5-fosfodiesterazy w leczeniu zaburzeñ erekcji
u pacjentów z chorobami uk³adu kr¹¿enia
The safety of 5-phoshodiesterase inhibitors
in the treatment of erectile dysfunction in patients
I Klinika Kardiologii i Nadcinienia Têtniczego,
cym niekorzystnie na jakoæ ¿ycia.
Ordynator: Dr hab. med. Marek Wyczó³kowski
czêciej u¿ywan¹ klas¹ leków w lecze-
zym, który hamuj¹ znajduje siê w miê-
niach g³adkich têtnic i ¿y³ w ca³ym or-
sexual activity and the treatment of ED.
I Klinika Kardiologii i Nadcinienia Têtniczego,
skania i/lub utrzymania wzwodu pr¹cia wy-
starczaj¹cego do odbycia satysfakcjonuj¹-
ED) definiuje siê jako niezdolnoæ do uzy-
cego stosunku p³ciowego. W populacji kra-
jów rozwiniêtych zaburzenia erekcji s¹ istot-
pie 30 mê¿czyzn wykaza³o, ¿e poszerzenie
niewa¿ leki te dzia³aj¹ rozkurczowo na miê-
nym problemem. Wed³ug niektórych badañ,
niówkê g³adk¹ naczyñ, st¹d ocena ich bez-
nawet co drugi mê¿czyzna w wieku repro-
przep³ywu krwi lub podaniem nitrogliceryny
pieczeñstwa u chorych z chorobami uk³adu
jest istotnie mniejsze u chorych z zaburze-
kr¹¿enia nabiera istotnego znaczenia kli-
niami wzwodu ni¿ w populacji zdrowej [20,
ca³ym wiecie liczbê chorych, u których wy-
26]. Uwzglêdniaj¹c równie¿ informacjê, ¿e
stêpuj¹ znamienne zaburzenia wzwodu sza-
blaszka mia¿d¿ycowa szybciej upoledza
cuje siê na 140 milionów, a prognozy na rok
funkcjê drobnych (rednicy 1-2 mm) têtnic
Wype³nienie siê zlokalizowanych w pr¹-
2025 mówi¹ o 300 milionach [18,38].
pr¹cia ni¿ têtnic wiêkszych jak: wieñcowych
ciu dwóch symetrycznych cia³ jamistych pro-
(3-4 mm), szyjnych (5-7 mm) czy biodrowo-
wadzi do wyst¹pienia wzwodu. Rozprê¿aj¹
lêdwiowych (6-8 mm) [19,33] trzeba stwier-
siê one w granicach b³ony bia³awej, dziêki
gicznych, maj¹cych g³ównie znaczenie u
dziæ, ¿e zaburzenia wzwodu mog¹ i powin-
gromadz¹cej siê w nich krwi. Zaopatrzenie
pacjentów m³odszych, przez neurologiczne
w krew zapewniaj¹ têtnice jamiste (têtnice
chorób uk³adu sercowo-naczyniowego [20].
limakowe) odchodz¹ce od têtnicy sromo-
Wdra¿aj¹c terapiê u chorego, u którego
wej wewnêtrznej (ga³êzi têtnicy biodrowej
we (leki obni¿aj¹ce cinienie têtnicze krwi,
wspó³istnieje choroba uk³adu kr¹¿enia i za-
wewnêtrznej). Odp³yw krwi zachodzi przez
psychotropowe i inne) i zwi¹zane z u¿yw-
burzenie wzwodu nale¿y pamiêtaæ, ¿e pierw-
¿y³ki wylotowe do ¿y³y grzbietowej g³êbokiej,
kami (alkohol, nikotyna), choroby wspó³ist-
¿y³y grzbietowej i ¿y³ odnóg pr¹cia. ciany
niej¹ce (np. cukrzyca, oty³oæ), a¿ po czyn-
têtnic limakowych maj¹ silnie rozwiniêt¹
niki naczyniowe. Te ostatnie s¹ najwa¿niej-
nie tylko z porównania istotnoci powik³añ
miêniówkê, a odchodz¹ce od nich odga³ê-
sz¹ przyczyn¹ zaburzeñ wzwodu u wiêkszo-
obu jednostek chorobowych, ale i z faktu,
ci chorych powy¿ej 50-tego roku ¿ycia [21].
¿e prawid³owo prowadzona terapia chorób
zgrubienia b³ony wewnêtrznej u³atwiaj¹ce
Wspó³istnienie chorób uk³adu sercowo-
uk³adu kr¹¿enia mo¿e zaowocowaæ popra-
zwê¿enie, a¿ do ca³kowitego zamkniêcia
w¹ aktywnoci seksualnej. Wi¹¿e siê to za-
wiat³a tych naczyñ. W czasie spoczynku
zjawiskiem czêstym. U oko³o 75% chorych
równo ze wzrostem wydolnoci fizycznej,
b³ona miêniowa naczyñ, stale stymulowa-
w czwartej dekadzie ¿ycia z zaburzeniami
zmniejszeniem nasilenia depresji, jak i z
na przez bodce nerwów uk³adu wspó³czul-
erekcji wspó³istnieje choroba niedokrwien-
popraw¹ funkcji ródb³onka naczyniowego
nego, jest w ci¹g³ym skurczu - wiat³o têtnic
w wyniku stosowania leków, takich jak sta-
jest w¹skie. Uniemo¿liwia to wype³nienie
leje tak, ¿e w siedemdziesi¹tym roku ¿ycia
krwi¹ cia³ jamistych. W wyniku stymulacji
chorobê tê stwierdzano u co drugiego cho-
(ACE inhibitory), czy inhibitory receptora dla
nastêpuje relaksacja miêniówki i zwiêksze-
angiotensyny II. Mo¿na oczekiwaæ, ¿e po-
nie wiat³a têtnic limakowych oraz ich od-
prawa funkcji ródb³onka zmniejszy nasile-
ga³êzieñ. Nastêpuje gwa³towny nap³yw krwi,
przede wszystkim z wiod¹cej roli uk³adu
poszerzenie i usztywnienie cia³ jamistych, a
Jednoczenie nale¿y pamiêtaæ, ¿e leki
w konsekwencji wzwód pr¹cia. Poszerzone
identycznych czynników ryzyka, które pro-
stosowane w terapii chorób uk³adu serco-
jamki uciskaj¹ na drenuj¹ce je ¿y³ki wyloto-
wadz¹ do wyst¹pienia obu chorób. Wród
we zwê¿aj¹c ich wiat³o, co dodatkowo
tych najwa¿niejszych czynników ryzyka na-
j¹ lub nasilaj¹ zaburzenia erekcji. Najsilniej-
zwiêksza ró¿nicê ilociow¹ miêdzy krwi¹
le¿y wymieniæ cukrzycê, nadcinienie, pa-
sze dzia³anie w tym zakresie wykazuje di-
nap³ywaj¹c¹, a odp³ywaj¹c¹, u³atwiaj¹c
lenie papierosów, oty³oæ, depresjê, zabu-
rzenia lipidowe i niedostateczn¹ aktywnoæ
fizyczn¹. Dla przyk³adu, w badaniach orod-
dowej w miêniówce cia³ jamistych, nato-
cjê autonomicznego uk³adu nerwowego.
ka krakowskiego [25] obecnoæ ED stwier-
dzono u oko³o 40% mê¿czyzn z pierwotnym
daniach zaburzenie stê¿eñ hormonów p³cio-
rdzeniu krêgowym: czêæ wspó³czulna w
nadcinieniem têtniczym leczonych ambu-
wych nie znajduje potwierdzenia [23,37,46].
latoryjnie. Czêstoæ wystêpowania ED ko-
Do omawianej grupy zalicza siê równie¿ diu-
segmentach S2 - S4. Orodek ten kontrolo-
relowa³a z wiekiem (r = 0,61, p<0,01), cza-
retyki, g³ównie tiazydowe (mechanizm nie-
wany przez wy¿sze partie centralnego sys-
sem trwania nadcinienia (r = 0,43, p<0,01),
znany) oraz aldosteron, prawdopodobnie ze
paleniem tytoniu (r = 0,33, p<0,01), dyslipi-
wzglêdu na swoje dzia³anie antyandrogeno-
we z pr¹cia oraz bierze udzia³ w formowa-
demi¹ (r = 0,31, p<0,05), wartociami SBP
niu ³uków odruchowych. G³ównym nerwem
(r = 0,30, p<0,05) i liczb¹ stosowanych le-
upoledzaj¹cego erekcjê s¹ beta i alfa1-ad-
czuciowym jest nerw grzbietowy pr¹cia. Dro-
renolityki. Porównuj¹c terapiê karwedilolem
ga odrodkowa prowadzi przez nerwy trzew-
p<0,05). W ca³ej badanej grupie stosowa-
i walsartanem (inhibitor receptora angioten-
syny) wykazano istotne upoledzenie wzwo-
oraz nerwy jamiste pr¹cia. Impuls nerwowy
wi¹za³o siê z wy¿szym ryzykiem ED, odpo-
powoduje wzrost stê¿enia tlenku azotu w
wiednio RR: 1,13 i 1,21, p<0,05, a stoso-
[9,43]. Grup¹ badan¹ byli tu chorzy z nadci-
s¹siedztwie w³ókien miêniowych miêniów-
wanie d³ugodzia³aj¹cego antagonisty wap-
nieniem têtniczym, którzy nie chorowali na
ki têtnic limakowatych i ich odga³êzieñ.
nia i alfa-blokera wi¹za³o siê z mniejszym
cukrzycê czy mia¿d¿ycê naczyñ. Przy wy-
Substancja ta po przejciu przez b³onê ko-
ryzykiem wyst¹pienia ED, odpowiednio RR:
ci¹ganiu wniosków z tego badania nale¿y
mórkow¹ miêni g³adkich aktywuje cyklazê
0,89 i 0,95, p<0,05. Po uwzglêdnieniu wie-
uwzglêdniæ doniesienia o pozytywnym wp³y-
guanylow¹ (GMP), czego konsekwencj¹ jest
ku i rodzaju stosowanej farmakoterapii, naj-
wie inhibitorów receptora angiotensyny na
wzrost stê¿enia wewn¹trzkomórkowego cy-
silniejszym predyktorem wyst¹pienia ED u
funkcje seksualne [24]. Nale¿y te¿ pamiê-
badanych mê¿czyzn z nadcinienie têtni-
taæ, ¿e czêstoæ zg³aszania zaburzeñ wzwo-
nastêpnie z odpowiedni¹ kinaz¹ bia³kow¹,
czym by³o wspó³istnienie palenia tytoniu i
du wzrasta wraz ze wzrostem wiedzy mê¿-
co prowadzi do spadku stê¿enia Ca2+ w ko-
mo¿liwoci wyst¹pienia tego dzia³ania
przestrzeni zewn¹trzkomórkowej jak i zwi¹-
ubocznego, a zmniejsza siê (wed³ug niektó-
zanie w reticulum endoplazmatycznym.
niowego (dysfunkcja ródb³onka) odgry-
rych autorów) jeli beta-blokerem jest kar-
waj¹ce istotn¹ rolê w patogenezie mia¿d¿y-
wedilol, a jeszcze lepiej nebiwolol [9,43,
Ca2+ jest g³ównym czynnikiem powoduj¹cym
cy jest jednym z najwa¿niejszych czynni-
45,51]. S¹ te¿ doniesienia o mniejszej czê-
relaksacjê komórki miêniowej, co powoduje
ków determinuj¹cych wystêpowanie zabu-
stoci wystêpowania ED i zwiêkszeniu siê
zwiêkszenie wiat³a têtnic i w konsekwencji
rzeñ wzwodu. wiadcz¹ o tym np. wyniki
libido po wdro¿eniu leczenia alfa-blokerami
wzwód pr¹cia. Stê¿enie cGMP zale¿y od
porównania zmian rednicy têtnicy ramie-
aktywnoci cyklazy guanylowej powoduj¹-
niowej po okresowym zaciniêciu wiat³a
cej jego wzrost oraz 5-fosfodiesterazy po-
naczynia u osób zdrowych i z zaburzenia-
du opiera siê g³ównie stosowaniu doustnych
woduj¹cej rozpad tego zwi¹zku chemiczne-
mi erekcji. Badanie przeprowadzone na gru-
inhibitorów 5-fosfodiesterazy (5-PDEI). Po-
stê¿enia cGMP [40]. Kolejne badania wy-
suje siê PDE-1 [1]. Fosfodiesteraza ta na-
kaza³y równie¿ inne oddzia³ywania sildena-
le¿y do grupy izoform, do której powinowac-
filu na serce: wzrost aktywnoci wspó³czul-
two inhibitorów PDE-5 jest wysokie. Bior¹c
nej, spadek aktywnoci przywspó³czulnej
pod uwagê mo¿liwoæ wyst¹pienia zjawi-
uk³adu autonomicznego, czy te¿ blokadê ka-
ska podkradania (wzrostu przep³ywu krwi
na³ów potasowych, wyd³u¿aj¹c¹ w konse-
przez niezmienione mia¿d¿ycowo naczynia
AMP, natomiast PDE 1, 2, 5, 6 katalizuj¹
kwencji potencja³ czynnociowy kardiomio-
cytu [42]. Mog³oby to dzia³aæ proarytmicz-
wymi) w chorobie niedokrwiennej serca oraz
inhibitorów PDE i roli odgrywanej przez PDE
nie i obni¿aæ tolerancjê miênia sercowego
czêste wspó³istnienie tej choroby z zaburze-
w narz¹dach innych ni¿ cia³a jamiste zale-
na niedokrwienie. Z drugiej strony pojawia-
niami wzwodu, obawy o ewentualne dzia³a-
¿¹ dzia³ania uboczne tych leków. Aktualnie
j¹ siê doniesienia o kardioprotekcyjnych w³a-
nia niepo¿¹dane inhibitorów PDE-5 na prze-
zarejestrowane s¹ trzy inhibitory fosfodie-
ciwociach sildenafilu, na przyk³ad jego
p³yw wieñcowy wydaj¹ siê mieæ uzasadnie-
sterazy 5: sildenafil, wardenafil, tadalafil.
zdolnoci do ograniczania strefy zawa³owej
Ró¿ni¹ siê one powinowactwem do niektó-
rzêcych i dowiadczenia na ochotnikach [2,
rych PDE, a co za tym idzie do poszczegól-
nicznych, ¿e wp³yw inhibitorów PDE-5 na
15,16,48] nie wykaza³y znamiennego spad-
nych narz¹dów. Specyficznoæ okrela
ku przep³ywu wieñcowego po podaniu inhi-
wspó³czynnik IC50, czyli stê¿enie leku ko-
ki, jak równie¿ nie stwierdzono, wystêpowa-
bitora fosfodiesterazy-5, zarówno w zdro-
nia czêstoskurczu torsade de pointes zwi¹-
wych jak i w zmienionych mia¿d¿ycowo na-
danej fosfodiesterazy. Istot¹ oceny leku jest
zanego z t¹ grup¹ leków. Wyj¹tek stanowi
czyniach wieñcowych. Nie obserwowano te¿
wardenafil, który w jednym z badañ wyd³u-
wzrostu czêstoci objawów d³awicowych,
PDE-5, której inhibicjê lek ma na celu, a
¿a³ odcinek QT o 6-9 milisekund, co czyni
go niewskazanym u chorych stosuj¹cych an-
obiektywnych parametrów niedokrwienia.
których blokowanie mo¿e wywo³aæ skutki
tyarytmiki z grupy 1A (prokainamid) i 3 (so-
uboczne. Wszystkie trzy leki wykazuj¹ po-
talol, amiodaron) oraz u chorych ze zdiagno-
wieñcowej, a tak¿e niewielkie zmniejszenie
nad 1000 krotnie mniejsz¹ swoistoæ do
wystêpuj¹cych w ró¿nych narz¹dach izo-
chorych z chorob¹ niedokrwienn¹ serca. W
form PDE 2-4 i 7-10 ni¿ do PDE-5. Sildena-
badaniach klinicznych dotycz¹cych terapii
fil wykazuje 80-ciokrotnie mniejsz¹ predy-
lekcjê do PDE-1 lokalizuj¹cej siê w miê-
niach wp³ywu sildenafilu na serce z opera-
niach g³adkich naczyñ, kardiomiocytach i
cyjnie zwê¿on¹ aort¹ [47]. Inhibitor PDE-5
miertelnoci ca³kowitej. Nie zaobserwowa-
mózgu oraz tylko 9,7 razy mniejsz¹ specy-
nie tylko w znacznym stopniu hamowa³ re-
no równie¿ zjawiska podkradania w zakre-
ficznoæ do wystêpuj¹cej w siatkówce PDE-
modeling i przerost miênia sercowego, ale
sie naczyñ wieñcowych u chorych ze sta-
6 ni¿ do PDE-5. Z kolei wardenafil wykazu-
je oko³o 500 razy mniejsz¹ specyficznoæ
Interesuj¹cy jest wp³yw inhibitora PDE-
do PDE-1 ni¿ do PDE-5 i tylko 4,3 krotnie
remodelingu i w³óknienia miênia do pozio-
5 na naczynia krwionone cechuj¹ce siê
mu wyjciowego, powoduj¹c równoczenie
dysfunkcj¹ ródb³onka (czyli ze zmniejszo-
inaczej prezentuje siê w tym zestawieniu
istotn¹ poprawê jego funkcji. Autorzy bada-
tadalafil, bêd¹c wprawdzie a¿ prawie 4,5
nia t³umacz¹ uzyskane wyniki zjawiskiem tak
acetylocholiny, bêd¹cej w warunkach fizjo-
tysi¹ca razy mniej specyficznym w stosun-
zwanej regulacji w dó³. Nale¿y jednak zwró-
ku do PDE- 1 ni¿ do izoformy 5 i 188 razy
ciæ uwagê na krótki czas trwania poszcze-
mniej chêtny do ³¹czenia siê z siatkówko-
gólnych eksperymentów. Na przyk³ad okres
funkcja ródb³onka) wywo³uje skurcz. T³u-
w¹ PDE-6 ni¿ z PDE-5 naczyñ cia³ jami-
wytwarzania przerostu miêniówki serca
maczy siê to przewag¹ pobudzenia recep-
stych, za to wykazuje on tylko 5,5 krotnie
(poddawanej nastêpnie dzia³aniu sildenafi-
mniejsz¹ swoistoæ do ³¹czenia siê z PDE-
lu) wynosi³ tylko tydzieñ, podczas gdy w rze-
wydzieleniem tlenku azotu. Oba te procesy
11 ni¿ z PDE 5. PDE-11 wystêpuje w miê-
czywistoci zmiany te powstaj¹ wolniej, co
s¹ wywo³ywane przez acetylocholinê, jed-
niach szkieletowych, sercu i podobnie jak
mo¿e mieæ wp³yw na ich odwracalnoæ.
nak¿e ich równowaga zostaje zachwiana.
Inhibitor PDE-5, zwiêkszaj¹c odpowied
ochotnikach badania, z u¿yciem podwójnie
komórki miêniowej na tlenek azotu, czê-
G³ówne dzia³ania niepo¿¹dane stosowa-
lepej próby wynika, ¿e sildenafil zreduko-
ciowo kompensuje upoledzone wydziela-
nia inhibitorów PDE-5 wynikaj¹ z dzia³ania
wa³ wywo³any dobutamin¹ wzrost si³y skur-
nie tego zwi¹zku, powoduj¹c rozkurcz na-
na: miêniówkê g³adk¹ naczyñ krwiono-
czowej, frakcji wyrzutowej i objêtoci koñ-
nych, miêsieñ sercowy i siatkówkê w przy-
padku sildenafilu i wardenafilu, natomiast
± 34%, 66 ± 64% i 56 ± 63% w stosunku do
w przypadku tadalafilu na miênie szkiele-
W miêniówce naczyñ p³ucnych wystê-
towe oraz podobnie na serce i miêniówkê
puje PDE-1, 3, 4 i 5. Teoretycznie mo¿na by
spodziewaæ siê znacznego wp³ywu inhibi-
torów PDE-5 na cinienie i wielkoæ prze-
w miêniówce g³adkiej naczyñ ró¿nych na-
p³ywu w kr¹¿eniu p³ucnym. Znalaz³o to po-
rz¹dów, po podaniu inhibitora 5-fosfodieste-
razy obserwuje siê tylko nieznaczny, nieza-
cych wykaza³y wp³yw sildenafilu na miêsieñ
le¿ny od dawki spadek skurczowego i roz-
zarówno zdrowych jak i ze zdiagnozowanym
sercowy, jak na przyk³ad obni¿enie progu
kurczowego cinienia têtniczego krwi. Naj-
nadcinieniem p³ucnym [52]. W warunkach
arytmii, wzrost kurczliwoci, a co za tym
wiêksze rednie spadki cinienia nie prze-
fizjologicznych lokalny wzrost stê¿enia CO2
idzie zu¿ycie tlenu przez miêsieñ. Efekty te
powoduje lokalny skurcz kapilarnych naczyñ
mmHg dla rozkurczowego cinienia têtnicze-
p³ucnych, co zapewnia prawid³owy stosunek
go, a wzrost czêstoci akcji serca by³ nie-
wentylacji do przep³ywu krwi. Przep³yw krwi
istotny statystycznie. Efekt ten jest zbli¿ony
zmniejsza siê w tych pêcherzykach, w któ-
u pacjentów zdrowych i choruj¹cych na nad-
rych stê¿enie CO jest wiêksze. W bada-
izoformy fosfodiesterazy (znajduj¹cej siê w
cinienie i nie zale¿y od rodzaju inhibitora
miêniówce g³adkiej, kardiomiocytach, cie-
reaktywnoæ naczyñ p³ucnych na niedotle-
le jamistym i p³ytkach). Niektórzy badacze
nienie po wziewnym podaniu sildenafilu [42,
modeli zwierzêcych nie znajduj¹ jednak po-
52,50]. Efekt ten nasila siê po jednoczesnym
podaniu tlenku azotu. Rozbie¿ne s¹ nato-
wykazano obecnoæ izoform PDE 1-5, z tym,
cAMP dzia³aniem rosn¹cego równoczenie
¿e g³ówn¹ rolê w rozk³adzie cGMP przypi-
cja-przep³yw. W wiêkszoci przypadków
Grupy ryzyka kardiologicznego, zwi¹zanego z aktywnoci¹ seksualn¹ i leczeniem zaburzeñ wzwodu [wg 19].
Risk groups according to sexual activity and erectile dysfunction treatment.
dania przep³yw kapilarny uleg³ ponad czte-
kiem jest jego niepowik³any przebieg oraz
dze tych dwóch parametrów, s¹ jednak ob-
rokrotnemu wzrostowi. U szeciu pacjentów
rozpoczêcie terapii po 6 - 8 tygodniach od
serwacje, w których rozkurcz naczyñ spo-
stwierdzono równie¿ zmniejszenie przewle-
wyst¹pienia incydentu. Wykonana 4 - 6 ty-
k³ych owrzodzeñ palców. Autorzy cytowa-
godni po niepowik³anym zawale serca pró-
nego badania upatruj¹ skutecznoæ silde-
ba wysi³kowa, która jest ujemna klinicznie i
na korzyæ przep³ywu [11,22,42]. W prakty-
nafilu w zespole Raynaud'a nie tylko w jego
elektrokardiograficznie przy obci¹¿eniu co
ce oznacza to wzrost przep³ywu krwi przez
w³aciwociach wazodylatacyjnych, ale tak-
gorzej utlenowane rejony p³uc, a w konse-
¿e w hamowaniu agregacji p³ytek i zwiêk-
kwencji s³absze rednie utlenowanie krwi
rozpocz¹æ leczenie inhibitorami PDE-5.
opuszczaj¹cej p³uca. Jest to zjawisko tzw.
Wskazane jest tak¿e wykonanie próby wy-
czynnociowego przecieku prawo-lewego.
filu w leczeniu zespo³u Raynaud, zwrócono
si³kowej, nawet u bezobjawowych chorych,
uwagê na fakt, ¿e dawka leku podawana w
u których istnieje wy¿sze ryzyko wyst¹pie-
dwójnie lep¹ prób¹, prowadzonych na kil-
powy¿szym badaniu przekracza dawkê sto-
nia choroby wieñcowej, celem oceny zagro-
¿enia powodowanego przez aktywnoæ sek-
nieniem p³ucnym o ró¿nej etiologii wyka-
zano istotn¹ poprawê tolerancji wysi³ku, a
takiej dawki w praktyce klinicznej mo¿e nasi-
laæ dzia³ania niepo¿¹dane [10,31].
ceton, to grupa tzw. umiarkowanego lub nie-
redniego cinienia w têtnicy p³ucnej, wzrost
zdefiniowanego ryzyka. Zalicza siê do niej
indeksu sercowego czy spadek oporu p³uc-
chorych maj¹cych 3 lub wiêcej czynników
nego) w czasie leczenia sildenafilem [17,36,
17]. W 2005 roku sildenafil uzyska³ wska-
stabiln¹ dusznicê bolesn¹, niewydolnoæ
zanie do leczenia nadcinienia p³ucnego
chorych z chorobami uk³adu sercowo-naczy-
niewydolnoæ serca z frakcj¹ wyrzutow¹
niowego nale¿y w³aciwie oceniæ ryzyko ta-
poni¿ej 40%. Równie¿ pacjentów z przeby-
kiego leczenia. Aktualnie w³aciw¹ ocenê
tym 2-6 tygodni wczeniej zawa³em miênia
ryzyka umo¿liwia algorytm zawarty w tzw.
Princeton Consensus [28]. Pacjentów dzieli
mia¿d¿ycy, jak udar mózgu, przemijaj¹ce
dowych, bolesnych skurczów naczyñ powo-
siê tutaj na trzy grupy w zale¿noci od stop-
duj¹cych niedokrwienie palców trwaj¹cych
nia nasilenia objawów chorób uk³adu kr¹-
têtnic obwodowych kwalifikujemy do tej gru-
krócej ni¿ 30 minut. Napady s¹ wywo³ywa-
¿enia. Grupy te odzwierciedlaj¹ ryzyko le-
py. Chorych tych nale¿y skierowaæ na spe-
ne przez nisk¹ temperaturê lub napiêcie
cjalistyczne badania jak próba wysi³kowa czy
emocjonalne. Choroba ujawnia siê dwa razy
czêciej u p³ci ¿eñskiej i objawia siê sinic¹,
Do grupy niskiego ryzyka, dla której ak-
zbledniêciem i zaczerwienieniem skóry r¹k.
tywnoæ seksualna jak i terapia zaburzeñ
W podwójnie lepej próbie, obejmuj¹cej
tów wysokiego ryzyka nale¿y niezw³ocznie
skierowaæ do kardiologa celem konsultacji.
wyj¹tkiem wieku), u których je¿eli wystêpu-
dawce 2 x 50 mg versus placebo przez czte-
je nadcinienie powinno byæ wyrównane, a
seksualna oraz, co siê z tym wi¹¿e, ewen-
ry tygodnie. Uzyskano istotne zmniejszenie
d³awica piersiowa stabilna. S¹ to chorzy
tualne leczenie farmakologiczne zaburzeñ
zarówno czêstoci jak i d³ugoci napadów
bezobjawowi, z niewydolnoci¹ serca w kla-
wzwodu. Do grupy tej kwalifikuj¹ siê chorzy
sie NYHA I, ewentualnie po przebytej sku-
na niestabiln¹ lub oporn¹ na leczenie cho-
dolegliwoci ocenianych przy pomocy kwe-
tecznej rewaskularyzacji czy te¿ z ³agodn¹
rob¹ niedokrwienn¹ serca, niekontrolowa-
wad¹ zastawkow¹. Przebyty zawa³ serca nie
ne nadcinienie têtnicze, niewydolnoæ ser-
Score). U leczonych aktywnie na koñcu ba-
wyklucza terapii zaburzeñ wzwodu. Warun-
ca w klasie III/IV NYHA, ze wie¿ym zawa-
³em serca (< 2 tyg.), a tak¿e cierpi¹cy na
rów i tadalafilu jedynie tamsulosyna w daw-
grone zaburzenia rytmu serca, kardiomio-
patiê (zw³aszcza przerostowa) i umiarkowa-
spadków cinienia têtniczego krwi. W przy-
przez chorego donorów tlenku azotu (nitra-
n¹ lub ciê¿k¹ wadê zastawkowa (g³ównie
tów) pod jak¹kolwiek postaci¹ jest przeciw-
dalafilem spadki cinienia skurczowego po-
ni¿ej 85 mmHg wyst¹pi³y u ok. 1 badanych,
a u co 16-go po zastosowaniu placebo [26,
Warty podkrelenia jest wp³yw inhibito-
Ze wzglêdu na to, ¿e (w zale¿noci od
rów PDE-5 na uk³ad krzepniêcia wynikaj¹-
grupy wiekowej) 5 do 8 na dziesiêciu cho-
Jak ju¿ wspomniano sildenafil jest aktu-
cy z obecnoci na p³ytkach PDE-3, a przede
rych z zaburzeniami wzwodu jest objêtych
alnie jedynym inhibitorem PDE-5 dopuszczo-
wszystkim PDE-5. Efekt ten wyra¿a siê nie-
sta³ym leczeniem z powodu choroby niedo-
nym do stosowania razem z a1-blokerami.
krwiennej serca i innych chorób uk³adu ser-
Zalecane s¹ rodki ostro¿noci polegaj¹ce
cowo-naczyniowego nale¿y zwróciæ szcze-
czasu krzepniêcia. Mimo, ¿e zgodnie z prze-
góln¹ uwagê na interakcje inhibitorów PDE-
przyjêciem a1-blokera, a sildenafilu w daw-
widywaniami dzia³anie to nasila siê po przy-
5 ze stosowanymi lekami. Bêd¹ to przede
ce 50 i 100 mg. Dla dawki sildenafilu 25 mg
jêciu donorów NO, u ludzi zdrowych jest ono
wszystkim blokery receptora alfa i beta, blo-
nie jest konieczne zachowanie odstêpu cza-
niewielkie [4,7,42]. Natomiast u pacjentów
kery kana³u wapniowego, inne leki obni¿a-
z chorobami uk³adu kr¹¿enia, leczonych le-
j¹ce cinienie krwi, statyny i nitraty bêd¹ce
badañ, w których nie zauwa¿ono znamien-
kami zmniejszaj¹cymi agregacjê p³ytek, ich
nych spadków cinienia têtniczego u chorych
interakcja z inhibitorami PDE-5 w aspekcie
przewlekle stosuj¹cych inhibitory receptora
wp³ywu na uk³ad krzepniêcia krwi jest za-
blokerami receptora angiotensyny, blokera-
alfa1 po przyjêciu sildenafilu. Jedynym wy-
gadnieniem wymagaj¹cym dalszych badañ.
mi kana³u wapniowego, inhibitorami konwer-
j¹tkiem jest tu dwóch chorych (z grupy 20-
tazy angiotensyny, statynami czy diuretyka-
stu), u których ujawni³ siê objawowy spadek
terakcje omawianej grupy leków z cz¹stecz-
cinienia têtniczego po jednoczesnym przy-
kami wp³ywaj¹cymi na cytochrom P450, bê-
jêciu 4 mg doksazosyny i 50 mg sildenafilu
d¹cy g³ówn¹ drog¹ metabolizmu inhibitorów
cinienia têtniczego po podaniu inhibitora 5
[26,44]. Nale¿y równoczenie zauwa¿yæ, ¿e
PDE (zarówno sildenafilu, wardenafilu jak i
korzystny dla sildenafilu wynik móg³ wp³yn¹æ
tylko stosowane w farmakoterapii klinicznej,
tadalafilu). Obserwowane zmiany cinienia
fakt, ¿e w przypadku badañ nad interakcj¹
ale równie¿ zawarte w ¿ywnoci, mog¹
têtniczego krwi to obni¿enie o nie wiêcej ni¿
sildenafilu inaczej ni¿ pozosta³ych inhibito-
wp³ywaæ na ten cytochrom. Zmieniaj¹c czas
5-8 mmHg w porównaniu z pacjentami, któ-
rów PDE-5 grup¹ badan¹ byli chorzy prze-
po³owicznego rozpadu inhibitorów PDE-5,
rzy przyjêli placebo, nawet u chorych leczo-
wlekle stosuj¹cy a1-blokery. Ta obserwacja
a co za tym idzie zwiêkszaj¹c ich stê¿enie
nych skojarzon¹ terapi¹. Nie obserwowano
zdaje siê mieæ potwierdzenie we wspomnia-
w osoczu i si³ê dzia³ania, substancje te
równie¿ u chorych leczonych inhibitorami
nych powy¿ej doniesieniach o badaniach nad
musz¹ byæ brane pod uwagê w czasie le-
PDE-5 i ró¿nymi lekami przeciwnadcinie-
czenia pacjenta. Podobny wp³yw na dzia³a-
nie inhibitorów PDE-5 mo¿e mieæ niewydol-
dzia³añ niepo¿¹danych (utraty przytomno-
niekorzystne interakcje z inhibitorami PDE-
noæ w¹troby czy nerek, które wp³ywaj¹ na
ci, zawroty g³owy, zaburzenia widzenia,
5 s¹ nitraty, bêd¹ce donorami tlenku azotu.
czas ich biologicznego pó³trwania w orga-
Interakcja wynika z mechanizmu dzia³ania
go czy uk³adu oddechowego), z wyj¹tkiem
leków obu grup. Rozkurcz miêniówki g³ad-
zaczerwienienia skóry i uderzeñ gor¹ca
kiej naczyñ wywo³ywany jest porednio przez
inhibitory 5-fosfodiesterazy mog¹ byæ bez-
czêstszych u mê¿czyzn leczonych aktywnie
[26]. Wed³ug aktualnego stanu wiedzy nie
cGMP. Z kolei stê¿enie tej substancji jest
bami uk³adu kr¹¿enia przy przestrzeganiu
ma przeciwwskazañ do ³¹czenia inhibitorów
wynikiem równowagi miêdzy rozk³adaj¹c¹ j¹
5 PDE z lekami przeciwnadcinieniowymi ze
esteraz¹, blokowan¹ przez inhibitory PDE-5
ton. Niektóre z nich, jak sildenafil znalaz³y
wszystkich klas terapeutycznych, zarówno
a cyklaz¹ guanylow¹ aktywowan¹ przez NO,
swoje trwa³e miejsce w terapii chorób uk³a-
w monoterapii, jak i leczeniu skojarzonym.
du kr¹¿enia, zw³aszcza nadcinienia p³uc-
dzia³anie leków z obu grup powoduje z jed-
nej strony wzrost produkcji cGMP dziêki
mi blokuj¹cymi receptor alfa1 jest sildena-
fil. Jak wiadomo alfa-blokery s¹ lekami u¿y-
zmniejszenie jego rozk³adu przez hamowa-
1. Ahn H.S., Crim W., Pitts B. et al.: Calcium-
wanymi bardzo czêsto w farmakoterapii gru-
nie fosfodiesterazy. Prowadzi to do gwa³tow-
calmodulin-stimulated and cyclic-GMP-specific
czolaka stercza, a tak¿e w leczeniu nadci-
phospho-diesterases: tissue distribution, drug sen-
nego wzrostu stê¿enia cGMP, nasilonej re-
sitivity, and regulation of cyclic GMP levels. Adv. Sec-
nienia têtniczego. Skojarzone leczenie
laksacji miêniówki g³adkiej naczyñ, a w kon-
ond Messenger Phosphoprotein Res. 1992, 25, 271.
wardenafilem i a1-inhibitorem stosowano w
sekwencji do trudnych do opanowania spad-
2. Arruda-Olson A. M., Mahoney D. W., Nehra A. et
al.: Cardiovascular effects of sildenafil during exer-
dzi [26,31]. Badano interakcjê terazosyny lub
cise in men with known or probable coronary artery
ciem inhibitora PDE-5 i nitratu za¿ywanego
disease: a randomized crossover trial. JAMA 2002,
przewlekle powinien wynosiæ nie mniej ni¿
3. Auerbach S., Gittelman M., Mazzu A. et al.:
czenie oraz w 6-cio godzinnych odstêpach.
24 godziny, je¿eli lekiem jest sildenafil lub
Coadministered vardenafil (for erectile dysfunction)
Co najmniej w kilkunastu procentach przy-
wardenafil i nie mniej ni¿ 48 godzin w przy-
and tamsulosin do not induce hypotension in pa-
padków stwierdzano powtarzaj¹ce siê spad-
padku tadalafilu [6,8,26,41]. Nie ma tu zna-
tients with benign prostatic hypertrophy. Am. J. Hy-
ki cinienia skurczowego poni¿ej 85 mmHg
czenia, z której grupy lek przyjmowany jest
w pierwszej kolejnoci. Odstêp czasowy obo-
4. Berkels R., Klotz T., Sticht G. et al.: Modulation of
human platelet aggregation by the phosphodieste-
go wardenafilem i alfa-blokerem. Zgodnie z
wi¹zuje równie¿ w sytuacji koniecznoci po-
rase type 5 inhibitor sildenafil. J. Cardiovasc.
przewidywaniami, bardziej specyficzna tam-
dania nitratu z powodu wyst¹pienia bólu ste-
sulosyna dawa³a mniejsz¹ czêstoæ krytycz-
nokardialnego u osób, które za¿y³y inhibitor
5. Borlaug B.A., Melenovsky V., Marhin T. et al.:
fosfodiesterazy 5. W takiej sytuacji nale¿y
Sildenafil inhibits beta-adrenergic stimulated cardiac
mniej specyficznej terazosyny. Pamiêtaæ
zastosowaæ wszystkie, niezbêdne rodki far-
contractility in humans. Circulation 2005, 112, 2642.
nale¿y, ¿e badania te przeprowadzono na
6. Cheitlin M.D., Hutter A.M.J.R., Brindis R.G. et al.:
makologiczne (fibrynolityczne, przeciwza-
osobach zdrowych. Z niektórych doniesieñ
krzepowe, ACE-inhibitor, beta-bloker, tlen),
sildenafil (Viagra) in patients with cardiovascular dis-
wynika jednak, ¿e u pacjentów przewlekle
leczenie szpitalne, a w razie wskazañ lecze-
ease. American College of Cardiology/American
za¿ywaj¹cych blokery receptora alfa interak-
nie inwazyjne. Z poda¿¹ donorów tlenku azo-
Heart Association. J. Am. Coll. Cardiol. 1999, 33,
cje z wardenafilem zdarzaj¹ siê znacznie
tu (nitratów) nale¿y jednak wstrzymaæ siê
przez odpowiedni dla danego leku (inhibito-
7. Cheitlin M.D., Hutter A.M., Brindis R.G. et al.: ACC/
AHA Expert Consensus Document. Use of sildenafil
(Viagra) in patients with cardiovascular disease. J.
tence and aging: clinical and hormonal factors. J. Am.
long term administration of digoxin on plasma an-
drogens and sexual dysfunction. J. Sex. Mar. Ther.
8. Emmick J.T., Stuewe S.R., Mitchell M.: Overview
22. Kleinsasser A., Loeckinger A., Hoermann C. et
of the cardiovascular effects of tadalafil. Eur. Heart
al.: Sildenafil modulates hemodynamics and pulmo-
38. NIH Consensus Conference on Impotence. NIH Con-
nary gas exchange. Am. J. Respir. Crit. Care Med.
sensus Development Panel on Impotence. JAMA
9. Fogari R., Zoppi A., Poletti L. et al.: Sexual activity
in hypertensive men treated with valsartan or
23. Kley H.K., Muller A., Peerenboom H., Kruskemper
39. Ockaili R., Salloum F., Hawkins J. et al.: Sildenafil
carvedilol, a crossover study. Am. J. Hypertens. 2001,
H.: Digoxin does not alter plasma steroid level in
(Viagra) induces powerful cardioprotective effect via
healthy men. Clin. Pharmacol. Ther. 1982, 32, 12.
opening of mitochondrial K(ATP) channels in rabbits.
10. Fries R., Shariat K., von Wilmowsky H., Böhm
24. Klocek M., Kawecka-Jaszcz K.: Walsartan -
M.: Sildenafil in the treatment of Raynaud's phenom-
skutecznoæ przeciwnadcinieniowa, tolerancja i
40. Phillips B.G., Kato M., Pesek C. A. et al.: Sympa-
enon resistant to vasodilatory therapy. Circulation
wp³yw na jakoæ ¿ycia. Nadcinienie Têtnicze 2005,
thetic activation by sildenafil. Circulation 2000, 102,
11. Ghofrani H., Wiedemann R., Rose F. et al.:
25. Klocek M., Rajzer M., Kawecka-Jaszcz K.:
41. Product monograph for Levitra (vardenafil HCL).
Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmo-
Wystêpowanie zaburzeñ wzwodu u mê¿czyzn z
Bayer Health Care, GlaxoSmithKline, 2003.
nary hypertension: a randomised controlled trial.
pierwotnym nadcinieniem têtniczym. Nadcinienie
42. Reffelmann T., Kloner R.A.: Therapeutic Potential
of Phosphodiesterase 5 Inhibition for Cardiovascu-
12. Gresser U., Gleiter O.H.: Erectile dysfunction: com-
26. Kloner R.A.: Cardiovascular Effects of the 3 phos-
lar Disease. Circulation 2003, 108, 239.
parison of efficacy and side effects of the PDE5 in-
phodiesterase-5 inhibitors approved for the treatment
43. Schwarz E.R., Rastogi S., Kapur V. et al.: Erectile
hibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil. Eur. J. Med.
of erectile dysfunction Circulation 2004, 110, 3149.
dysfunction in heart failure patients. J. Am. Coll.
27. Kloner R.A., Jackson G., Emmick J.T. et al.: Inter-
13. Grimm H.R., Grandits G.A., Svendsen K., TOMHS
action between the phosphodiesterase 5 inhibitor,
44. Sildenafil prescribing information. New York, NY:
Research Group.: Incidence and disappearance of
tadalafil, and the two alpha-blockers doxazosin and
erectile problems in men treated with for stage I hy-
tamsulosin in healthy normotensive men. J. Urol.
45. Silvestri A., Galleta P., Cerquetani E. et al.: Report
pertension: the Treatment of Mild Hypertension Study
of erectile dysfunction after therapy with beta blockers
(TOMHS). Eur. Urol. 1996, 30 Suppl 2, 26.
28. Kostis J.B., Jackson G., Rosen R.: Sexual dys-
is related to patient knowledge of the side effects
14. Gupta S., Salimpour P., Saenz de Tejada I. et al.:
function and cardiac risk (the Second Princeton Con-
and is reversed by placebo. Eur. Heart J. 2003, 24,
A possible mechanism for alteration of human erec-
sensus Conference). Am. J. Cardiol. 2005, 96.
tile function by digoxin: inhibition of corpus caverno-
29. LevitraÒ (vardenafil HCL) (Bayer Health Care,
46. Stoffer S.S., Hynes K.M., Jiang N.S., Ryan R.J.:
sum sodium/potassium adenosine triphosphate ac-
GlaxoSmithKline). Prescribing information, 2005.
Digoxin and abnormal serum hormone levels. JAMA
30. Ludmer P.L., Selwyn A.P., Shook T. L. et al.: Para-
15. Halcox J.P.J., Nour K.R.A., Zalos G. et al.: The
doxical vasoconstriction induced by acetylcholine in
47. Takimoto E., Champion H.C., Li M. et al.: Chronic
effect of sildenafil on human vascular function, plate-
atherosclerotic coronary arteries. N. Engl. J. Med.
inhibition of cyclic GMP phosphodiesterase 5A pre-
let activation, and myocardial ischemia. J. Am. Coll.
vents and reverses cardiac hypertrophy. Nat. Med.
31. Mittleman M.A., MacClure M., Glasser D.B.: Evalu-
16. Herrmann H.C., Chang G., Klugherz B. et al.:
ation of acute risk for myocardial infarction in men
48. Traverse J.H., Chen Y.J., Du R. et al.: Cyclic nucle-
Hemodynamic effects of sildenafil in men with se-
treated with sildenafil citrate. Am. J. Cardiol. 2005,
otide phosphodiesterase type 5 activity limits blood
vere coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2000,
flow to hypoperfused myocardium during exercise.
32. Mahler F., Baumgartner I.: More potential for
17. Humpl T., Reyes J.T., Holtby H. et al.: Beneficial
sildenafil than potency. Circulation 2005, 112, 2894.
49. Wallis R.M., Corbin J.D., Francis S.H. et al.: Tis-
effect of oral sildenafil therapy on childhood pulmo-
33. Montrosi F., Briganti I., Salonia A. et al.: Erectile
sue distribution of phosphodiesterase families and
nary arterial hypertension: twelve-month clinical trial
dysfunction prevalence, time of onset and associa-
the effect of sildenafil on tissue cyclic nucleotides,
of a single-drug, open-label, pilot study. Circulation
tion with risk factors in 300 consecutive patient with
platelet function, and the contractile responses of
acute chest pain and angiographically documented
trabeculae carneae and aortic rings in vitro. Am. J.
18. Jackson G., Gillies H., Osterloh I.: Past, present
coronary artery disease. Eur . Urol. 2003, 44, 360.
and future: a 7-year update of Viagra (sildenafil
34. Muirhead G.J., Wilner K., Colburn W. et al.: The
50. Wilkens H., Guth A., König J. et al.: Effect of in-
citrate). Int. J. Clin. Pract. 2005, 59, 680.
effects of age and renal and hepatic impairment on
haled iloprost plus oral sildenafil in patients with pri-
19. Jackson G., Rosen R.C., Kloner R.A. et al.: The
the pharmacokinetics of sildenafil. Br. J. Clin.
mary pulmonary hypertension. Circulation 2001, 104,
Second Princeton Consensus on sexual dysfunction
Pharmacol. 2002, 53, (Suppl. 1), 21S.
and cardiac risk: new guidelines for sexual medicine.
35. Nabel E. G., Ganz P., Gordon J. B. et al.: Dilation of
51. Yamamoto S., Kawashima T., Kunitake T. et al.:
normal and constriction of atherosclerotic coronary
The effects of replacing dihydropyridine calcium-
20. Kaiser D.R., Billups K., Mason C. et al.: Impaired
arteries caused by cold pressor test. Circulation 1988,
channel blockers with angiotensin II receptor blocker
brachial artery endothelium-dependent and -inde-
on the quality of life in hypertensive patients. Blood
pendent vasodilatation in men with erectile dysfunc-
36. Galie N., Ghofrani H. A., Torbicki A. et al.: Sildenafil
tion and no other clinical cardiovascular disease. J.
citrate therapy for pulmonary arterial hypertension.
52. Zhao L., Mason N. A., Morrell N. W. et al.: Sildenafil
inhibits hypoxia induced pulmonary hypertension.
21. Kaiser F.E., Viosca S.P., Morley J.E. et al.: Impo-
37. Neri A., Zukerman Z., Aygen M. et al.: The effect of
CDC - Influenza (Flu) | Interim Guidance Pregnant Women and Swine Influenza: Considerations for Clinicians Interim Guidance—Pregnant Women and Swine Influenza: Considerations for Clinicians Background Human infections with a swine influenza A (H1N1) virus that is easily transmissible among humans were first identified in April 2009 with cases in the United States and Mexico. The epide
Vitamin D – altes Vitamin in neuem Licht Wussten Sie, dass unser Körper bei einem kurzen täglichen Sonnenbad Vitamin D produziert? Das Vitamin D wurde jahrelang nur im Hinblick auf seine Funktion für den Calcium- und Knochenstoffwechsel betrachtet, aber es weist auch zahlreiche andere Wirkungen auf. Ein Mangel an Vitamin D ist heutzutage weit verbreitet und kann bei vielen Patiente