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Ä S T H E T I K
Fraktionierter CO2-Laser –eine innovative Methode zurBehandlung von Aknenarben Von Myriam Wyss und Petra Becker-Wegerich Die Behandlung mit fraktioniertem CO2-Laser stellt Patienten mit ausgebrannter Akne, seien es Fälle ausder Generation vor der Isotretinoinära oder solche, ein neues Verfahren dar, das mikroskopisch kleine bei denen nicht rechtzeitig eine adäquate Therapieeingeleitet wurde, fragen nach wie vor nach wenig Haut areale mit kontrollierter Tiefe abladiert. Akne - invasiven und doch effizienten Therapieoptionen fürdie stigmatisierenden Aknenarben. narben, grobporige und auch lichtgeschädigte Haut Zur Behandlung von Aknenarben werden Peelings,Dermabrasion mit zusätzlichen Stanzbiopsien der mit Lentigines und oberflächlichen Fältchen stellen Ice-Pick-Narben sowie die folgenden drei Arten vonLaserverfahren eingesetzt: das ablative Skin-Resur - die wichtigsten Indikationen für die Behandlung mit facing (ASR), das nicht ablative Skin-Remodelling(NAR) und die fraktionierte Photothermolyse (siehe fraktioniertem CO2-Laser dar. Diese Methode kann Abbildung 1).
Die ablativen Laserverfahren mit dem CO2- und bei den gleichen Indikationen wie der konventionelle Erbiumlaser hatten in den mittleren und spätenNeunzigerjahren ihren Zenit. Beim Skin-Resurfacing CO2-Laser, Dermabrasion oder tiefe Peelings einge- mit dem gepulsten CO2-Laser (1) wird die Epidermisschichtweise abgetragen und ein thermischer Scha- setzt werden. Die Vorteile gegenüber diesen Verfah- den innerhalb der Dermis gesetzt. Entzündungspro-zesse induzieren eine vermehrte Kollagenbildung, ren liegen in einer beschleunigten Reepithelisation was eine Verbesserung der Aknenarben und Straf-fung der Haut bewirkt. Die Reepithelisierung erfolgt und somit in einer kürzeren Ausfallzeit und mini- durch Keratinozyten, die die Haut von den Anhangs-gebilden her repopulieren. Die Abheilung ist wegen des langen Migrationswegs der Keratinozyten ver -zögert und beträgt zirka zwei Wochen. Das ablativeSkin-Resurfacing grösserer Flächen muss in Narkosedurchgeführt werden und ist mit einem Nebenwir - Aknenarben führen häufig zu einer deutlichen kungsrisiko (2) wie zum Beispiel Haut infekten und Beeinträchtigung des psychischen Wohlbefindens Pigmentverschiebungen verbunden. Nach der Be- und des Selbstwertgefühls. Die Verfügbarkeit von handlung kommt es obligat zu einem Ödem, Nässen medicos 3/2009
Iso tretinoin ermöglichte einen Quantensprung in der Haut und einem Erythem. Dieses kann oft vier der Behandlung schwerer, zu Narben tendierender bis fünf Monate persistieren. Selten bleibt eine ala- ÄSTHETIK
Abbildung 1: Konzeptioneller MethodenvergleichA) ablatives Skin-Resurfacing: Die Epidermis wird schichtenweise entfernt und ein thermischer Schaden innerhalb der Dermis gesetzt. Die Reepithelisierung erfolgt durch Keratinozyten, welche die Haut von den Anhangsgebilden her repopulieren.
Ausfallzeit 14 Tage. B) nicht ablatives dermales Remodelling: thermischer Effekt innerhalb der Dermis, Epidermis wird nicht tangiert. Keine Ausfall- C) nicht ablative fraktionierte Photothermolyse mit dem Fraxel-Restore-Laser: thermischer Effekt mit Denaturierung innerhalb mikroskopisch kleiner Volumina, den MTZ (Microscopic Treatment Zones). Ausfallzeit 1 bis 3 Tage. D) fraktionierter CO2-Laser: mikroskopische Ablationszonen. Sehr schnelle Reepithelisierung, da die Migrationswege für die Keratinozyten klein sind. Ausfallzeit zirka 5 Tage. Das nicht invasive Skin-Remodelling mit dem 1320-nm-Nd:YAG-Laser oder dem 1540-nm-Erbium-Glass- Laserproduziert eine kontrollierte Erhitzung der Dermis,während die Epidermis nicht tangiert wird (3). Trotzhistologisch nachweisbaren Strukturveränderungender Dermis beschränkten sich die Ergebnisse meis-tens auf eine Texturverbesserung der Haut. Bei der fraktionierten Photothermolyse (4, 5, 6) wer-den mikroskopisch kleine, säulenförmige Volumina(MTZ, Microscopic Treatment Zones) mit einem Abbildung 2: Schematische Darstellung der Wirkungsweise Durchmesser von 70 bis 150 μm behandelt, die bis in im Querschnitt: punktuelle Ablation der Epidermis und obe- die tiefe Dermis (1,35 mm) reichen. Es entsteht ein ren Dermis, Erwärmung der darunter liegenden Dermis geometrisches Muster von isoliert angeordnetenSäulen mit denaturiertem Kollagen, die von norma- Die Ablationszonen werden bei dem von uns ver- lem Gewebe umgeben sind (Abbildung 2). Das Stra- wendeten Gerät (Mixto SXTM, Lasering) mit einem tum corneum wird nicht tangiert und wirkt somit Scanner generiert. Sie weisen einen Durchmesser als natürlicher Verband. Dieses nicht ablative Ver- von 300 μm und eine Tiefe von 20 bis 500 μm auf (8).
fahren hat eine dementsprechend kurze Ausfallzeit Dabei wird ein neuer Quadranten-Scanning-Algo- rithmus verwendet, der den längsten zeitlichen Abstand zwischen zwei nebeneinander liegendenPunkten lässt, um die Hitzeakkumulation in der be- Prinzip des Verfahrens mit fraktionier-
handelten Fläche zu reduzieren. Je nach Indikation tem CO2-Laser
lässt sich der Energielevel (Watt), der sogenannte Sx- Dieses neue ablative Verfahren (7, 8) bewirkt keine Index (Impulslänge) und die Dichte der Ablations- Ablation der gesamten Epidermis, sondern von zonen (Density) variieren. Die gewählte Energie ist räumlich getrennten, mikrokopisch kleinen Arealen, verantwortlich für die Eindringtiefe. Zum Beispiel den MAZ (Microscopic Ablation Zones). Ausgehend wählt man bei tieferen Aknenarben höhere Ener- von den erhaltenen Epidermisbrücken erfolgt eine gien. Der Sx-Index legt den thermischen Effekt fest.
rasche Restrukturierung der Haut. Durch den ther- Je kleiner der Sx-Index, umso länger ist die Impuls- mischen Effekt in der Dermis kommt es zu einer dauer und umso grösser der thermische Effekt. Ein Stimulation des Kollagenaufbaus und konsekutiver Handstück mit einer kleineren Spotgrösse von medicos 3/2009
je 180 μm und entsprechend grösserer Eindringtiefeist ebenso erhältlich.
ÄSTHETIK
Behandlungsabfolge
Bei der Anamnese wird vor allem auf bisher durch-geführte ablative und nicht ablative Laserbehand-lungen, verwendete Pflegemittel mit Irritations potenzial, Isotretinoinbehandlungen, Tendenz zuHyperpigmentierungen, Unverträglichkeiten von Lo-kalanästhetika und durchgemachte Herpesinfekteeingegangen. Eine Isotretinoinbehandlung solltemindestens sechs Monate zurückliegen, eine irritie-rende Lokalbehandlung mindestens vier Wochen vor der Laserbehandlung sistiert werden. Die Durch-führung einer Herpesprophylaxe ist obligat. Wir ver-wenden eine pigmentaufhellende Creme über vierWochen vor der Behandlung.
Eine Stunde vor der Behandlung wird eine systemi-sche Analgesie mit 1000 bis 2000 mg Paracetamoldurchgeführt. Die Behandlungsdauer einer Laser sitzung für das gesamte Gesicht dauert zirka 20 bis30 Minuten. Je nach Schmerzempfinden kann dieHaut mit einem Kühlgerät oder feuchten Eiswasser-kompressen gekühlt werden.
Normalerweise tritt nach der Behandlung ein deut -liches Ödem und Erythem auf. Die postoperative Be - handlungsabfolge ist in Abbildung 3 und 4 ersicht- Abbildung 3: a) vorher; b) 10 Minuten nach der Behandlung lich. Mit der Exfoliation der epidermalen Debris zeigt tritt ein Ödem und Erythem auf; c) nach 6 Tagen; d) 4 Mo - die Haut nach drei bis vier Tagen ein bräunliches Ko- lorit und schält sich ab (Abbildung 4). In dieser Zeitist die Haut sehr trocken. Die Ausfallzeit ist im Ver-gleich zur konventionellen CO2-Laserbehandlungkurz und beträgt meistens zirka fünf bis sechs Tage.
Nach der Behandlung ist die Verwendung hoherLichtschutzfaktoren obligat. Nebenwirkungen
Hyperpigmentierungen, zum Beispiel bei dunklenHauttypen, werden sehr selten beobachtet (9). Theo- Abbildung 4: Nach 5 Tagen Exfoliation der epidermalen und retisch sind die bekannten Effekte des CO2-Lasers (Krusten, Erosionen etc.) auch für die fraktionierteMethode denkbar, wenn diese mit entsprechend aggressiven Parametern und Erhöhung der MAZ-Dichte eingesetzt wird.
Diskussion und aktueller Entwicklungs-
stand
Abbildung 5: Behandlung von Aknenarben Seit der Verfügbarkeit des fraktionierten CO2-Lasersstellen die Aknenarben (10) in unserer Praxis eineder Hauptindikationen für diese Behandlung dar «Turbo»-Glatzensanierung, auch als Vorbehandlung (Abbildung 5). Die übrigen Indikationen entspre- einer PDT (photodynamische Therapie) oder Imiqui- chen denjenigen des konventionellen Resurfacing modtherapie. Präkanzerosen der Handrücken, zum medicos 3/2009
mit dem CO2-Laser, wie alters- und aktinisch be- Beispiel bei Golfspielern, können so behandelt wer- dingte Falten und Lentigines. Eine sinnvolle Indika- den. Ein zweiwöchiger Handschuhschutz bei Out- tion sind aktinische Keratosen, zum Beispiel zur ÄSTHETIK
Der entscheidende Vorteil des fraktionierten CO2- gegenüber dem konventionellen Laser ist das ge- ringe Nebenwirkungspotenzial und eine viel kürzere Spezialärztin FMH für Dermatologie, Allergologie Ausfallzeit – für Berufstätige der wichtigste Aspekt.
und klinische Immunologie Lasertherapie FMS Die Notwendigkeit mehrerer Behandlungssitzun- Ästhetik- und Laserzentrum Zürichsee gen (meistens 2–3) und die Einhaltung einer zwei- Medical Partner of The Dolder Grand mo natigen strikten Sonnenschutzprophylaxe soll- ten klar dargestellt werden. So kann den Patienten Tel. 044-925 30 33, Fax 044-925 20 25 mit Aknenarben eine effektive, zeitsparende und E-mail: myriam.wyss@hin.ch, Internet: www.laserepilation.ch ästhetisch ansprechende Alternative mit kurzer Aus-fallzeit zum invasiveren Skin-Resurfacing geboten 1. Fitzpatrick R.E., Goldman M.P., Satur N.M., Tope W.D.: Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photo-aged facial skin, Arch Dermatol 1996; 132: 395–402.
2. Nanni C.A., Alster T.S.: Complications of carbon dioxide laser resurfacing.
An evaluation of 500 patients, Dermatol Surg 1998; 24: 315–320.
3. Goldberg D.J.: Full-face nonablative dermal remodelling with a 1320 nm Nd:YAG laser, Dermatol Surg 2000; 26: 915–918.
1. Neue Methode zur Behandlung von Aknenarben, 4. Manstein D., Herron G.S., Sink R.K., Tanner H., Anderson R.R.: Fractional Photo- Fältchen, Lentigines solares et seniles.
thermolysis: A new concept for cutaneous remodelling using microscopic patternsof thermal injury, Lasers Surg Med 2004; 34: 426–438.
2. Erweiterung ästhetischer und dermatologischer 5. Wyss M.: Fraktionierte Hauterneuerung – eine neue Behandlungsmethode für die Indikationsspektren (z.B. aktinische Keratosen, lichtgealterte Haut, medicos 2006; 5: 20–24.
Porokeratosis superficialis disseminata actinica) 6. Wyss M.: Fraktionierte Hauterneuerung – eine neue, nicht invasive Methode zur Behandlung von Aknenarben, Dermatologie Praxis 2007; 6: 2–4.
durch Anwendererfahrungen und Einzelkasuisti- 7. Tannous Z.: Fractional resurfacing, Clin Dermatol 2007; 25: 480–486.
8. Cassuto D.A., Sadick N.S., Scrimali L., Sirago P.: An innovative Device for fractional 3. Sorgfältige Auswahl der Indikation/Erfahrung CO2 Laser Resurfacing: a preliminary clinical study, The American Journal of 9. Tan K.L., Kurniawati C., Gold M.H.: Low risk of postinflammatory hyperpigmenta- 4. Optimierung des Verhältnisses zwischen Resultat tion in skin Types 4 and 5 after treatment with fractional CO2 Laser device, Journal of Drugs in Dermatology 2008; 7: 774–777.
10. Chapas A.M., Brightman L., Sukal S., Hale E., Daniel D., Bernstein L.J., Geronemus R.G.: Successful treatment of acneiform scarring with CO2 ablative fractional resur -facing. Lasers in Surgery and Medicine 2008; 40: 381–386.
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Source: http://www.mixto-laser.de/download/medicos_mixto_akne_2009.pdf