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MODULE 3 :
Étiologie
TABLE DES MATIÈRES
Anomalies des neurotransmetteurs dans les démences - relation avec les SCPD Anomalies du système cholinergique dans les démences Anomalies du système dopaminergique dans les démences Anomalies du système noradrénergique dans les démences Anomalies du système sérotoninergique dans les démences Anomalies des concentrations de glutamate dans les démences Dysfonctionnements neuro-endocriniens dans les démences Anomalies neuropathologiques dans les démences - relation avec les SCPD Neuro-imagerie structurelle et fonctionnelle Rythmes circadiens - relation avec les SCPD Corrélation entre des paramètres biologiques et les troubles du rythme circadien Contribution de facteurs psychologiques et de personnalité aux SCPD Contribution de facteurs environnementaux et sociaux aux SCPD Programme de formation de l’IPA sur les SCPD
Préface
Les recherches consacrées à la démence ont porté avant tout sur les symptômes cognitifs.
D'autre part, les chercheurs ont, ces dernières années, manifesté un intérêt croissant pour lesmodifications des capacités fonctionnelles des patients déments, y compris la réduction de lacapacité à accomplir les activités normales de la vie quotidienne. Bien que ces aspectsprésentent un intérêt manifeste, la série de modules de formation que nous vous proposonsse concentrera sur les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence(SCPD), historiquement appelés « troubles comportementaux ».
Au propre comme au figuré, les SCPD constituent un lourd fardeau, à la fois pour le patientet l'aidant, en raison de la détresse et de l'incapacité qu'ils entraînent en l'absence detraitement. C'est ce qui a motivé la mise en œuvre de ce Programme de formation. Noussommes convaincus que les SCPD sont faciles à reconnaître, à comprendre et, faitextrêmement important, à traiter. L'identification et la prise en charge des SCPD par desmoyens adéquats représentent donc d'importants facteurs d'amélioration du soutien quenous pouvons fournir aux patients déments et à leurs aidants.
Ce Programme de formation sur les SCPD s'inspire des matériels présentés à la conférence deconsensus organisée au printemps 1996 par le groupe de travail de l'InternationalPsychogeriatric Association (IPA) chargé d'étudier les troubles comportementaux de ladémence (désormais le groupe de travail de l'International Psychogeriatric Association (IPA)chargé d'étudier les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence). Avantces dernières années, les travaux de recherche consacrés à l'identification et au traitementdes SCPD ont été rares et quelque peu disparates. En réunissant un groupe d'experts derenommée internationale chargés de l'étude de la démence, la conférence de consensus afranchi en effet les premières étapes sur la voie menant à la reconnaissance officielle du faitque les SCPD constituent un ensemble de symptômes caractéristiques de la démence, etqu'ils justifient par conséquent une étude plus approfondie.
On ne s'étonnera pas qu'une grande partie du matériel présenté dans ces sept modulesconcerne la démence de type Alzheimer, puisque la maladie d'Alzheimer représente la formela plus commune de démence. Toutefois, une bonne partie de la symptomatologie et denombreuses interventions traitées ici s'appliquent à toutes les démences, quel que soit leurtype. Les quelques exceptions à cette règle sont signalées et nettement différenciées.
Nous espérons que ces modules vous permettront de vous familiariser avec le mode deprésentation et l'étiologie des SCPD et qu'ils vous offriront des lignes directrices claires quantaux traitements appropriés, pharmacologiques ou non. Nous avons également souhaité vousdonner des renseignements quant à la formation et au soutien des aidants. Nous voussuggérons d'utiliser les listes de références et de lectures recommandées annexées à la fin dechaque module. Nous nous sommes efforcés de garder un juste milieu entre la concision etl'apport d'une somme de détails suffisante pour refléter l'utilité pratique de ces conceptsgénéraux. Nous espérons en outre que le matériel que nous vous présentons ici contribuera àl'amélioration de la prise en charge des patients déments touchés par des SCPD et à laréduction d'une partie du stress et des épreuves auxquels les aidants et les familles de cesmalades doivent souvent faire face.
Sanford I Finkel, directeur de la rédactionDepartment of Psychiatry and Behavioral Sciences and Alzheimer's Disease CenterNorthwestern University Medical School Étiologie
Remerciements
La réalisation du Programme de formation de l'IPA sur les SCPD a été rendue possible grâce aux efforts concertés de plusieurs experts du domaine de la démence et des symptômes comportementaux et psychologiques qui lui sont associés.
Directeur de la rédaction
Rédacteurs chargés des
Étiologie
Michael Zaudig (Allemagne)
Co-auteurs
L'International Psychogeriatric Association (IPA) fournit des renseignements aux médecins, aux À propos de l'IPA
professionnels de la santé et aux scientifiques sur les aspects comportementaux et biologiques des troubles mentaux des personnes âgées par le biais de publications, de réunions et de projets de formation particuliers. L'IPA tient ces professionnels au courant des dernières nouvelles diffusées à l'échelle internationale concernant la recherche, la pratique clinique, les projets novateurs et les publications marquantes dans son domaine d'activité.
En outre, l'IPA œuvre activement à promouvoir une vaste gamme de travaux de recherche et à améliorer la compréhension des problèmes psychogériatriques dans le monde. Pour toute information complémentaire, veuillez contacter :
Suite 2820, Northfield, IL 60093, É.-U.
Fax : +1 847 784 1705; courriel : ipa@ipa-online.org Programme de formation de l’IPA sur les SCPD
Abréviations
Alcool, Drug Abuse and Mental Health Administration (Administration responsable de la prise en charge de l'alcoolisme, de la toxicomanie et de la ADAS-noncog
Alzheimer's Disease Assessment Scale (noncognitive portion) [Échelle d'évaluation de la maladie d'Alzheimer (symptômes non cognitifs)] BEHAVE-AD
Behavioral Pathologic Rating Scale for Alzheimer's Disease (Échelle d'évaluation des comportements pathologiques de la maladie d'Alzheimer) Consortium Argentino para el Estudio de las Demencias (Consortium Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (Examen de Cambridge pour l'évaluation des troubles mentaux chez les personnes âgées) Cognitive Abilities Screening Instrument (Instrument de dépistage des Consortium to Establish a Registry in Alzheimer's Disease (Consortium pour la constitution d'un registre sur la maladie d'Alzheimer) Composite International Diagnostic Interview (Interrogatoire diagnostique Cohen-Mansfield Agitation Inventory (Inventaire de l'agitation de Cohen- Caretaker Obstreperous-Behavior Rating Assessment Scale (Échelle d'évaluation des comportements rebelles par les aidants) Community Screening Instrument for Dementia (Instrument de dépistage de Columbia University Scale for Psychopathology in Alzheimer's Disease (Échelle de psychopathologie de la maladie d'Alzheimer de l'Université Columbia) Diagnostic Interview Schedule (Entretien diagnostique standardisé) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth edition) [Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (4e édition)] Gottfries-Bråne-Steen Scale (Échelle de Gottfries-Bråne-Steen) Geriatric Depression Scale (Échelle de dépression gériatrique) International Psychogeriatric Association (Association psychogériatrique Mini-Mental State Examination (Mini-examen de l'état mental) Étiologie
Abréviations (suite)
NINCDS-ADRDA National Institute of the Neurological and Communicative Disorders and
Stroke and the Alzheimer's Disease-Related Disorders Association* (Institut national pour le traitement des troubles neurologiques et de la communication et des accidents vasculaires cérébraux, Association pour le traitement des troubles liés à la maladie d'Alzheimer) Nurses' Observation Scale for Inpatient Evaluation (Échelle d'observation des infirmières en vue de l'évaluation de l'état des patients hospitalisés) Neuropsychiatric Inventory (Inventaire neuropsychiatrique) Neurobehavior Rating Scale (Échelle d'évaluation du comportement Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale (Échelle d'évaluation Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence * Actuellement appelée Alzheimer's Association Programme de formation de l’IPA sur les SCPD
Principaux points à retenir
• Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence
(SCPD) peuvent s'expliquer de diverses manières.
• La meilleure hypothèse à l'heure actuelle tient compte des
composantes neurobiologiques (neurochimiques et
neuropathologiques), psychologiques (p. ex. personnalité prémorbide,
réponse au stress) et sociales (p. ex. changement d'environnement,
facteurs liés aux aidants).
• De nombreux travaux ont été consacrés aux anomalies
neurochimiques et neurobiologiques dans le cerveau des patients
atteints de démence, mais le lien entre ces modifications et les SCPD
reste flou. D'autres travaux de recherche devront encore être menés
avant que l'on puisse préciser la nature des relations qui existent
entre certaines altérations neurochimiques et neuropathologiques et
des symptômes précis.
• Des études d'imagerie cérébrale fonctionnelle portent à penser
que les SCPD ne seraient pas le reflet aléatoire d'une pathologie
diffuse du cerveau, mais plutôt l'expression fondamentale d'atteintes
pathologiques localisées de l'encéphale.
• Les perturbations du rythme circadien peuvent causer des SCPD,
ainsi qu'une agitation diurne et des impatiences nocturnes. Ces
anomalies du rythme circadien peuvent également être à l'origine
d'un « syndrome crépusculaire ».
• Des changements d'habitudes de vie et d'environnement mènent
souvent à l'apparition de SCPD, ainsi qu'à l'hospitalisation.
Étiologie
Introduction
Nous comprenons encore fort mal l'étiologie des symptômes comportementaux etpsychologiques de la démence (SCPD). Le meilleur modèle explicatif actuel englobe descomposantes des catégories suivantes : • neurobiologiques (neurochimiques, neuropathologiques)
• psychologiques (p. ex. personnalité prémorbide, réponse au stress)
• sociales (p. ex. changement d'environnement et facteurs liés aux aidants).
L'importance relative de chacun de ces facteurs étiologiques dans l'apparition d'unsymptôme (ou groupe de symptômes) peut varier. L'utilité d'un modèle causal interactifréside dans le fait qu'il peut aider à élaborer des stratégies thérapeutiques (voir les modules5 et 6).
Ce module expose l'état des connaissances actuelles sur les causes neurobiologiques desSCPD et décrit l'influence des facteurs psychologiques et environnementaux dans la genèsede ces symptômes. Programme de formation de l’IPA sur les SCPD
Anomalies des neurotransmetteurs
dans les démences - relation avec
les SCPD
Plusieurs anomalies significatives au niveau des neurotransmetteurs ont été observées dansle cerveau de patients déments, qu'il s'agisse de démence d'Alzheimer, à corps de Lewy ouvasculaire. Ces variations des neurotransmetteurs entraîneraient, croit-on, undysfonctionnement neuro-endocrinien, essentiellement par le biais d'une hyperactivité del'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS). Les neurotransmetteurs touchés sont lessuivants : • acétylcholine
• dopamine
• noradrénaline
• sérotonine
• glutamate.
Une bonne partie du texte qui suit décrit des anomalies spécifiques de la maladie d'Alzheimer(MA), car les changements survenant au niveau des neurotransmetteurs cérébraux, propres àcette affection (la plus commune des démences), sont extrêmement bien documentés. Les personnes atteintes de MA présentent : Anomalies du système
cholinergique dans les
• des dysfonctionnements marqués du système cholinergique
démences
• une diminution de l'activité de l'acétylcholine-transférase
• une diminution du nombre des cellules dans le noyau basal de Meynert.
Une anomalie du fonctionnement du système cholinergique peut causer des troubles de lamémoire, un état confusionnel ou des délires. Les molécules qui, comme les inhibiteurs del'acétylcholinestérase, présentent des propriétés cholinergiques peuvent améliorer lesfonctions cognitives des patients atteints de MA. Les effets des substances cholinergiquessur les SCPD et sur les troubles de la vigilance ou de l'éveil ont été moins bien étudiés.
Les produits qui, comme la scopolamine et les antidépresseurs tricycliques, possèdent despropriétés anticholinergiques peuvent provoquer un délire chez les patients âgés,particulièrement ceux qui sont atteints de démence.
Le délire est associé à de nombreux SCPD, dont les hallucinations, les illusions, lafragmentation du sommeil et l'agitation psychomotrice (voir le module 2). Étiologie
▲ Une diminution significative de l'activité cholinergique peut entraîner une augmentation de l'activité monoaminergique, avec pourconséquence des symptômes maniaques ou hypomaniaques et uncomportement associant des idées délirantes, des hallucinations etune agressivité physique (Folstein, 1997).
Les taux de catécholamines (dopamine et noradrénaline) sont diminués dans des régions Anomalies du système
précises du cerveau des patients atteints de MA. Environ un quart de ces patients présentent dopaminergique dans
un syndrome parkinsonien associé à un déficit en dopamine. Ce neurotransmetteur intervient les démences
également dans certaines fonctions cognitives telles que la mémoire de travail. Chez les patients atteints de MA, la concentration en acide homovanillique, métabolite de ladopamine, n'est significativement diminuée que dans le noyau caudé; elle est augmentée auniveau du gyrus cingulaire (voir la figure 1). La réduction de la concentration en acidehomovanillique dans le noyau caudé est fortement corrélée à l'altération des fonctionsintellectuelles. On ignore toujours, cependant, s'il existe une quelconque relation entre cesmodifications du système dopaminergique et les SCPD. homovanillique dans desrégions précises ducerveau de patientsprésentant une démence ligne en pointillé indiquela concentration moyenne observée dans le groupetémoin. *p < 0,05, †p < 0,001 par rapport au groupe témoin. Adaptéavec l'autorisation deGottfries et coll., 1983.
Les altérations du système noradrénergique observées dans les démences sont complexes.
Anomalies du système
Les patients atteints de MA présentent des modifications histologiques telles qu'une noradrénergique dans
diminution du nombre de neurones noradrénergiques du locus cœruleus; ce phénomène les démences
entraîne une diminution du taux de noradrénaline dans certaines régions du cerveau, commele néocortex. On note une association entre la réduction du taux de noradrénaline et uneaugmentation de la fréquence des symptômes dépressifs et des dépressions majeures dans laMA. À l'inverse, le taux de 3-méthoxy-4-hydroxyphénylglycol (MHPG), métabolite de lanoradrénaline, est significativement augmenté dans le noyau caudé, l'hippocampe et le gyruscingulaire des patients atteints de MA, peut-être par un mécanisme compensatoire. Cetteélévation de la concentration en MHPG dans le noyau caudé et dans l'hippocampe révèle uneintensité anormalement élevée du métabolisme de la noradrénaline. Cette hypothèse estégalement confortée par le fait que le taux de MHPG dans le liquide céphalorachidien n'estpas diminué dans la MA. On a constaté un taux anormalement élevé de noradrénaline dans la substance noire depatients atteints de MA qui présentaient des symptômes psychotiques (Zubenko et coll., 1991). Programme de formation de l’IPA sur les SCPD
Dans la MA, la concentration de sérotonine est significativement diminuée dans plusieurszones cérébrales. La concentration du métabolite final (acide 5-hydroxyindoleacétique) restetoutefois inchangée. Une diminution du taux de sérotonine dans le présubiculum despatients a été observée chez des patients atteints de MA qui présentaient des symptômespsychotiques (Zubenko et coll., 1991). Anomalies du système
sérotoninergique dans
Plusieurs manifestations pathologiques s'expliquent partiellement par un dysfonctionnement les démences
du système sérotoninergique. Il pourrait donc en être de même pour certains SCPD. Ce typede dysfonctionnement peut en effet entraîner les manifestations suivantes : • humeur dépressive
• anxiété
• agitation
• activité incessante
• agressivité.
Nyth et Gottfries (1990), dans une étude contrôlée, ont confirmé que certains troubles del'humeur observés chez des patients déments pourraient s'expliquer par une déficience dusystème sérotoninergique. Des patients atteints de MA d'intensité moyenne ou sévère ont ététraités pendant 4 semaines par du citalopram, inhibiteur sélectif du recaptage de lasérotonine. Dans cette étude, le citalopram a amélioré des symptômes tels que l'indifférenceémotive, l'anxiété, la peur et les attaques de panique, l'humeur dépressive et l'activitéincessante. Anomalies des
Le glutamate est le principal neuromédiateur excitateur du cerveau. Il est difficile de dire à concentrations de
quel point les concentrations cérébrales de glutamate reflètent le métabolisme de ce glutamate dans les
neurotransmetteur, mais, selon certaines données, les patients souffrant de MA présententun déficit assez important en glutamate. Un déséquilibre entre les systèmes dopaminergique démences
et glutamatergique peut perturber le fonctionnement du circuit cortico-néostriato-thalamique et entraîner dès lors des symptômes psychotiques.
Dysfonctionnements
Chez les patients souffrant de MA, les taux de somatostatine, de vasopressine, decorticolibérine (CRF), de substance P et de neuropeptide Y sont significativement diminués neuro-endocriniens
dans les régions corticales et sous-corticales du cerveau, tandis que les taux du peptide dans les démences
galanine sont augmentés. Toutefois, les modifications observées au niveau de l'hypothalamussont différentes de celles que l'on constate dans les aires corticales et dans d'autres noyauxsous-corticaux. Selon certains chercheurs, les concentrations en somatostatine, envasopressine et en neuropeptide Y, mais également en galanine, sont significativementaugmentées dans l'hypothalamus. L'augmentation du taux de certains neuropeptidespourrait être due à une perte du contrôle inhibiteur sur l'hypothalamus, résultant d'unedéficience des mécanismes de rétrocontrôle provenant des systèmes de traitement du stress.
Ce phénomène entraînerait une majoration de l'agitation, de l'activité incessante, destroubles du sommeil et d'autres symptômes liés au stress.
Les résultats du test de freinage à la déxaméthazone chez les patients déments révèlent unehyperactivité de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Entre 40 % et 60 % des patientsdéments ont un test à la déxaméthazone pathologique : ils ne parviennent pas à inhiber leursécrétion de cortisol après avoir reçu de la déxaméthazone. Cette augmentation de laproduction de cortisol pourrait sous-tendre leurs troubles des rythmes diurnes et dusommeil. Les taux élevés en cortisol dus à une intolérance au stress peuvent égalementprécipiter un état confusionnel.
Étiologie
Anomalies neuropathologiques
dans les démences - relation avec
les SCPD
Malgré l'impact clinique des SCPD, le fondement physiopathologique de leur expression n'estpas encore bien compris. L'amélioration des techniques d'investigation a toutefois permisquelques progrès.
Symptômes
psychotiques
Certaines publications ne représentant cependant qu'une somme limitée de travaux ontexaminé les rapports existant entre les symptômes psychotiques de la MA etl'anatomopathologie, essentiellement par le biais d'études biochimiques et de neuro-imagerie(voir Neuro-imagerie structurelle et fonctionnelle). ▲ Au moment d'aborder les rapports existant entre certaines anomalies cérébrales localisées et les symptômes psychotiques, il est importantde se rappeler qu'on ne connaît pas de zone cérébrale précisémentresponsable de l'apparition d'un sentiment de persécution, d'uneérotomanie ou de tout autre délire spécifique. Quelques généralitéspeuvent néanmoins être evoquées.
Des idées délirantes s'observent fréquemment dans les syndromes extrapyramidaux etsemblent également associées à l'existence de calcifications dans les noyaux basaux. On enconstate également souvent chez des patients présentant des troubles pathologiques du lobetemporal, et ce plus particulièrement du côté gauche du cerveau.
Une étude de Förstl et coll. (1994) a analysé les rapports existant entre la neuropathologie etles symptômes psychotiques des patients atteints de MA (23 % présentaient deshallucinations, 16 % des délires paranoïdes, et 25 % un trouble d'identité). Par rapport au groupe témoin, les patients atteints de MA qui présentaient en outre dessymptômes psychotiques avaient une numération neuronale inférieure à la normale dans lesrégions cérébrales suivantes : • gyrus parahippocampique
• région CA1 de l'hippocampe
• raphé dorsal
• locus cœruleus.
Comparés aux témoins, les patients souffrant d'illusions ou d'hallucinations auditives avaientune numération neuronale plus élevée dans le gyrus parahippocampique, et moins élevéedans le raphé dorsal. Par ailleurs, la fausse reconnaissance délirante était associée à unediminution du nombre de neurones dans la région CA1 de l'hippocampe.
L'examen histopathologique montre qu'une protéine anormale, appelée filament tau endouble hélice, s'accumule de façon préférentielle dans les neurones des patients atteints deMA (Mkaetova-Ladinska et coll., 1995) et y entraîne un enchevêtrement des neurones entreeux et une désorganisation des mécanismes normaux de transport dans le microtubule (voirla figure 2). Ce processus est peut-être à l'origine de symptômes psychotiques.
Programme de formation de l’IPA sur les SCPD
Hyperphosphorylation + Troncation terminale C/N Enchevêtrements neurofibrillaires intracellulaires Zubenko et coll., 1991 et Mkaetova-Ladinska et coll., 1995 ont établi l'existence d'un lienentre, d'une part, les idées délirantes et les hallucinations et, d'autre part : • une augmentation du nombre de plaques séniles dans le présubiculum
• une augmentation du nombre d'enchevêtrements dans le cortex frontal
• un accroissement de la densité des enchevêtrements extracellulaires dans le lobe
• une augmentation du nombre de plaques névritiques dans le cortex occipital.
Par ailleurs, la fausse reconnaissance délirante s'est révélée liée à un accroissement dunombre d'axones dystrophiques dans les cortex frontal, pariétal et occipital (Mkaetova-Ladinska et coll., 1995).
Les patients atteints de démence à corps de Lewy souffrent également de symptômespsychotiques; ils présentent une diminution du taux d'acétyltransférase dans les cortexpariétal, temporal et occipital, et leur numération neuronale est inférieure à la normale dansle noyau basal (Perry et coll., 1990).
Étiologie
Imagerie cérébrale morphologique et
fonctionnelle
Les études d'imagerie cérébrale morphologique offrent un nombre limité de données favorisantl'existence d'un lien entre la taille des ventricules (ou l'étendue des lésions de la substanceblanche) et des symptômes cliniques tels que : • dépression
• affect pathologique
• hallucinations
• fausse reconnaissance délirante.
Par exemple, Jacoby et Levy (1980) ont découvert une atrophie moins importante chez lespatients atteints de MA s'ils présentaient des idées délirantes plutôt que chez ceux qui n’enprésentaient pas, tandis que Bondareff et coll. (1994; 1996) ont constaté une associationentre une diminution du rapport ventriculo-cérébral et l'illusion d'être volé. Ces conclusionsn'ont toutefois pas été confirmées par toutes les études. Certaines études d'imagerie cérébrale fonctionnelle portent à croire à l'existence d'uneassociation (au moins dans la MA) entre les SCPD et un dysfonctionnement de certainesrégions cérébrales spécifiques. Une série d'études ont recherché un lien entre le métabolismecortical et les SCPD (voir l'encart).
Étude n° 1
En 1996, Sultzer a découvert une association générale entre l'intensité moyenne du
métabolisme cortical et le score total obtenu sur l'échelle d'évaluation du
comportement neurologique (Neurobehavioral Rating Scale - NRS). Il a observé des
corrélations significatives entre :
• les scores d'agitation/désinhibition et le métabolisme cortical des lobes
• les scores du facteur psychose et le métabolisme cortical des lobes frontaux
• les scores d'anxiété/dépression et le métabolisme cortical des lobes pariétaux.
Étude n° 2
Dans le cerveau des patients atteints de MA, Sultzer (1996) a observé une
corrélation significative entre l'intensité des idées délirantes et une réduction du
métabolisme de :
• la partie antérieure du gyrus cingulaire
• la zone dorsale et interne du cortex préfrontal
• le pôle inférieur du lobe frontal.
Une première moisson de résultats obtenus par ces mêmes chercheurs porteégalement à croire que l'hypométabolisme du lobe frontal associé à des idéesdélirantes et à des troubles comportementaux pourrait se normaliser suite à untraitement par des neuroleptiques et à l'amélioration clinique (Sultzer, 1996).
Programme de formation de l’IPA sur les SCPD
Étude n° 3
Dans une autre étude portant sur 25 patients atteints de MA (Sultzer, 1996), les
troubles subjectifs de l'humeur se sont révélés plus intenses chez les patients dont
les métabolismes pariétaux et frontaux relatifs étaient respectivement faibles et
intenses, tandis que les retards comportementaux s'accompagnaient d'une activité
métabolique exactement inversée.
D'autres chercheurs ont récemment découvert l'existence de relations entre certainssymptômes cliniques et la fonction corticale dans certaines maladies neurodégénératives.
Suite à des comparaisons avec des groupes témoins exempts de symptômes psychotiques : • Kotrla et coll. (1995) ont montré que chez les patients atteints d'une MA accompagnée
d'idées délirantes, le débit sanguin était plus faible dans le côté gauche du cortex frontal • Mentis et coll. (1995) ont observé une diminution bilatérale du métabolisme des régions
orbito-frontale et cingulaire antérieure chez des patients atteints d'une MA s'accompagnant de troubles persistants de fausse reconnaissance délirante • Strakstein et coll. (1994) ont découvert une réduction bilatérale du flux sanguin dans les
parties supérieures et inférieures du cortex temporal de patients atteints d'une MA caractérisée par des idées délirantes.
On a également recherché d'éventuels corrélats de dépression à l'aide de l'imageriecérébrale fonctionnelle : • Mayberg et coll. (1990) ont montré que chez des patients parkinsoniens, la vitesse
relative du métabolisme du glucose dans le cortex frontal caudé et orbital inférieur était plus faible en cas de dépression légère qu'en l'absence de dépression. L'amélioration de l'humeur suite au traitement s'est accompagnée d'une augmentation parallèle du métabolisme du glucose au niveau orbito-frontal.
• Mayberg et coll. (1992) ont décrit une relation entre un dysfonctionnement du lobe
frontal et la présence d'une dépression chez des patients atteints de chorée de Huntington (Mayberg et coll., 1992).
• Chez des patients atteints de démence vasculaire dont les lésions caractéristiques se
limitaient aux régions sous-corticales, Sultzer (1996) a trouvé une relation entre les lésions sous-corticales, les symptômes dépressifs et un hypométabolisme cortical.
▲ L'ensemble des résultats de ces études laissent supposer que les SCPD ne sont pas le produit aléatoire d'une pathologie diffuse du cerveau,mais plutôt l'expression fondamentale d'atteintes pathologiquesrégionales. Le tableau 1 résume l'état des connaissances actuelles sur les corrélats neurobiologiques decertains SCPD (données neurochimiques et neuropathologiques).
Étiologie
Tableau 1. Corrélats neurologiques de certains SCPD (reproduit avec l'autorisation de
Bolger et coll., 1994)
↓ densité des structures limbiques↓ densité des voies optiques Programme de formation de l’IPA sur les SCPD
Rythmes circadiens -
rapport avec les SCPD
Des perturbations du rythme circadien liées à l'âge (p. ex. fragmentation des séquencesveille-sommeil) s'observent chez de nombreuses personnes âgées, mais elles sontparticulièrement fortes chez les patients atteints de MA. Ceux-ci tendent à sommeiller le jouret à rester éveillés la nuit en raison des modifications de leur organisation du sommeil(réduction du sommeil accompagné de mouvements oculaires rapides, ainsi que du sommeilà ondes lentes) (Winograd et Jarvik, 1986; Prinz et Viliello, 1993). Les patients dont l'activiténocturne gêne le sommeil de leur aidant sont plus souvent placés en établissement que ceuxqui ne présentent qu'une atteinte cognitive.
Corrélation entre des
paramètres biologiques
Une perturbation du rythme circadien peut entraîner des SCPD - agitation diurne et activité et les troubles du
nocturne. De plus, des anomalies du rythme circadien sont peut-être à l'origine du syndrome rythme circadien
crépusculaire, c'est-à-dire l'apparition ou l'exacerbation de symptômes confusionnels en find'après-midi ou en début de soirée (Evans, 1987).
Les modifications dégénératives de la rétine et du nerf optique dans les démences diminuentl'exposition aux stimuli lumineux et perturbent dès lors la synchronisation de l'horlogebiologique interne sur les indices d'égrènement des 24 heures de la journée. Une réductionde l'exposition à la lumière liée à des facteurs biologiques peut être aggravée par le fait queles patients déments (particulièrement ceux qui vivent en maison de soins) sortentgénéralement peu et sont donc moins exposés à la lumière solaire environnante. Le noyau suprachiasmatique, petite structure localisée au sommet du chiasma optique etégalement connue comme le siège de l'horloge biologique interne, est impliqué dans larégulation des rythmes circadien et circannuel. Ce noyau règle les rythmes biologiques etleur imprime une cadence adaptée à une période approximative de 24 heures. Normalement,un processus d'entraînement synchronise le rythme endogène du noyau suprachiasmatiquesur le cycle jour-nuit de 24 heures. On dispose actuellement de données démontrant que lesanomalies du rythme circadien observées dans les démences sont liées à certainesmodifications du noyau suprachiasmatique, telles qu'une diminution du nombre de neuronessensibles à l'action de la vasopressine.
Étiologie
Contribution de facteurs
psychologiques et de personnalité
aux SCPD
L'autopsychologie apporte une autre dimension qui aide à comprendre les réactions despatients déments et qui peut influer sur les SCPD. La figure 3 résume une hypothèseconceptuelle du développement du moi.
On accorde souvent peu d'attention au phénomène de la régression du moi que vivent lespatients souffrant de démence, alors que le fondement même de l'identité du patient - ou del'estime de soi - est amoindri et dévasté par cette maladie. Il se peut que la régression dumoi soit due à la fois à la dégradation de l'état neurologique et aux réactions psychologiquesentraînées par la dissolution du moi et qu'elle provoque des symptômes dépressifs etpsychotiques. La personnalité prémorbide d'un individu peut donc jouer un rôle majeur dansle développement des SCPD. Les patients qui ont déjà présenté des comportementssoupçonneux, agressifs ou dominateurs avant le début de la démence sont plus enclins àdévelopper des SCPD par la suite.
Des recherches entreprises dans le domaine de la psychologie du moi ont permis de mieuxcomprendre les raisons qui incitent les déments à essayer de conserver un semblant d'estimed'eux-mêmes et d'identité en présence d'une dégradation progressive des fonctionscognitives (voir le module 5). La prise de conscience de ce fait permet de mieux comprendrecertains comportements rentrant dans le cadre des SCPD.
Figure 3. Le moi peut être
Programme de formation de l’IPA sur les SCPD
Contribution de facteurs
environnementaux et sociaux aux
SCPD
Les patients déments sont sensibles aux changements de leur environnement social.
L'apparition de SCPD et l'hospitalisation qui parfois en découle sont souvent associées à desévénements vécus dans le passé et caractérisés par un bouleversement du cadre social ouenvironnemental. Une transplantation dans un autre lieu de vie peut aggraver l'état dépressif,le taux de mortalité et l'agitation dans la population des patients déments, et estfréquemment à l'origine de troubles graves du comportement et d'une désorientation, jusqu'à3 mois après le déménagement (Anthony et coll., 1987). Ce sont les patients dont lesfonctions cognitives ne sont que modérément altérées qui sont les plus vulnérables, entermes de mortalité, aux effets d'un changement de lieu de vie. Les événements de la vie générateurs de stress entraînent des dépressions et augmentent lamorbidité psychiatrique tant chez les personnes dont les fonctions cognitives sont intactesque chez les patients atteints de démence. Les personnes dont les capacités cognitives sontamoindries sont plus sensibles aux événements stressants de la vie. On peut donc s'attendreà ce que les stratégies cliniques qui réussissent à minimiser ou à amortir les effets deschangements sociaux ou environnementaux permettent de prévenir les SCPD ou d'éviter leuraggravation. Les modifications de l'environnement et les événements stressants pourraient augmenterl'activité de l'axe HHS, et provoquer ainsi une dépression et une accentuation de ladétérioration cognitive par le biais d'un impact sur les neurones de l'hippocampe. Par ailleurs,il se peut que les anomalies de l'axe HHS qui surviennent dans le cadre du processusdégénératif de la MA soient en fait responsables de l'augmentation de l'agitation et de ladépression observées chez les patients souffrant de cette maladie. L'amélioration des conditions de vie et la multiplication des stimulations peuvent égalementmodifier la concentration des neurotransmetteurs, et provoquer une augmentation des tauxde somatostatine et d'acide homovanillique dans le liquide céphalo-rachidien parallèlement àune amélioration des SCPD. Il semble donc que des modifications environnementalespuissent entraîner des modifications comportementales et que cette relation soit reflétée pardes modifications neurobiologiques (Lawlor, 1996).
Facteurs liés aux aidants La lourdeur de la tâche imposée aux aidants et les problèmes relationnels entre aidants et
malade peuvent exacerber les SCPD. L'imposition d'exigences excessives au patient, parexemple, peut provoquer des réactions extrêmes. Si les relations patient-aidant étaient déjàmauvaises avant la maladie, l'aidant a parfois tendance à interpréter l'agitation comme uncomportement délibérément provocateur et peut aggraver la situation en réagissant avechumeur. De même, les patients déments et agités réagissent de diverses manières à l'intrusion despersonnes qui les soignent dans leur espace personnel. Dans une étude portant sur 24 patients résidant en établissement de soins et présentant de l'agitation ainsi qu'unealtération grave des fonctions cognitives, le contact physique a entraîné une augmentationde l'agressivité mais une diminution des comportements physiques non agressifs (Marx etWerner, 1989). Le lien de cause à effet entre le comportement aggressif du patient et le faitd'avoir été touché porte à penser que le contact physique est probablement ressenti parcertains déments comme une violation de leur espace personnel. Inversement, pour d'autres,le toucher peut constituer un mode de communication apaisant, être synonyme de réconfortet conduire à une diminution des mouvements étranges, comme on l'a observé dans cetteétude. Ces observations mettent en lumière la nécessité d'informer les personnes qui ont lacharge de ces patients (en particulier les professionnels de la santé qui travaillent dans des établissements résidentiels) sur les diverses réactions que peuvent susciter des interventions àpremière vue aussi banales que le simple fait de toucher le patient (voir le module 5). Étiologie
Références et lectures
recommandées
ANOMALIES DES NEUROTRANSMETTEURS DANS LES DÉMENCES -
RELATION AVEC LES SCPD
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Source: http://www.granato.fr/images/6_publications/3_etiologies_demences.pdf