20 ml/min : 150 mg tous les 2 jours p.o.
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Principe actif (DCI)
Recommandations pour l’adaptation posologique
Cl. créat. < 30 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min, le titrage doit être très prudent en raison d’une prolongation de la demi-vie d’élimination. Pour les recommandations pratiques, cf. Compendium Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ le paracétamol est le métabolite principal de la phénacétine, rendant compte de sa néphrotoxicité à doses élevées ou en usage prolongé (doses cumulées). En cas de clairance de la créatinine comprise entre 10 et 50 ml/min, la dose journalière ne devrait pas dépasser2 500 mg p.o. ou p.r. En cas de clairance de la créatinine < 10 ml/min, ne pas dépasser la dose journalière de 2 000 mg p.o. ou p.r.
Dose journalière maximale en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min : 400 mg Clairance de la créatinine < 60 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine inférieure à 60 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une frac-tion d’élimination extrarénale = 27% ; soit administrer au maximum :– 2 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine = 30-60 ml/min– Le périndopril est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min Dose journalière maximale en gériatrie : 10 mgDose gériatrique d’entretien : 2,5-5 mg/j – Etant donné sa néphrotoxicité et le risque accru d’accumulation chez la personne âgée, la phénazone doit être évitée en cas de clairance de la – Attention ! : la phénazone est pratiquement toujours combinée avec d’autres substances en partie néphrotoxiques et les préparations disponibles sont pour la plupart en vente libre (automédication !) Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ– La posologie doit être individualisée en fonction des taux sériques obtenus– L’élimination étant fortement retardée en cas de fonction rénale réduite, l’allongement de l’intervalle posologique est alors nécessaire– En cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min, le phénobarbital est contre-indiqué Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ– Etant donné la néphrotoxicité potentielle de la phénylbutazone, éviter de dépasser la dose de 400 mg/j p.o., surtout en cas d’administration pro- – La phénylbutazone est contre-indiquée en cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min Cl. créat. < 80 ml/min Ǟ– En cas de clairance de la créatinine comprise entre 40 et 80 ml/min, administrer au maximum 50 mg/j p.o.
– La phénylpropanolamine n’est pas recommandée en cas de clairance de la créatinine < 40 ml/min Cl. créat. < 60 ml/min Ǟ– En cas de clairance de la créatinine comprise entre 20 et 60 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une fraction d’élimination extrarénale = – Par jour : 1600 mg p.o. pour une clairance de la créatinine = 20-29 ml/min– Par jour : 2400 mg p.o. pour une clairance de la créatinine = 30-39 ml/min– Par jour : 3200 mg p.o. pour une clairance de la créatinine = 40-49 ml/min– Par jour : 4000 mg p.o. pour une clairance de la créatinine = 50-60 ml/min– Le piracétam est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ étant donné la néphrotoxicité potentielle du piroxicam, éviter de dépasser la dose journalière de 10 mg p.o. en cas de clai-rance de la créatinine < 50 ml/min Cl. créat. < 30 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min, la dose journalière ne devrait pas dépasser 10 mg p.o. (surdosage : myo-pathie) Cl. créat. ͨ 50 ml/min Ǟ– Comme pour les autres antiépileptiques, la posologie doit être adaptée individuellement– La primidone est contre-indiquée en cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min– En cas de clairance de la créatinine comprise entre 20 et 50 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une fraction d’élimination extrarénale du métabolite actif = 20% ; soit éviter des doses journalière supérieures à : – 750 mg p.o. pour une clairance de la créatinine = 20-44 ml/min– 1000 mg p.o. pour une clairance de la créatinine = 45-50 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ– Pour des valeurs de clairance de la créatinine comprises entre 20 et 50 ml/min, la posologie ne devrait pas dépasser 100 mg/24 heures p.o.
– Pour des valeurs de clairance de la créatinine comprises entre 10 et 20 ml/min, la posologie ne devrait pas dépasser 50 mg/48 heures p.o.
– Pour des valeurs de clairance de la créatinine < 10 ml/min, la posologie ne devrait pas dépasser 50 mg par semaine p.o.
Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ– Le propacétamol est le bio-précurseur du paracétamol, lequel est le métabolite principal de la phénacétine, rendant ainsi compte de sa néphro- toxicité à doses élevées ou en usage prolongé (dose cumulée élevée) – En cas de clairance de la créatinine comprise entre 15 et 50 ml/min, la dose journalière de propacétamol ne devrait pas dépasser 5000 mg i.v.
– En cas de clairance de la créatinine < 15 ml/min, l’administration répétée de propacétamol est contre-indiquée (accumulation de diéthylglycine) – Etant donné sa néphrotoxicité et le risque accru d’accumulation chez la personne âgée, la propyphénazone doit être évitée en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min. Elle est absolument contre-indiquée en cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min – Attention ! : la propyphénazone est pratiquement toujours combinée avec d’autres substances en partie néphrotoxiques et les préparations dispo- nibles sont pour la plupart en vente libre (automédication !) Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ– D’une manière générale, la posologie doit être individualisée en fonction de l’indication et de la réponse thérapeutique (cf. Compendium)– En cas de clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min, adapter en plus la posologie compte tenu de la fraction d’élimination extrarénale = – 30% de la dose pour une clairance de la créatinine = 15 ml/min– 40% de la dose pour une clairance de la créatinine = 20 ml/min– 45% de la dose pour une clairance de la créatinine = 30 ml/min– 50% de la dose pour une clairance de la créatinine = 40 ml/min– 60% de la dose pour une clairance de la créatinine = 50 ml/min Clairance de la créatinine < 80 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine inférieure à 80 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une frac-tion d’élimination extrarénale = 20% ; soit administrer au maximum :– 10 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine = 10-24 ml/min– 15 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine = 25-36 ml/min– 20 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine = 38-80 ml/min– Le quinapril n’est pas recommandé en cas de clairance de la créatinine < 10 ml/min en raison du manque d’expérience clinique Médecine&Hygiène 2505, 17 novembre 2004 ¼ www.medhyg.ch www.medhyg.ch ¼ Médecine&Hygiène 2505, 17 novembre 2004 2305
Principe actif (DCI)
Recommandation pour l’adaptation posologique
Clairance de la créatinine < 80 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine inférieure à 80 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une frac- tion d’élimination extrarénale = 35% ; soit administrer au maximum :– 2,5 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine < 30 ml/min– 5 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine = 30-59 ml/min– 7,5 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine = 60-79 ml/min Cl. créat. < 3 0 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, la dose recommandée est de 150 mg/j p.o. et de la moitié de ladose usuelle par voie parentérale Cl. créat. < 30 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min, l’administration du ropinirole est déconseillée en raison du manqued’expérience clinique Cl. créat. < 30 ml/min Ǟ des doses journalières supérieures à 10 mg ne devraient être utilisées qu’avec prudence en cas de clairance de la créati-nine < 30 ml/min (surdosage : myopathies) – En cas de clairance de la créatinine 10-65 ml/min, adapter l’intervalle posologique compte tenu d’une fraction d’élimination extrarénale = 15%, soit intervalle posologique :– 12 heures pour une clairance de la créatinine > 60 ml/min– 24 heures pour une clairance de la créatinine = 30-60 ml/min– 36-48 heures pour une clairance de la créatinine = 10-30 ml/min – En cas de clairance de la créatinine < 10 ml/min, la dose théorique maximale est de 80 mg/27 heures, à adapter individuellement Clairance de la créatinine < 70 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine inférieure à 70 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une frac-tion d’élimination extrarénale = 27% ; soit administrer au maximum :– 3 mg p.o. par jour pour une clairance de la créatinine = 30-70 ml/min– En raison du manque d’expérience clinique, spirapril est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min Dose gériatrique d’entretien : 25-50 mg/j Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ– D’une manière générale, la posologie doit être individualisée en fonction de l’indication et de la réponse thérapeutique (cf. Compendium). Aux doses employées dans les psychoses de l’adulte jeune, le sulpiride cause fréquemment des effets extrapyramidaux et son usage à ces dosesn’est donc pas conseillé en gériatrie – Aux doses utilisées dans les vertiges ou pour obtenir une sédation dans les troubles du comportement en présence de déficits cognitifs (150 à 300 mg/j p.o.), en cas de clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min, adapter en plus la posologie compte tenu de la fraction d’éliminationextrarénale = 30% ; soit administrer : – 35% de la dose pour une clairance de la créatinine = 10 ml/min– 45% de la dose pour une clairance de la créatinine = 20 ml/min– 50% de la dose pour une clairance de la créatinine = 30 ml/min– 60% de la dose pour une clairance de la créatinine = 40 ml/min– 65% de la dose pour une clairance de la créatinine = 50 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ en raison du manque de données et de l’expérience limitée, l’usage du sumatriptan est déconseillé en cas de clairance dela créatinine < 50 ml/min ainsi que chez les patients âgés de plus de 65 ans Cl. créat. < 10 ml/min Ǟ en raison de l’absence de données, tamsulosine est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 10 ml/min Teïcoplanine i.v./i.m.
– Posologie gériatrique en cas de fonction rénale normale : 6 mg/kg/24 heures ; administrer toutes les 24 heures– Pour cl. créat. 10-50 ml/min : administrer la dose toutes les 48 heures– Pour cl. créat. < 10 ml/min : administrer la dose toutes les 72 heures Le telmisartan n’est pas recommandé en cas de clairance de la créatinine < 20 ml/min Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ étant donné la néphrotoxicité potentielle du ténoxicam, la prudence est de rigueur en cas de fonction rénale compromise.
La dose journalière ne devrait pas dépasser 10 mg p.o. en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min Cl. créat. < 60 ml/min Ǟ– La posologie doit être adaptée au type d’indication (cf. Compendium)– Tenir compte en plus d’une fraction d’élimination extrarénale = 25% : – Pour des valeurs de la clairance de la créatinine comprises entre 30 et 60 ml/min, administrer 75% de la dose– Pour des valeurs de la clairance de la créatinine comprises entre 10 et 30 ml/min, administrer 50% de la dose– Pour des valeurs de la clairance de la créatinine < 10 ml/min, administrer 25% de la dose Clairance de la créatinine < 30 ml/min Ǟ en cas de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, adapter la posologie compte tenu d’une frac-tion d’élimination extrarénale = 44% ; soit administrer au maximum :– 2 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine = 10-30 ml/min– 0,5 mg p.o. par jour en cas de clairance de la créatinine < 10 ml/min (surveiller K+ et créatinine) En raison du manque d’expérience clinique, valsartan est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 10 ml/min Vancomycine i.v./i.m.
– Posologie gériatrique en cas de fonction rénale normale : 1 g/12 heures– Pour cl. créat. 51-90 ml/min : administrer 500 mg toutes les 6-12 heures– Pour cl. créat. 10-50 ml/min : administrer 500 mg toutes les 24-48 heures– Pour cl. créat. < 10 ml/min : administrer 500 mg toutes les 48-96 heures Cl. créat. < 60 ml/min Ǟ– Règles posologiques générales : cf. Compendium. La posologie doit être individualisée en fonction de la réponse thérapeutique mais aussi compte tenu d’une fraction d’élimination extrarénale = 45% Cl. créat. < 50 ml/min Ǟ– En cas de clairance de la créatinine = 15-50 ml/min, éviter des doses journalières supérieures à 60 mg p.o. en raison du risque d’accumulation de – En cas de clairance de la créatinine < 15 ml/min, la vincamine est contre-indiquée Tableau 2. Recommandations pratiques pour adapter la posologie des médicaments éliminés principalement par le rein (QO < 0,5) ou néphrotoxiques, chez le patient âgé
avec une fonction rénale diminuée.
Médecine&Hygiène 2505, 17 novembre 2004 ¼ www.medhyg.ch Médecine&Hygiène 2505, 17 novembre 2004 0000

Source: http://titan.medhyg.ch/mh/formation/art/Images/24163.pdf