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Aripiprazol en pacientes ancianos:
una revisión de la evidencia
Luis F. Agüera-Ortiz, Jorge López-Álvarez, Alberto Segura-Frontelo Introducción. El aripiprazol es un antipsicótico de aparición reciente. Por su perfil favorable de efectos secundarios parece Servicio de Psiquiatría; Hospital
una opción razonable en el manejo de aquellas situaciones clínicas en la edad avanzada que requieren un tratamiento Universitario 12 de Octubre (L.F.
antipsicótico. Se realiza una revisión bibliográfica acerca de la eficacia, seguridad y tolerabilidad del aripiprazol ante dife- rentes trastornos mentales en pacientes ancianos. Alzheimer; Fundación Cien y Fundación Reina Sofía; Instituto Desarrollo. No existe gran evidencia científica acerca del uso de aripiprazol en los distintos trastornos mentales y enfer-
medades neurodegenerativas que acontecen en la edad avanzada. Apenas hay datos de eficacia en pacientes con cua- Ortiz, J. López-Álvarez). Centro de Investigación Biomédica en Red, dros psicóticos primarios como la esquizofrenia de inicio juvenil o tardío y ninguno en el trastorno delirante. La adición del CIBERSAM (L.F. Agüera-Ortiz). fármaco en el trastorno bipolar puede mejorar la evolución del cuadro. En el trastorno depresivo mayor con resistencia al Madrid, España.
tratamiento, la adición de aripiprazol en dosis bajas puede potenciar el efecto del fármaco antidepresivo con independen- cia de que el paciente presente o no síntomas psicóticos. En la enfermedad de Alzheimer se postula como uno de los fár- macos antipsicóticos con menor riesgo de provocar efectos adversos cerebrovasculares, siendo más eficaz ante cuadros Psiquiatría. Hospital Universitario de mayor gravedad clínica. Aunque su perfil de efectos adversos es muy favorable no está exento de ellos, y son más fre- cuentes cuando las dosis alcanzan los 15 mg/día. Conclusión. Para el manejo de los cuadros en los que un fármaco antipsicótico puede estar indicado en los ancianos, el laguerao@intersep.org
aripiprazol en dosis de 5-15 mg/día puede ser un tratamiento eficaz, seguro y bien tolerado; constituye una opción tam-
bién adecuada en pacientes con comorbilidad médica.
Palabras clave. Aripiprazol. Eficacia. Enfermedad de Alzheimer. Esquizofrenia. Psicosis. Seguridad. Tolerabilidad. Trastorno
bipolar. Trastorno depresivo mayor.
Introducción
Pese a ello, existe información acerca de su uso en esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión, enferme­ El aripiprazol es un fármaco antipsicótico de apari­ dad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, deli- ción relativamente reciente en nuestra farmacopea. rium y discinesia tardía. En Europa obtuvo su primera indicación de uso en esquizofrenia, y en el año 2008, la indicación en trastorno bipolar. Otras posibles indicaciones, como Eficacia en diferentes enfermedades
el tratamiento de la psicosis relacionada con la de­ mencia o como tratamiento coadyuvante en la de­ Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo
presión resistente –indicación que sí otorgó la Food and Drug Administration estadounidense (FDA)–, Los pacientes ancianos afectados de esquizofrenia no se han aprobado aún en Europa, aunque, como no tienen una respuesta unitaria al tratamiento an­ se verá, se va acumulando evidencia respecto a su tipsicótico. Se estima que cerca del 20% de los pa­ utilidad. La singularidad de su mecanismo de acción cientes ancianos esquizofrénicos experimentan una y su perfil de eficacia y buena tolerabilidad en el pa­ remisión de todos los síntomas [1]. Otro 20% sufri­ ciente adulto hacen que constituya un tratamiento rá un empeoramiento sintomático y el restante 60% potencialmente útil en la población mayor.
permanecerá con sus síntomas inalterados durante Presentamos una revisión bibliográfica que re­ bastante tiempo [2]. Lo que parece ser una certeza coge la evidencia científica del uso del aripiprazol es la predominancia de la sintomatología negativa en la población anciana. El número de trabajos que conforme los pacientes con esquizofrenia de inicio aluden al empleo del fármaco en este grupo de edad juvenil se hacen ancianos. En una muestra con un es aún relativamente escaso y su eficacia y seguri­ gran número de pacientes esquizofrénicos crónicos dad no se han establecido extensamente todavía. e institucionalizados, la mayor edad se asociaba con www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 57-65 la presencia de menos síntomas positivos y mayor y de las conductas agresivas, que mejoraron al in­ frecuencia de sintomatología negativa [3].
En una revisión reciente del uso de aripiprazol Respecto a la eficacia de aripiprazol intramuscu­ en esquizofrenia en la edad avanzada se ha puesto lar en aquellos pacientes con agitación asociada a de manifiesto la escasez de bibliografía científica al esquizofrenia o cuadros maníacos, aunque existen respecto. Los autores encontraron varios trabajos datos favorables, se ha señalado la ausencia de una en pacientes adultos donde se incluían ancianos, muestra suficiente de pacientes ancianos en los di­ sin informar del número de éstos ni valorar de for­ ferentes estudios que permita encontrar una signi­ ma específica los resultados para este grupo de ficación estadística inequívoca [11].
edad [4]. Los trabajos más importantes eran: un es­ Un trabajo [12] estudió a pacientes ancianos in­ tudio de mantenimiento doble ciego y controlado gresados a lo largo de un periodo de tres años. por placebo, donde se encontraba una mejoría sin­ Prácticamente la cuarta parte de la muestra eran tomática de los pacientes con esquizofrenia medida pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos; otra por la escala PANSS [5]; un estudio abierto de ex­ cuarta parte, bipolares, y otra padecían un trastor­ tensión del estudio anterior, de 52 semanas de du­ no depresivo mayor. No se mostraron datos de efi­ ración, donde los pacientes recibían olanzapina o cacia, pero los autores señalaron que más del 50% aripiprazol y se encontraron mejorías similares en de los pacientes continuaron manteniendo el trata­ la puntuación total de la escala PANSS [6]; y, final­ miento con aripiprazol tras el alta. La dosis media mente, un estudio abierto con dos ramas, que in­ de la cohorte fue de 10 mg/día, encontrándose que cluyó pacientes ancianos cuya media de edad era para los pacientes esquizofrénicos, esquizoafectivos o superior a 50 años. Este grupo estudió pacientes bipolares la dosis media máxima fue de 15 mg/día, con esquizofrenia de larga evolución, clínicamente mientras que para los trastornos depresivos mayo­ estables, en los que se ensayaron dos estrategias de res fue de 10 mg/día.
sustitución de un antipsicótico introduciendo aripi­ Recientemente se ha publicado el caso de una prazol: introduciendo aripiprazol hasta la dosis mujer de 70 años de edad que empezó a presentar máxima y empezando a retirar el otro antipsicótico alucinaciones visuales complejas. Un adecuado es­ a las cuatro semanas, o bien un descenso simultá­ tudio descartó demencia y observó un infarto he­ neo del otro fármaco conforme se iba añadiendo morrágico en el lóbulo occipital derecho, esta­ aripiprazol. En este trabajo no se encontraron dife­ bleciéndose el diagnóstico de síndrome de Charles rencias significativas en cuanto a impresión clínica Bonnet. El inicio de tratamiento con 5 mg de aripi­ global (ICG) o aparición de sintomatología extrapi­ prazol produjo una mejoría rápida de la sintomato­ ramidal entre ambos grupos de tratamiento [7]. logía ansiosa y en un plazo de dos semanas la remi­ Existen pocos datos referentes al tratamiento sión de las alucinaciones visuales [13].
con aripiprazol en pacientes ancianos con cuadros psicóticos primarios. Se ha publicado un estudio Trastorno bipolar
retrospectivo de tratamiento con aripiprazol en 10 pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos de edad La prevalencia del trastorno bipolar en la población avanzada hospitalizados [8]. Se encontró una mejo­ anciana está en torno al 0,5% [14]. En una revisión ría estadísticamente significativa en la escala ICG realizada en el año 2005 [15] no se designaba el ari­ en siete de los pacientes, pasando del epígrafe de piprazol como posible tratamiento del trastorno bi­ ‘gravemente enfermos’ a ‘gran mejoría’. La mejoría polar en población mayor debido a la ausencia de incluyó tanto la sintomatología positiva como la datos publicados. En el 2008, se publicaron los re­ negativa, con escasos efectos secundarios.
sultados de un ensayo abierto de 12 semanas de du­ Se han publicado también varios casos aislados ración con 20 pacientes diagnosticados de trastor­ de aripiprazol en pacientes ancianos con esquizo­ no bipolar y con edades comprendidas entre 50 y frenia. En uno de ellos, un varón de 68 años con es­ 83 años. En este estudio, los pacientes ya estaban quizofrenia paranoide y retraso mental leve, con con otro tratamiento estabilizador del ánimo, pero sintomatología extrapiramidal y previamente trata­ la respuesta no era óptima. La adición de aripipra­ do con risperidona, la sustitución por aripiprazol zol se inició con una dosis de 5 mg/día y fue incre­ disipó la clínica alucinatoria y resolvió la sintoma­ mentándose en función de la tolerabilidad. Al final tología extrapiramidal [9]. En otro caso, una mujer del estudio, la dosis media de aripiprazol era de 10,26 de 72 años, la sustitución de haloperidol por aripi­ ± 4,90 mg/día. Los autores encontraron que la adi­ prazol mejoró la capacidad de interacción de la pa­ ción de aripiprazol al tratamiento previo produjo ciente, pero conllevó un incremento de los delirios reducciones estadísticamente significativas en las www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 57-65 Aripiprazol en pacientes ancianos: una revisión de la evidencia puntuaciones de la escala Hamilton de depresión tudien en la población anciana la eficacia del aripi­ (HAM­D) y de la escala Young de manía (YMRS), y prazol en esta indicación, lo cual constituye una una mejoría significativa en la funcionalidad medi­ área de investigación que debe expandirse. da por la Global Assessment Scale (GAS) [16].
Pese a ello, existe información preliminar. Res­ pecto a estudios abiertos, un ensayo de 12 semanas Depresión
de duración con 24 pacientes ancianos (edad media: 73,9 años) incluyó a pacientes que cumplían crite­ El trastorno depresivo mayor es una patología co­ rios de trastorno depresivo mayor y presentaban mún en los pacientes ancianos, estimándose una una respuesta parcial según la escala HAM­D de 17 prevalencia del 6­10% en muestras de pacientes en ítems tras un tratamiento con escitalopram durante 16 semanas. La respuesta parcial sin remisión se Los datos obtenidos de dos estudios a gran esca­ mantuvo tras la sustitución de escitalopram por la, PROSPECT [17] e IMPACT [18], muestran que duloxetina (hasta 120 mg/día) o venlafaxina (hasta aproximadamente el 50% de los ancianos con esta 225 mg/día) durante 12 semanas. Los investigadores enfermedad no responden por completo al trata­ añadieron entonces aripiprazol al tratamiento pre­ vio por un periodo de 12 semanas, con una dosis La FDA ha aprobado el aripiprazol como terapia inicial de 2,5 mg/día hasta alcanzar una dosis media coadyuvante al tratamiento antidepresivo en adultos de 9 mg/día. La mitad de los pacientes alcanzaron con trastorno depresivo mayor con respuesta insufi­ entonces puntuaciones en la escala HAM­D meno­ ciente al mismo. Tres estudios aleatorizados, multi­ res o iguales a 10, que era la puntuación preestable­ céntricos, doble ciego y controlados con placebo de­ cida como remisión. Esta mejoría alcanzó significa­ mostraron que, en pacientes adultos que padecen ción estadística. Ningún paciente de los que consi­ un trastorno depresivo mayor sin síntomas psicóti­ guieron la remisión con el tratamiento adyuvante cos y con una respuesta incompleta al tratamiento presentó una recaída al cabo de seis meses [23].
con fármacos antidepresivos, la adición de aripipra­ Otro estudio abierto, de seis semanas de dura­ zol promueve la mejoría del cuadro afectivo [19­21].
ción, incluyó 20 pacientes mayores de 50 años diag­ Un análisis post hoc de datos de tres estudios nosticados de un cuadro depresivo que no había multicéntricos, aleatorizados, doble ciego y contro­ remitido después de un tratamiento previo con in­ lados con placebo, de tratamiento del trastorno de­ hibidores selectivos de la recaptación de serotonina presivo mayor, incluyó a pacientes de 50­67 años de durante seis semanas. Los investigadores añadieron edad. A los pacientes del grupo de tratamiento se dosis progresivas de aripiprazol, hasta un máximo les administró aripiprazol. Para su admisión en el de 15 mg/día, y encontraron mejoría en el 50% de estudio los pacientes tuvieron que completar pre­ los pacientes [24].
viamente un estudio simple ciego mediante trata­ miento con escitalopram, paroxetina, fluoxetina, Enfermedad de Alzheimer
sertralina o venlafaxina, pero no consiguiendo la remisión sintomática. La segunda fase del estudio La enfermedad de Alzheimer es un proceso neuro­ consistía en la adición al tratamiento de placebo o degenerativo que se caracteriza por la progresiva bien de dosis progresivas de aripiprazol. La dosis de pérdida de las capacidades cognitivas. Esta altera­ inicio fue de 5 mg/día, pudiendo reducir a 2 mg/día ción cognitiva se acompaña de frecuentes alte­ o aumentar la dosis en función de la tolerabilidad. raciones psiquiátricas, los denominados ‘síntomas La fase doble ciego fue completada por un 87,8% de psicológicos y conductuales de las demencias’. Den­ pacientes que tomaron aripiprazol y por un 88,1% tro de esos síntomas se incluyen delirios, alucina­ de los que tomaron placebo. El grupo de pacientes ciones, irritabilidad o agresividad, que pueden be­ ancianos que recibieron aripiprazol demostró una neficiarse de un tratamiento con fármacos antipsi­ mejoría significativa en la escala MADRS frente a cóticos. En una revisión de los estudios publicados placebo a la semana 14, similar a la mejoría obser­ respecto a estos síntomas, se mostró una prevalen­ vada en pacientes jóvenes. La remisión fue signifi­ cia de psicosis del 12,2% al 74,1% de los pacientes, cativamente mayor en pacientes ancianos tratados con una media del 41,1% [25,26]. Esta elevada pre­ con aripiprazol frente a placebo (56­60 años: 29,4% valencia es importante, dado que los síntomas psi­ frente a 14,0%; 61­67 años: 42,1% frente a 14,7%; cóticos en los pacientes con enfermedad de Alzhei­ p < 0,05 en ambos grupos de edad) [22]. mer se relacionan con un mayor deterioro cognitivo En un reciente artículo se ha remarcado la esca­ y funcional y con un riesgo incrementado de insti­ sez de ensayos controlados y aleatorizados que es­ tucionalización [27].
www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 57-65 Se ha señalado un riesgo levemente elevado de do con placebo en 256 pacientes institucionalizados accidentes cerebrovasculares ligado al uso de anti­ con enfermedad de Alzheimer y con delirios y alu­ psicóticos que es diferente para las distintas molé­ cinaciones de un mes o más de evolución. La edad culas. Un artículo reciente ha remarcado el mayor media de los pacientes era de 83 años. En ese estu­ riesgo de mortalidad por cualquier causa con un dio no se encontró mejoría en la clínica delirante y tratamiento con haloperidol. Dentro de los antipsi­ alucinatoria según los ítems de psicosis del inventa­ cóticos atípicos, el mayor riesgo correspondía a la rio neuropsiquiátrico (NPI) y de la ICG. Sin embar­ risperidona, mientras que otros fármacos tenían un go, un análisis secundario encontró una mejoría en riesgo inferior [28]. Ese riesgo parece ser mayor al los síntomas de ansiedad, depresión, agitación, eu­ principio del tratamiento y se incrementa con el au­ foria, irritabilidad y desinhibición de la misma es­ mento de dosis, salvo para la quetiapina. Otro tra­ cala NPI­NH. Esa mejoría estadísticamente signifi­ bajo encontró diferente riesgo de mortalidad entre cativa también se manifestaba en las escalas Cornell distintos tratamientos para los síntomas en las de­ de depresión y en la escala Cohen­Mansfield de agi­ mencias, siendo de menos seguro a más seguro: ha­ tación (CMAI), así como en la puntuación de estrés loperidol, risperidona, olanzapina, ácido valproico del cuidador del NPI. La dosis de 10 mg/día de ari­ y quetiapina [29]. El riesgo de mayor mortalidad piprazol se consideró como necesaria para alcanzar sólo se vincula a los pacientes con demencia, espe­ la mejoría sintomática dada la falta de respuesta a cialmente los más ancianos, y no a las personas ma­ dosis menores durante el tiempo de duración del yores con otras enfermedades. De los últimos ha­ estudio. Asimismo, se comprobó la seguridad y llazgos se deduce que el riesgo es igual o superior buena tolerabilidad del aripiprazol para los pacien­ para los antipsicóticos convencionales que para los tes afectos de enfermedad de Alzheimer. Los auto­ atípicos, por lo que aquellos no constituyen una al­ res plantearon que este fármaco podría tener una ternativa y su uso ha de ser excepcional.
mayor efectividad para otros síntomas psíquicos de Wragg y Jeste [30] refirieron que sólo un tercio la demencia que para los síntomas psicóticos. Sin de los pacientes con demencia mostraban una me­ embargo, la efectividad frente a las alucinaciones y joría conductual con el tratamiento con antipsicóti­ los delirios fue mayor a mayor gravedad de la psico­ cos convencionales. A la baja efectividad de este sis según el NPI [34].
grupo farmacológico en estos pacientes hay que Un estudio aleatorizado, doble ciego y controla­ añadir los problemas de tolerabilidad y seguridad do con placebo incluyó a 208 pacientes ambulato­ que su uso produce. La mayoría de los pacientes tra­ rios con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer tados con antipsicóticos convencionales experimen­ durante 10 semanas. Los pacientes tenían edades tan efectos adversos como acatisia, parkinsonismo, comprendidas entre 55 y 95 años. Todos los pacien­ discinesia tardía, sedación, efectos anticolinérgicos tes incluidos en el estudio tuvieron puntuaciones centrales y periféricos, hipotensión postural y alte­ de seis o más en los ítems de delirios y alucinacio­ raciones en la conducción cardíaca que complican nes del NPI. La dosis de inicio de aripiprazol fue de mucho el tratamiento y lo hacen inseguro [31]. 2 mg/día, y la dosis máxima, de 15 mg/día. El por­ El perfil de tolerabilidad y seguridad de los an­ centaje de abandonos por cualquier motivo fue si­ tipsicóticos atípicos es mejor que el de los conven­ milar en el grupo de pacientes que recibieron el fár­ cionales. Existe evidencia de eficacia de los antipsi­ maco y en el grupo controlado con placebo, encon­ cóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapi­ trando una seguridad y una tolerabilidad similares na y aripiprazol) en la agitación en pacientes con entre ambos grupos. En relación a la efectividad, el demencia, pero la eficacia respecto a la mejoría de aripiprazol obtuvo una respuesta similar al placebo los síntomas psicóticos es más controvertida [32].
según la subescala de psicosis del NPI aplicada al En un estudio acerca de la efectividad de la me­ cuidador. Sin embargo, al comparar los datos entre dicación antipsicótica en pacientes con enfermedad ambos grupos con respecto a la puntuación de la de Alzheimer, los autores encontraron diferencias a BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale), que era di­ favor del uso de olanzapina y risperidona con res­ rectamente respondida por los investigadores, el pecto a quetiapina y placebo en cuanto a la discon­ grupo de pacientes con aripiprazol experimentó tinuación del tratamiento por cualquier causa, así una significativa mejoría con respecto a placebo en como diferencias estadísticas acerca de una mayor los ítems correspondientes a contenidos inusuales intolerancia al tratamiento con olanzapina que con del pensamiento, desorganización, ansiedad y con­ Se ha ensayado la utilidad del aripiprazol para Otro estudio doble ciego controlado con placebo esta indicación en un estudio doble ciego controla­ a 10 semanas incluyó a pacientes con enfermedad www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 57-65 Aripiprazol en pacientes ancianos: una revisión de la evidencia de Alzheimer que estaban institucionalizados. En tratados con algún antipsicótico frente a 1.757 pa­ este estudio se dividió a los pacientes, según la pun­ cientes de los grupos tratados con placebo. La mues­ tuación de la subescala de agitación/agresión del tra se obtuvo de 15 ensayos clínicos con diversos NPI, en dos grupos: pacientes con agitación leve y medicamentos. Los resultados del metaanálisis mos­ con agitación grave. La diferencia con respecto al traron una eficacia global del aripiprazol con res­ placebo no fue significativa en las puntuaciones de pecto a placebo en cuanto a las puntuaciones de la los pacientes tratados con aripiprazol por una agi­ ICG, la subescala de psicosis del NPI y la puntua­ tación leve, pero sí encontraron una mejoría esta­ ción total del NPI. Los resultados mostraron evi­ dísticamente significativa del aripiprazol para la dencia a favor del uso de risperidona y aripiprazol agitación más grave medida por la CMAI, la ICG y en ancianos con demencia, pero no del uso de olan­ el ítem de agitación del NPI. A diferencia de otros zapina ni quetiapina [39].
trabajos publicados acerca del tratamiento de la psicosis con aripiprazol en la enfermedad de Alzhei­ Enfermedad de Parkinson
mer, en este estudio sí se encontraron diferencias entre placebo y aripiprazol en la subescala de psico­ La enfermedad de Parkinson es un trastorno que sis del NPI en dosis de 10 mg/día. También se apre­ presenta básicamente problemas motores, siendo ció una mejoría clínica, en este caso no estadística­ estos síntomas habitualmente los indicadores ini­ mente significativa, en dosis más bajas [36].
ciales del trastorno. Pero también puede presentar Un trabajo que reanalizó los datos de los estu­ síntomas neuropsicológicos y psiquiátricos, los cua­ dios ya nombrados de Streim et al [34] y de Mintzer les son el origen de una gran disfunción en etapas et al [36] encontró que el tratamiento con aripipra­ medias y avanzadas de la enfermedad [40].
zol mejoraba frente a placebo las puntuaciones de La presencia de psicosis es muy común en la en­ tensión/hostilidad/falta de cooperación y excitabi­ fermedad de Parkinson, aunque los diferentes estu­ lidad de la BPRS, apareciendo ese efecto con mayor dios refieren porcentajes dispares al respecto, con celeridad en el tiempo a mayor dosis empleada (dos tasas entre el 5­8% y el 25% [41,42]. semanas para una dosis de 10 mg/día de aripipra­ La experiencia publicada de aripiprazol en la sin­ zol, cuatro semanas si la dosis era de 5 mg/día). Este tomatología psicótica que puede acompañar a esta trabajo también señaló que la discontinuación del enfermedad es escasa y se basa sobre todo en series tratamiento por ausencia de respuesta era más fre­ de casos o trabajos de caso único [43,44]. Por ejem­ cuente cuando el paciente recibía placebo o dosis plo, en una serie de tres casos de pacientes con en­ bajas (2 mg/día) de aripiprazol [37].
fermedad de Parkinson y síntomas psicóticos trata­ La tolerabilidad de la formulación intramuscular dos con aripiprazol, se obtuvo una mejoría de la de aripiprazol en el tratamiento de pacientes con sintomatología psicótica objetivada por decremen­ demencia y agitación se midió en un estudio doble tos de las puntuaciones de la BPRS y de la ICG, sin ciego, controlado con placebo, sobre 129 pacientes encontrar un empeoramiento concomitante en la con diagnóstico previo de enfermedad de Alzhei­ clínica motora [45].
mer, demencia vascular o demencia mixta. Se ob­ En un estudio abierto con 14 pacientes ancianos servó que los efectos adversos en el grupo de tra­ diagnosticados de enfermedad de Parkinson que pre­ tamiento ocurrían en un rango del 50­60% de la sentaban síntomas psicóticos, se inició tratamiento muestra, por un 32% en el grupo placebo, siendo con una dosis de 1 mg/día de aripiprazol, incremen­ estos efectos secundarios de carácter leve­modera­ tándose la dosis hasta un máximo de 5 mg/día en do. A raíz de los resultados obtenidos, los autores función de la sintomatología del paciente. En seis se­ recomendaron que en el manejo del aripiprazol in­ manas, ocho pacientes abandonaron el tratamiento. tramuscular para este tipo de pacientes se utilice Se encontró que dosis bajas de aripiprazol de unos una dosis dividida de hasta 10 mg para que el fár­ 5 mg/día mejoraban la sintomatología psicótica en el maco sea eficaz y los efectos adversos estén limita­ 40% de los pacientes, pero en otro porcentaje em­ dos. La valoración de la eficacia era un objetivo se­ peoraba el cuadro de parkinsonismo (n = 3), el cua­ cundario en ese estudio y los resultados prelimina­ dro psicótico (n = 2) o ambos a la vez (n = 2) [46]. res mostraron los beneficios del aripiprazol con res­ Otro artículo comunicó una serie de ocho casos pecto a placebo en el tratamiento de la agitación en de pacientes que padecían síntomas parkinsonianos y presentaban una psicosis secundaria a fármacos En un metaanálisis acerca de la eficacia y los efec­ antiparkinsonianos. Se inició el tratamiento con tos secundarios de varios antipsicóticos atípicos en dosis bajas de 5­10 mg/día de aripiprazol, con una demencia, se evaluaron un total de 3.353 pacientes titulación lenta por el riesgo de efectos secundarios. www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 57-65 Los autores refirieron resultados poco alentadores Osorio et al presentaron tres casos de pacientes con respecto a la mejoría clínica de los síntomas con distintos trastornos psiquiátricos y con discine­ psicóticos e incluso un empeoramiento clínico de la sia tardía. El aripiprazol se introdujo en el trata­ sintomatología motora extrapiramidal. Así, dos pa­ miento del cuadro discinético y se obtuvo una me­ cientes experimentaron una buena respuesta anti­ joría en los tres pacientes [52].
psicótica, pero seis interrumpieron el tratamiento En una pequeña muestra retrospectiva de cuatro y, de ellos, dos tuvieron un empeoramiento de la pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizo­ clínica motora [47]. Son necesarios más estudios que afectivo se observó una mejoría de los síntomas ex­ ayuden a aclarar la posible utilidad del aripiprazol trapiramidales en tres de ellos, incluyendo mejoría en esta indicación, así como el perfil de pacientes en un caso de discinesia tardía grave [8]. Una comunicación aislada de un caso mostró un resultado opuesto: el paciente desarrolló una disci­ Delirium
nesia tardía tras 18 meses de tratamiento con 15 mg/ día de aripiprazol en el contexto de una depresión En el tratamiento de los síntomas psiquiátricos que refractaria. El cuadro extrapiramidal se resolvió en suelen acompañar a este síndrome, los antipsicóti­ varias semanas tras la retirada del fármaco [53].
cos han mostrado una utilidad clara [49].
Otro trabajo refirió la aparición de discinesia tar­ Un estudio abierto no controlado con aripipra­ día tras nueve meses de tratamiento con 15 mg/día zol en 14 pacientes con delirium encontró que el de aripiprazol en una paciente joven con esquizo­ aripiprazol podría ser de utilidad en pacientes que, frenia paranoide; el cuadro se resolvió al sustituir concomitantemente, presenten alteraciones cardio­ esta medicación por quetiapina [54].
vasculares, metabólicas y extrapiramidales [50].
Por lo publicado hasta la fecha, se podría inferir Alao y Moskowitz publicaron un caso de delirium que el tratamiento con aripiprazol reduciría, pero y otro de delirium tremens, ambos tratados con ari­ no eliminaría, el riesgo de discinesia tardía, y que piprazol, y refirieron que, debido a las característi­ podría utilizarse como posible tratamiento en cua­ cas del fármaco como agonista parcial, podría me­ dros psicóticos en ancianos que se hayan complica­ jorar la sintomatología psicótica productiva en es­ do con la existencia de fenómenos extrapiramida­ tos pacientes así como los déficits cognitivos y la les, como la discinesia tardía [52].
Se ha publicado recientemente un estudio que compara la eficacia y tolerabilidad del aripiprazol y Efectos adversos y
del haloperidol en distintos subtipos de delirium. seguridad del aripiprazol
Se emparejaron 21 pacientes con delirium tratados con aripiprazol con 21 pacientes tratados con halo­ El aripiprazol muestra un favorable perfil de efectos peridol. No había diferencias significativas en los adversos en el paciente adulto, que generalmente se resultados obtenidos en ambos grupos, por lo que, replica en el paciente mayor, a pesar de que el nú­ para los autores, el aripiprazol puede ser tan efecti­ mero de pacientes ancianos incluido en los estudios vo como el haloperidol para el abordaje del delirium es mucho más escaso. Este perfil se manifiesta prin­ y se tolera mejor, ya que el haloperidol produce más cipalmente en la menor presencia de síntomas ex­ trapiramidales, sobresedación y riesgo metabólico. En cualquier caso, se ha planteado [55] que el aripi­ Discinesia tardía
prazol debería utilizarse con precaución en pacien­ tes ancianos con enfermedades cerebrovasculares y La discinesia tardía se caracteriza por la presencia cardiovasculares, así como en condiciones que pre­ de movimientos en boca, cara, tronco y extremida­ dispusieran a la hipotensión arterial. des; es más común a mayor edad, en mujeres, en Para el tratamiento de cuadros psicóticos en el pacientes con daño cerebral, con parkinsonismo o contexto de una enfermedad de Alzheimer, estos con efectos extrapiramidales previos, en trastornos autores plantearon la necesidad de una adecuada afectivos y en pacientes en tratamiento con antipsi­ valoración del riesgo­beneficio del uso de aripipra­ cóticos, sobre todo si las dosis son altas y se man­ zol y estipularon que, en caso de iniciar un trata­ tienen largo tiempo. Se sabe que los antipsicóticos miento con este fármaco, se debería empezar con atípicos tienen menos riesgo de presentar discine­ una dosis baja y realizar una titulación lenta de do­ sias tardías y que, incluso, podrían mostrar efectos sis que favoreciera la tolerabilidad y minimizara los www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 57-65 Aripiprazol en pacientes ancianos: una revisión de la evidencia Un estudio retrospectivo con 52 pacientes ancia­ toma de risperidona y los accidentes cerebrovascu­ nos ingresados que padecían distintos cuadros psi­ lares. La FDA, en el año 2003, alertó de ese efecto quiátricos y que fueron tratados con aripiprazol, secundario para la risperidona, y en el 2004 fue la con una dosis inicial de 5 mg/día y una dosis máxi­ Agencia Europea del Medicamento (EMEA) la que ma más frecuente de 10 mg/día, obtuvo que el 17,3% alertó sobre la olanzapina. Finalmente, la FDA in­ de los pacientes de la muestra padecieron efectos cluyó todos los antipsicóticos atípicos como grupo secundarios, siendo los más frecuentes (8% de los dentro de esta alerta, lo que comprende también el casos) la agitación o la activación psicomotora. Los aripiprazol. Parece claro que los pacientes con en­ efectos adversos fueron la causa de abandono reco­ fermedad de Alzheimer tienen un riesgo intrínseco nocida en 6 (12%) de estos pacientes. Se estipuló pequeño, pero real, de presentar accidentes cere­ que la dosis media a la que aparecían los efectos se­ brovasculares con el uso de antipsicóticos. Sin em­ cundarios era de 11,4 ± 5,2 mg/día [12]. bargo, es posible que el uso de antipsicóticos en an­ El uso de aripiprazol como coadyuvante en el cianos sin demencia tenga un riesgo muy inferior o tratamiento de cuadros depresivos presenta en los no lo tenga. Los datos encontrados en el estudio ancianos un menor riesgo de acatisia que en los pa­ CATIE­AD acerca del perfil metabólico negativo de cientes jóvenes. Además, no se ha hallado ningún los antipsicóticos estudiados hacen pensar en un caso de efectos adversos cerebrovasculares [21]. Sin incremento farmacodependiente de los factores de embargo, sí puede encontrarse en algunos casos un riesgo cardio y cerebrovascular con los fármacos es­ incremento de la sensación de inquietud al acercar­ tudiados (risperidona, olanzapina, quetiapina) [56].
Un artículo de revisión relató cómo los sucesivos Los antipsicóticos atípicos pueden producir un metaanálisis dan un mayor riesgo de eventos cere­ impacto negativo en el perfil metabólico de los pa­ brovasculares a los antipsicóticos atípicos frente a cientes ancianos, como se demostró por ejemplo en placebo, pero también señaló que en otros estudios, el estudio CATIE de enfermedad de Alzheimer (CA­ como análisis de bases de datos o estudios de casos TIE­AD), en el cual se encontró ganancia ponderal, y controles, el riesgo cerebrovascular era similar decrementos en cifras de colesterol­HDL y aumento para los grupos de antipsicóticos típicos y atípicos. de la circunferencia abdominal [56]. En estudios Resulta reseñable que apenas existan datos de ensa­ comparativos de aripiprazol y otros fármacos [6], el yos clínicos de seguridad cerebrovascular con an­ tratamiento de mantenimiento con aripiprazol ob­ tipsicóticos convencionales [58].
tuvo un perfil de efectos adversos de tipo metabóli­ Un metaanálisis que incluía datos de varios an­ co (ganancia de peso, perfil lipídico y glucémico) tipsicóticos mostró que el grupo de los antipsicóti­ más favorable que otros como la olanzapina. cos atípicos tenía, frente al grupo placebo, una odds Se ha publicado el caso aislado de un paciente ratio de 2,13 de desencadenar eventos cerebrovas­ anciano con diagnóstico de depresión con síntomas culares en pacientes con demencia. Sin embargo, psicóticos que, tras la introducción de aripiprazol, no encontraron igual riesgo para todos los antipsi­ presentó un cuadro de apnea central del sueño. La cóticos atípicos: por ejemplo, la risperidona tenía retirada del aripiprazol mejoró el cuadro, pero una una odds ratio de 3,43, el mayor riesgo de los en­ reintroducción volvió a producir síntomas, los cua­ contrados [39].
les desaparecieron con la retirada definitiva del fár­ Datos recientes de mortalidad por causa cere­ maco. Los autores afirmaron que era el primer caso brovascular en ancianos ingresados en residencias descrito de apnea central del sueño inducida por mostraron que, tomando como referencia la rispe­ antipsicóticos atípicos, los cuales sí se había demos­ ridona, el mayor riesgo se vincula al haloperidol y el trado que podían producir apnea obstructiva del menor, a la quetiapina. La olanzapina, la ziprasido­ na y el aripiprazol tienen un riesgo similar entre sí de mortalidad por causa cerebrovascular [28].
En un estudio de la EMEA, los datos pareados de Aripiprazol y accidentes cerebrovasculares
tres ensayos controlados con placebo en ancianos con enfermedad de Alzheimer mostraron que un Desde hace unos años existe una importante con­ 1,3% de los pacientes que tomaron aripiprazol fren­ troversia con respecto al uso de antipsicóticos en te al 0,6% de aquellos que tomaron placebo tuvie­ ancianos con demencia. Ello se debe al riesgo incre­ ron eventos cerebrovasculares, lo que resulta una mentado de producir eventos cerebrovasculares. diferencia estadísticamente no significativa y cons­ En el año 2002, la agencia reguladora de Canadá dio tituye un riesgo menor al que presentan otros anti­ a conocer el primer aviso de la relación entre la psicóticos [58].
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Aripiprazole in elderly patients: a review of the evidence
Introduction. Aripiprazole is a recently-approved antipsychotic drug. Its favourable profile in terms of its side effects seems
to make it a reasonable option for use in the management of those clinical situations in the elderly that require anti-
psychotic treatment. We review the literature on the effectiveness, safety and tolerability of aripiprazole in the treatment
of different mental disorders in elderly patients.
Development. There is not a great amount of evidence on the use of aripiprazole in the different mental disorders and
neurodegenerative diseases that occur in the elderly. Very few data are available on its effectiveness in patients with
primary clinical pictures, such as schizophrenia with onset in young people or late onset, and there are no data in the case
of delusional disorder. The addition of the drug in bipolar disorder can improve the course of the clinical picture. In
refractory major depressive disorder, the addition of small doses of aripiprazole can enhance the effect of the anti-
depressant drug regardless of whether the patient presents psychotic symptoms or not. In Alzheimer’s disease it is claimed
to be one of the antipsychotics with the lowest risk of causing adverse cerebrovascular effects and is more effective against
more severe clinical pictures. Although its profile of side effects is very favourable, it is not free of them and they become
more frequent when the doses reach 15 mg/day.
Conclusions. In the management of conditions in which an antipsychotic drug may be indicated in the elderly, 5-15 mg/day
doses of aripiprazole can be an effective, safe and well-tolerated treatment. It is also a suitable option in patients with
medical comorbidity.
Key words. Alzheimer’s disease. Aripiprazole. Bipolar disorder. Effectiveness. Major depressive disorder. Psychosis. Safety.
Schizophrenia. Tolerability.
www.viguera.com/sepg Psicogeriatría 2012; 4 (1): 57-65

Source: http://www.viguera.com/sepg/pdf/revista/0401/401_0057_0065.pdf