Controversias actuales en la litiasis urinaria

Controversias actuales en la litiasis urinaria F. J. Burgos, V. Gómez, F. Dapena*
Servicio de Urología. Hospital Ramón y Cajal. Dpto. Ciencias Morfológicas y Cirugía. Universidad de Alcalá. Madrid.
*Servicio de Nefrología. Clínica Ruber. Madrid.
INTRODUCCION
UTILIDAD DE LA EVALUACION METABOLICA
DEL PACIENTE LITIASICO
La incidencia de la litiasis urinaria, se ha incre- mentado en los países industrializados en las últi- La tasa de recidiva litiásica en estudios con pe- mas décadas, estimándose que a los 70 años entre ríodos de seguimiento superiores a 2 años oscila el 5-15% de la población ha generado un cálculo.
del 30-40%, aunque en alguna serie aislada al- La prevalencia en España, según el Registro del Grupo de Urolitiasis de la Asociación Española de pacientes con un primer cálculo no tendrán recu- Urología, es del 4,16%, estando afectadas 1.612.547 rrencia litiásica y que el tratamiento de una reci- personas, alcanzando la tasa de recidiva litiásica el diva potencial se lleva a cabo con una técnica no 34,5%. La prevalencia en Estados Unidos es del 7% invasiva como la LEOC, en la actualidad es con- en el varón y del 3% en la mujer, mientras que en trovertida la necesidad de practicar un estudio me- Alemania se ha objetivado una incidencia del 0,54% tabólico extenso al paciente con un primer episo- El desarrollo en los últimos años de técnicas qui- La alteración más frecuentemente detectada es la rúrgicas endoscópicas, nefrolitotomía percutánea hipercalciuria (60%) seguida de la hiperuricosuria (NLPC) y ureteroscopia, y de la litofragmentación ex- (36%), la hipocitraturia (30%), la hiperoxaluria tracorpórea por onda de choque (LEOC) ha modifi- (8%), el hiperparatiroidismo primario (2%) y la aci- cado las indicaciones terapéuticas, y el concepto del cálculo como pieza quirúrgica de cuyo estudio se ferencias en las que el déficit de inhibidores, en conoce la secuencia del proceso litogenético.
concreto la hipocitraturia y la hipomagnesuria son La eficacia de estas técnicas mínimamente invasi- las alteraciones metabólicas más frecuentemente de- vas ha restado atención a la evaluación metabólica tectadas en los pacientes que forman cálculos por y al tratamiento médico del paciente litiásico, as- primera vez. Su incidencia oscila del 29,2-63% para pectos que habían centrado la literatura médica la hipocitraturia y del 5-28,6% para la hipomagne- sobre litiasis en las décadas de los 60 y 70. Sin em- bargo, la trascendencia clínica, social y económica En los pacientes formadores de un primer cálcu- de esta nueva aproximación terapéutica a la litiasis lo, sin antecedentes familiares de litiasis y sin fac- urinaria hace que ésta sea una entidad con múlti- tores de riesgo específico en la historia o en la ex- ples aspectos controvertidos en la actualidad. La efi- cacia de las distintas técnicas; el desarrollo de dis- extensa no es necesaria. La realización de un perfil tintos tipos de energía litofragmentadora, intra y ex- bioquímico que incluya creatinina, calcio, fósforo, tracorpóreas; los efectos biológicos indeseables de ácido úrico, fosfatasa alcalina e iones; así como una la onda de choque, especialmente crónicos, sobre urografía intravenosa que detecte anomalías anató- la función renal, la recidiva litiásica y el desarrollo micas asociadas (meduloespongiosis, divertículo ca- potencial de hipertensión arterial (HTA) son algunos de los aspectos que centran esta controversia.
Los pacientes jóvenes (< 20 años), con historia El objetivo del trabajo es realizar una revisión crí- familiar o litiasis recidivante, son subsidiarios de tica de los aspectos que en la actualidad están so- evaluación metabólica inicial. Esta evaluación ha de metidos a mayor discusión en relación con la litia- incluir: perfil bioquímico sanguíneo; sistemático, se- dimento y cultivo de orina; determinación en orinade 24 h: calcio, ácido úrico, oxalato, fosfato, sodio,citrato y magnesio. En los pacientes en que se de-tecta una hipercalciuria es aconsejable determinar:parathormona (PTH), calciuria/24h tras una dieta de Correspondencia: Dr. F. J. Burgos Revilla restricción de calcio después de un ayuno de toda C/. Doña Juana I de Castilla, 34, 1.º A28027 Madrid la noche y tras sobrecarga oral de calcio. Esta téc- CONTROVERSIAS ACTUALES EN LA LITIASIS URINARIA Otro aspecto controvertido es la necesidad de eva- Tabla I. Enfermedades de riesgo de desarrollo litiá-
luación metabólica del paciente con litiasis infectiva (estruvita y fosfocarbonato), ya que frente a algunos au- tores que refieren un 20% de alteraciones metabólicas asociadas, otros refieren que la normocalciuria es la norma en los pacientes con litiasis infectivas puras y – Cortocircuito yeyunoileal. Ileostomía.
– Conducto ileal (Bricker).
tan sólo aquéllos con cálculos infectivos que asocian oxalato cálcico presentan hipercalciuria asociada.
Una de las principales limitaciones en la evaluación – Gota.
– Enfermedades mieloproliferativas. Quimioterapia.
metabólica del paciente litiásico es la gran disparidad – Infecciones urinarias recurrentes.
que existe entre los distintos índices descritos, lo que dificulta su reproductibilidad y la unificación de crite-rios. De otro lado, ocasionalmente los resultados soncontradictorios, lo que es expresión de la variabilidad nica permite detectar la existencia de una hipercal- del proceso de litogénesis y el efecto inhibidor varia- ciuria absortiva y clasificar ésta como tipo I (no res- ble de las macromoléculas en la cristalización.
ponde a la restricción de calcio y tiene una res- Aproximadamente un tercio de los pacientes con puesta exagerada a la sobrecarga oral) o tipo II (en hipercalciuria tienen una excreción de calcio eleva- la que el calcio urinario se normaliza tras restringir da con su dieta usual que se normaliza tras restrin- el mismo en la dieta). La hipercalciuria tubular no gir el calcio y el sodio de la misma (hipercalciuria se modifica por la restricción oral de calcio y cursa absortiva tipo II). Estos pacientes son los que obtie- con niveles de PTH elevados y calcio sérico nor- nen el máximo beneficio de una dieta con restric- ción cálcica. Otro 50% de los pacientes hipercal- Tras excluir la existencia de un hiperparatiroidis- ciúricos tienen formas de hipercalciuria tubular o no mo primario (adenoma o hiperplasia de las glándu- clasificable. Estos pacientes son los que obtienen el las paratiroideas) existen algunas hipercalciurias no máximo beneficio del tratamiento con tiazidas.
clasificables, como las asociadas a la pérdida renal de fosfato, la acidosis tubular renal tipo I o la me- descrito por Levy y colsse detectan alteraciones me- tabólicas hasta en el 96% de un total de 1.270 pa- – TEST RESTRICCION Y SOBRECARGA CALCICA cientes con litiasis recidivante. Desde un punto de vista zidas, ortofosfatos, fosfatos de celulosa, allopurinol, coste-eficacia Parks y Coestablecen tras evaluar magnesio y citrato como profilaxis de la recidiva li- 1.092 pacientes con litiasis recurrente desde 1969 a tiásica. De ellas tan sólo 12 se basaban en estudios 1996 que la prevención médica tras la evaluación me- aleatorizados con seguimiento adecuado, tenían re- tabólica continúa siendo eficaz en la época de la LEOC levancia clínica y tratamiento estadístico adecuado.
suponiendo un ahorro de 2.000 dólares/paciente/año Basado en estas consideraciones metodológicas con- y una reducción significativa de la morbilidad.
cluyó que los ortofosfatos, el fosfato de celulosa, elmagnesio y el citrato no han demostrado ser efica-ces en la prevención de la recurrencia litiásica. Dos UTILIDAD DEL TRATAMIENTO MEDICO
de los 5 estudios con tiazidas y uno de los 4 conallopurinol mostraron la eficacia de los mismos.
La finalidad del tratamiento médico se centra en Desde este estudio de Churchillse han llevado minimizar la excreción de sales formadoras de cál- a cabo pocos estudios prospectivos, doble ciego.
culos e incrementar la eliminación de inhibidores de Destaca la demostración por Barceló y cols.(1993) de la eficacia del citrato potásico en la prevenciónde la nefrolitiasis asociada a hipocitraturia, redu-ciendo el índice de formación de cálculos/pacien- Tratamiento dietético
te/año de 1.1 a 0.1. Estudios de diseño similar hanmostrado la eficacia de la indapamida (2,5 mg/día), La utilidad de la dieta en la prevención de la litia- diurético similar a las tiazidas, en la reducción de sis urinaria es controvertida y se centra en la reduc- la hipercalciuria y la recidiva litiásica.
ción de la ingesta de sodio, proteínas animales y cal-cio, así como en el incremento de la ingesta líquida.
La restricción de sodio en la dieta reduce la ex- Tratamiento de la hipercalciuria
creción urinaria de calcio, incrementando la de ci-trato. De este modo se reduce la saturación de fos- Absortiva
fato cálcico y se aumenta la actividad inhibidora dela cristalización del oxalato cálcico. Por otra parte, se La hipercalciuria absortiva tipo II se trata con res- reduce la saturación de urato sódico lo que evita el tricción dietética de calcio, mientras que la tipo I fenómeno de epitaxia, por el cual la hiperuricosuria puede tratarse con tiazidas o fosfato de celulosa. Las favorece la cristalización del oxalato cálcico. Además tiazidas (25-50 mg/día) inhiben la reabsorción de dietas con alta cantidad de sodio disminuyen la efi- sodio en el túbulo distal incrementando la del cal- cacia de las tiazidas para reducir la calciuria.
cio. Por otra parte, la reducción de volumen induci- La ingesta elevada de proteínas animales, incre- da por el efecto diurético incrementa la reabsorción menta la excreción de ácido úrico y acidifica la de sodio y calcio en el túbulo proximal, lo que re- orina, motivo por el que es aconsejable una inges- duce aún más la calciuria. En un estudio prospecti- ta de proteínas animales inferior a 220 g/día.
vo doble ciego con control placebo y seguimiento de La restricción del calcio de la dieta como tratamiento 36 meses Ettinger y cols.(1988) objetivaron una re- único está justificado en la hipercalciuria absortiva tipo ducción de la recidiva litiásica en el grupo tratado II. Sin embargo, es inútil en pacientes normocalciúri- con clortalidona (91%) frente al grupo placebo (56%).
cos con litiasis oxalocálcica, ya que la reducción de Estos datos son semejantes a los referidos por Coe calcio incrementa la cantidad de oxalato libre absor- (1977) con una reducción del 97% en la frecuencia bible en la luz intestinal y la hiperoxaluria resultante esperada de nuevos cálculos en 78 pacientes hiper- incrementa el riesgo litógeno. En la hipercalciuria tu- calciúricos tratados con tiazidas durante un prome- bular la reducción del calcio de la dieta favorece el dio de 2,92 años/paciente. Por otra parte, el uso de hiperparatiroidismo secundario y la osteoporosis, es- tiazidas se ha asociado, en algunos trabajos, con una tando absolutamente contraindicada la restricción de reducción leve de la absorción intestinal de calcio y calcio de la dieta. Finalmente, es aconsejable que el de la excreción urinaria de oxalato y con un aumento volumen de diuresis/24 h supere los 2.000ml.
en la eliminación de zinc. Sin embargo, estos efec-tos son variables; de hecho Scholz y cols. (1982)en un ensayo clínico prospectivo aleatorizado evi- Tratamiento médico
denciaron una reducción del oxalato urinario en 25pacientes tratados con tiazidas durante 1 año, pero Churchill13 en 1987 efectuó una revisión crítica esta disminución es similar a la observada con los 26 de 46 publicaciones, valorando la eficacia de las tia- pacientes control tratados con placebo.
CONTROVERSIAS ACTUALES EN LA LITIASIS URINARIA El tratamiento con tiazidas induce una hipopota- con hiperoxaluria tipo II, el uso de piridoxina (25- semia y una acidosis intracelular que conduce a una 50 mg/día) reduce la síntesis de oxalato.
hipocitraturia. La administración de citrato potásico(15-20 mEq 2 veces/día) revierte este efecto, nor-malizando la citraturia, lo que inhibe la cristaliza- Tratamiento de la hiperuricosuria
ción del oxalato cálcico. Por otra parte, es aconse-jable una cierta restricción de sodio, ya que la in- La hiperuricosuria incrementa el riesgo de forma- gesta excesiva del mismo atenúa el efecto hipocal- ción de litiasis oxalocálcia al inducir la nucleación heterogénea del mismo por cristalización en forma En la hipercalciuria absortiva tipo I las tiazidas tie- de urato monosódico en presencia de pH > 5,5, o nen un efecto hipocalciúrico inicial que revierte a bien al facilitarla de modo indirecto por formar com- largo plazo (24-48 meses), hecho que justifica que plejos con inhibidores de la cristalización. La re- la tasa de remisión sea sólo del 30% frente al 70% ducción de purinas de la dieta y el tratamiento con en la hipercalciuria renal. La pérdida de la res- Allopurinol, 300 mg/día, reduce la recidiva litiásica.
puesta hipocalciúrica a tiazidas aconseja la suspen- En casos de litiasis úrica la alcalinización urinaria sión de las mismas y tratamiento temporal con fos- para la obtención de pH de 6,5-7 es esencial fato de celulosa para volver luego de nuevo a lastiazidas.
El fosfato de celulosa (10-15 g/día) se reserva para Tratamiento de la hipocitraturia
la hipercalciuria absortiva grave tipo I reduciendo laabsorción intestinal de calcio y la eliminación uri- La hipocitraturia puede aparecer asociada a cual- naria del mismo con lo que la frecuencia de for- quier forma de acidosis metabólica, acidosis tubular mación de cálculos se ha reducido de 2,28 hasta distal renal, síndromes diarreicos o ser idiopática. El citrato además de interaccionar directamente con los subgrupo de pacientes en los que el desarrollo de cristales de oxalato, facilita la formación del citrato una hipercalciuria absortiva es secundaria a una pér- cálcico, lo que reduce el calcio iónico e inhibe la dida renal de fosfato. En algunos estudios, el trata- cristalización del oxalato cálcico inducida por el miento con ortofosfato (0,5 g/8 h.) reduce la tasa de urato sódico. Barceló y cols. (1993)en un ensayo formación de nuevos cálculos en el 90%. Sin em- clínico prospectivo aleatorizado con control place- bo en pacientes con litiasis e hipocitraturia objeti- trol-placebo doble ciego con 71 pacientes no obje- varon una reducción significativa de la recidiva li- tivaron ningún beneficio tras un seguimiento medio tiásica a los 3 años (28% vs 80%). Por otra parte, de 3 años, a pesar de una reducción del 33% en la frecuentemente los pacientes que reciben tratamien- to con tiazidas desarrollan una hipocitraturia. La aso-ciación de citrato potásico en este grupo de pa-cientes atenúa la misma y reduce la hipopotasemia El tratamiento con tiazidas estimula la reabsorción tubular de calcio normalizando la calcemia, supri- EFICACIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE
miendo la PTH y eliminando el estímulo para el in- ENERGIA LITOFRAGMENTADORA
cremento de la absorción intestinal de calcio y lamovilización esquelética del mismo. Esta respuesta Las fuentes energéticas litofragmentadoras pueden es mantenida a diferencia de la de la hipercalciuria ser de aplicación extracorpórea, transmitiendo la absortiva, reduciéndose la tasa de formación de cál- energía hasta el cálculo mediante un mecanismo de acoplamiento con la piel, o intracorpórea, median-te contacto directo del terminal emisor energéticocon el cálculo.
Tratamiento de la hiperoxaluria
Las fuentes energéticas de aplicación extracorpó- rea y utilidad clínica son básicamente 3: electrohi- Los pacientes con hiperoxaluria se benefician de dráulica, piezoeléctrica y electromagnética. Las una restricción del oxalato en la dieta así como del fuentes intracorpóreas, que se aplican en el curso de uso de citrato de calcio como fijador del oxalato a una NLPC o una ureteroscopia son esencialmente 4: nivel intestinal. La colestiramina puede ser útil en electrohidráulica, ultrasónica, neumática y láser de pacientes con enfermedad de Crohn. En pacientes Fuentes extracorpóreas
mentadora y pulverización para cada una de las dis-tintas composiciones litiásicas, generando partículas Las técnicas extracorpóreas se basan en la focali- de pequeño diámetro, lo que reduciría las compli- zación de las ondas de choque emitidas por los dis- caciones obstructivas y de litiasis residual. Por otra tintos terminales sobre el cálculo, estructura de im- parte, la reducción del número de ondas limitaría el pedancia acústica alta a diferencia de la orina y el tejido, lo que genera una compresión de la estruc-tura cristalina del cálculo y la fragmentación delmismo, proceso al que se suma la energía despren- Fuentes intracorpóreas
dida del mecanismo de cavitación, por coalescen-cia de las microburbujas producidas por la onda en El trayecto percutáneo translumbar anterógrado en el medio líquido que envuelve al cálculo. Aunque el curso de la NLPC y el transuretral retrógrado du- el proceso de fragmentación es semejante en todos rante una ureteroscopia son las 2 vías de acceso en- los litotritores, la eficacia, el tamaño de las partícu- doscópico al tracto urinario superior para el uso de las generadas y la lesión celular inducida por las dis- las fuentes de fragmentación intracorpórea en el tra- tintas fuentes energéticas no es idéntico. La morfo- tamiento de la litiasis. Su eficacia está próxima al logía de la onda de presión emitida por las distin- tas fuentes energéticas extracorpóreas no es idénti- La energía ultrasónica transmite al cálculo a tra- ca, lo que modifica su acción sobre la estructura vés de un terminal vibraciones de frecuencia próxi- cristalina del cálculo, así como la presión en el área ma a 25.000 Hz, induciendo una fragmentación me- focal y el tamaño de la misma. La primera circuns- cánica del mismo. Su eficacia oscila del 46-100% tancia determina el patrón de fragmentación, mien- dependiendo del nivel de localización del cálculo, tras que las dos últimas establecen la eficacia y las ya que el uso del mismo exige ureteroscopios de ca- necesidades anestésicas de la técnica. La reducción libre elevado (10,5-12 Fr) lo que aumenta la invasi- del área focal y el incremento de la superficie cu- vidad de la técnica, si bien es cierto que posibilita tánea de entrada de la onda disminuye las necesi- la extracción de los fragmentos residuales post-frag- dades analgésicas permitiendo el tratamiento ambu- mentación. Se han desarrollado recientemente ter- latorio, factor clave, junto con la localización ultra- minales de menor calibre (4,5 Fr) utilizables en ure- sonográfica del cálculo en el desarrollo de los lito- teroscopios flexibles de menor calibre, pero con una tritores de segunda generación. Sin embargo, la eficacia fragmentadora sensiblemente inferior.
menor potencia de las mismas condiciona un mayor La energía electrohidráulica actúa mediante la uti- número de segundas sesiones, cuya tasa se eleva al lización de un electrodo coaxial cuya corriente in- 40-50% y limita la fragmentación de grandes masas duce la vaporización del entorno líquido del cálcu- litiásicas (diámetro superior a 30-40 mm) o de com- lo y la fragmentación del mismo por un mecanismo posiciones poco frágiles, como la cistina o el oxa- de cavitación. Su eficacia oscila del 79-100%. Las ventajas esenciales de este tipo de energía es su ele- En la actualidad está sometido a controversia cual vada potencia (eficaz frente a cálculos de oxalato es el tipo de energía óptimo para la fragmentación monohidrato y cistina) y el pequeño calibre de los extracorpórea. Estudios efectuados con fantomas li- terminales que permite el uso de los mismos en ure- tiásicos establecen que la potencia fragmentadora es teroscopios finos (6,5 Fr) semirígidos. Su inconve- máxima para las fuentes electrohidráulicas, media niente fundamental radica en que el carácter no fo- para las electromagnéticas y algo menor para las pie- calizado de la energía conlleva riesgo de lesión ti- zoeléctricas. Esta circunstancia está en relación con sular en la pared ureteral y del endoscopio.
el tamaño del área focal, que es mayor en los siste- La energía emitida por el láser de impulsos, actúa mas electrohidráulicos, así como con la morfología mediante un fenómeno de cavitación inducido por un láser pulsado colorante con una longitud de onda de efectuados in vitro objetivan que el tamaño de las 504 nm que permite la máxima absorción energética partículas generadas por los sistemas piezoeléctricos por parte del cálculo y la mínima por el tejido. Su es inferior al de las partículas obtenidas tras la frag- eficacia oscila del 64-100%. La ventaja fundamental mentación con fuentes electrohidráulicas; esto es, la de su uso radica en que el bajo calibre de la fibra energía piezoeléctrica oferta una mayor capacidad de (200-600 micras) permite el uso de ureteroscopios de pulverización, lo que reduciría la incidencia de com- pequeño diámetro, lo que reduce la invasividad de la plicaciones obstructivas y de litiasis residual.
técnica, así como la ausencia de lesión tisular indu- Conceptualmente sería deseable utilizar el tipo de cida por este tipo de energía. Entre sus inconvenien- energía que ofreciera la máxima capacidad frag- tes se encuentran: la limitación para fragmentar algu- CONTROVERSIAS ACTUALES EN LA LITIASIS URINARIA nos cálculos de composiciones poco frágiles, como zoeléctricas, ocupando las electromagnéticas una el oxalato monohidrato, con las fibras convenciones de 250 micras a 80 mJ de potencia, así como su ele-vado coste, 20 veces superior al de otros tipos deenergías litofragmentadoras intracorpóreas Efectos crónicos
En 1987 Lingeman y Kulb refieren por vez pri- EFECTOS BIOLOGICOS INDESEABLES DE LA
mera un incremento de la incidencia de HTA post- ONDA DE CHOQUE
LEOC, que alcanzaba el 8.2% tras 1,5 años de se-guimiento en 900 pacientes (incidencia anual de Los efectos indeseables de la onda de choque tie- nen carácter agudo y crónico. La hematuria, los estudio y la ausencia de un grupo control limitan la hematomas y colecciones perirrenales e intraparen- validez del mismo. Por otra parte, la incidencia quimatosos, la obstrucción ureteral, la sepsis y la le- anual de HTA en el grupo de edad de 25-54 años sión de órganos vecinos se encuentran entre los efec- oscila del 2,1-3,4%, por lo que los valores referidos tos agudos. Aunque los efectos traumáticos a corto se encontrarían próximos a los de la población nor- plazo condicionados por la onda de choque son en general bien tolerados, existe controversia sobre los tensa controversia ha tenido lugar en la literatura efectos crónicos de la misma en relación al desa- sobre el efecto de la onda de choque en el desa- rrollo de HTA, deterioro funcional renal y recidiva rrollo de HTA. Lingeman y cols. (1990) compararon litiásica originada sobre los fragmentos litiásicos re- el riesgo de desarrollo de HTA post-LEOC entre un grupo de pacientes tratados con onda de choque yun grupo de pacientes litiásicos tratados con otrastécnicas (ureteroscopia, NLPC o eliminación espon- Efectos agudos
tánea del cálculo). La incidencia anual de HTA fuesimilar en todos los grupos, si bien es cierto que los Incrementos significativos de enzimas urinarios y pacientes tratados con onda de choque mostraban séricos, así como proteinuria de rango nefrótico tie- un incremento medio significativo (0,78 mmHg) de nen lugar de modo transitorio tras la LEOC. Eleva- ciones urinarias de N-acetil-beta-glucosaminidasa misma ha sido igualmente referido por otros autores (NAG), alfa-1 microglobulina, calbindina-D y proteí- tras seguir grupos que oscilan entre 102 y 262 pa- nas de Tamm-Horsfall o S-100 han sido referidas en cientes durante espacios de tiempo que varían de 18 a 22 meses. Este incremento guarda una relación cialmente revertido mediante la administración de antagonistas del calcio como nifedipino o verapa- Los pacientes mayores de 60 años parecen ser más susceptibles al desarrollo de HTA post-LEOC, sien- inducido por la onda de choque tiene carácter tran- do el índice de resistencia (IR) vascular evaluado me- sitorio, normalizándose los niveles de enzimas uri- diante eco-doppler en el riñón tratado un paráme- tro con valor predictivo para el desarrollo de la la litotricia se detecta edema y hemorragia perirre- misma. Así IR > 0,74 guardan una estrecha correla- nal, hematomas intra y subcapsulares, así como pér- dida de la diferenciación córtico-medular. Este efec- Experimentalmente en modelos animales se ha to lesivo, al menos experimentalmente es dosis-de- demostrado una clara vinculación entre el desarro- pendiente, y es más intenso para las energías elec- llo de HTA y las lesiones histológicas inducidas por trohidráulica y electromagnética que para la piezo- la onda de choque: fibrosis intersticial, atrofia tubu- eléctricargo, la lesión crónica causa- lar, destrucción glomerular, engrosamiento capsular, da por los 3 tipos de energía es semejante indu- fibrosis perivascular o engrosamiento de la pared ar- ciendo una fibrosis subcapsular e intersticial, si bien es cierto que con las fuentes piezoeléctricas la fi- pico a las 3 semanas de la sesión de LEOC, han sido brosis subcapsular es menos intensa y ésta adquie- referidas tanto clínica como experimentalmente re una distribución focal en el seno del parénqui- Elevaciones de otros péptidos vasoactivos entre los que se encuentra la endotelina 1, están sometidas a tipos de energía sobre suspensiones celulares con- controversia como causas de HTA post-LEOC, pues firman que el mayor efecto citotóxico corresponde si bien se han documentado experimentalmente, no a las fuentes electrohidráulicas y el menor a las pie- El establecimiento de la relación que existe entre biado la concepción hasta entonces existente de el tratamiento con onda de choque y el desarrollo éxito en el tratamiento de la litiasis renal. Hasta ese de HTA exige un estudio prospectivo amplio y mul- momento el criterio de éxito para el tratamiento con ticéntrico con criterios bien definidos de HTA, con cirugía o NLPC era la ausencia de masa litiásica re- un tiempo de seguimiento largo (próximo a 5 años) sidual. Sin embargo, el criterio de éxito con LEOC y con un grupo control integrado por pacientes li- se establece como la ausencia de partículas resi- tiásicos que no hayan exigido tratamiento invasivo duales < 3-5 mm, consideradas clínicamente insig- nificantes, a los 3 meses del tratamiento; o bien la El segundo efecto biológico crónico indeseable de presencia de una escasa cantidad de las mismas en la onda de choque es la afectación potencial de la ausencia de infección urinaria. Pero a largo plazo función renal inducida por la misma. Una disminu- no está claramente establecido que estas partículas ción transitoria funcional ha sido objetivada tras la sean clínicamente insignificantes. Además, unidades LEOC, tanto con fuentes electrohidráulicas como renales consideradas «limpias» mediante radiología convencional, no lo están en la realidad, ya que pre- Williams y cols. refieren una disminución signifi- sentan partículas de tamaño inferior a 1 mm que es- cativa de la fracción efectiva del flujo plasmático capan a la capacidad de resolución de las técnicas radiográficas convencionales y que pueden ser ob- nogramas con Tc99-DTPA una reducción transitoria jetivadas mediante TAC o técnicas endoscópicas.
de la función renal con alargamiento del tiempo de El riesgo de recidiva litiásica tras LEOC y riñón tránsito parenquimatoso, especialmente cuando el «limpio» por paciente y año oscila del 7-14%, va- número de ondas empleado es superior a 1.000 lores semejantes a los referidos en estudios epide- Schaub y cols. en un estudio prospectivo de 117 pa- miológicos con la población litiásica. Este riesgo de cientes usando renogramos con MAG-3 objetivaron recidiva es semejante al descrito en pacientes trata- alteraciones funcionales en las primeras 24 horas dos mediante NLPC o nefrolitotomía anatrófica con post-LEOC en el 66% de los pacientes tratados, bá- unidades renales limpias postcirugía, el cual está sicamente en relación con lesiones focales y retraso en el transporte del trazador, con una reducción del la existencia de litiasis residual después de cual- filtrado glomerular que es superior al 3% en el 42% quiera de estas dos técnicas quirúrgicas se conside- ra un fracaso, ya que la recidiva litiásica se eleva al seguimiento de 2 años en pacientes con riñón único 53 y 63% respectivamente, sobre todo consideran- tratado con LEOC objetivaron una reducción del fil- do que frecuentemente se trata de litiasis infecti- trado glomerular del 22%, semejante al 29% referi- do tras la NLPC. El número de ondas, el número de A semejanza de estos datos, la incidencia anual sesiones y la existencia de litiasis múltiples son con- de crecimiento de los fragmentos residuales post- siderados factores de riesgo para el deterioro de la LEOC está próxima al 20-22%. Esta incidencia se eleva al 48-65% cuando los fragmentos están cons- Sin embargo, la afectación potencial de la función tituidos por ácido úrico o son litiasis infectivas (es- renal inducida por la onda de choque no está cla- truvita o fosfo-carbonato). Considerando que la tasa ramente establecida y no tiene trascendencia clíni- de litiasis residual post-LEOC oscila del 17-44%, el ca en presencia de una masa nefronal normal. En riesgo medio de que un paciente tratado con LEOC cambio, pacientes monorrenos o riñones infantiles presente litiasis residual y que ésta crezca en el año con nefronas en crecimiento, son más susceptibles siguiente del tratamiento no es despreciable al efecto citotóxico de la onda de choque y tienen incidencia de litiasis residual es directamente pro- menor capacidad para compensar la pérdida nefro- porcional a la masa litiásica y al número de cálcu- los, siendo su valor próximo al 25% en los cálcu- En cualquier caso, el desafío fundamental en la los de diámetro superior a 1 cm. Las alteraciones evolución de esta tecnología radica en establecer de la estructura calicial (hidrocálices postobstructi- cuáles son las características de la onda que permi- vos, pielonefritis crónica) o de la función renal, las ten una fragmentación eficaz, optimizando la pulve- malformaciones congénitas (divertículos, riñón en rización y minimizando los efectos citotóxicos, para herradura), las localizaciones caliciales inferiores y prevenir la lesión tisular potencialmente asociada.
las litiasis infectivas se asocian con mayor inciden- Finalmente, el tercer efecto crónico indeseable de la LEOC es la existencia de pequeños fragmentos re- Desde un punto de vista fisiopatológico la LEOC siduales (< 3-5 mm) y su potencial implicación en actúa como un multiplicador de la superficie litiásica la recidiva litiásica. La llegada de la LEOC ha cam- de crecimiento cristalino. Se estima que un cálculo CONTROVERSIAS ACTUALES EN LA LITIASIS URINARIA de 2 cm de diámetro tiene una superficie de 1.256 Algunas composiciones como la cistina, la brus- mm2. Asumiendo una fragmentación del mismo en hita (fosfato tricálcico) o el oxalato monohidrato son esferas de 3 mm la superficie litiásica total expuesta escasamente frágiles al efecto de la onda de choque al contacto con la orina se habría incrementado hasta constituyendo indicaciones electivas de NLPC o ci- 8.393 mm2. Tras la eliminación del 85% de las par- rugía abierta especialmente cuando su tamaño su- tículas la superficie potencial de crecimiento cristali- no volvería a ser la misma que la del cálculo origi- Las litiasis alojadas en divertículos caliciales cons- nal. Por tanto, la existencia de litiasis residual signi- tituyen una indicación controvertida de LEOC cuan- ficativa (> 15% de la masa litiásica original) empeo- do tienen carácter sintomático ya que el porcentaje raría desde el punto de vista metabólico el potencial de divertículos limpios no supera el 40%, si bien es cierto que algunos pacientes quedan asintomáticos Por consiguiente, conceptualmente parece esen- post-LEOC, aún en presencia de fragmentos resi- cial el tratamiento médico de los pacientes con li- duales, circunstancia en probable relación con la tiasis residual, ya que reduce el incremento de la disminución de la presión intradiverticular.
misma. En algunos estudios el número de litiasis/pa- Finalmente, los trastornos de la coagulación y la ciente/año en pacientes con litiasis residual se re- infección urinaria activa son contraindicaciones ab- duce de 2,47 sin tratamiento a 0 con tratamiento solutas de LEOC que exigen ser tratados con an- médico, si bien es cierto que probablemente co- terioridad a la realización de la misma.
rresponde a poblaciones seleccionadas de enfermos Actualmente la litiasis infantil o la alojada en el in- que no son expresión fiel de la población litiásica jerto renal se consideran buenas indicaciones de general. Esto es, probablemente existe una cierta LEOC, siendo preferible la utilización de un sistema disociación entre la población tratada mediante de desintegración piezoeléctrico que permita minimi- LEOC y la evaluada metabólicamente.
zar la lesión tisular inducida por la onda de choque.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
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URINARIA
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Source: http://www.acasadonqi.com.br/controversias-actuales-en-la-litiasis-urinaria.pdf