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Lista dei 50 MMG partecipanti
Preparazione agli interventi chirurgici o odontoiatrici: La Terapia deve essere pianificata solo dopo consulto con lo Desmopressina Acetato, Acido Tranexamico CAVICCHI Gaetano, CAVONE Emanuele, CRESSONI Tempo di emorragia
Maria Chiara, DALLA VIA Attilio, DE BARI Antonio, Da Burlina: “Il tempo di emorragia, se correttamente DEL ZOTTI Francesco, DI PASQUALE Alessandro, eseguito, conserva, malgrado il suo carattere elementare, una importanza fondamentale nella diagnosi delle Guglielmo, GIUNTI Giuliana, GRANZOTTO Stefano, GRASSI Marco, IOVERNO Enrico, LAZZARI Giorgio, LEONCINI Moreno, MARCHETTI Roberto, MAZZI Marco, MEROLA Gennaro, NARGI Enzo, NEGRINI Augusto, NOVELLA Guido, PAOLINI Italo, PAROLIN Orfeo, PASQUATO Paola, PIERANTONI Abramo, PIZZILLO Carlo, QUATTROCCHI Piero, SANI Emilio, Tecnica di Duke: puntura profonda 3 mm nel lobo
SCHIANCHI Paolo, SIMIONI Giuliana, STRAMENGA dell’orecchio con lancetta sterile; quindi assorbire per 15 Carlo, TARALLO Nicola, TONELLO Paolo, TORTI Giorgio, TOTA Maria Fiorenza, VANTAGGI Gianni, Metodo di Ivy: 3 piccole incisioni sulla faccia volare
dell’avambraccio dopo aver applicato una pressione costante di 40 mm di mercurio, mediante uso di sfigmomanometro. Ogni 3 secondi viene assorbito il SCHEDA 2: Menorragia
Studio di Audit sull’uso di ACE-
inibitori e statine in pazienti a
EPIDEMIOLOGIA
Colpisce il 9-10% delle donne.
rischio di malattie
Secondo alcune Fonti (Krause, 2000) Il 17% delle donne cardiovascolari
con menorragia e esame pelvico normale hanno un disturbo emorragico ereditario; e tra queste circa 2 terzi Massimo*,
Baruchello Mario**, Pierantoni Abramo** e Membri
DEFINIZIONE: Quantità eccessiva di flusso mestruale,
della Lista Netaudit
ad intervalli più o meno regolari, che il più delle volte si protrae da molti mesi-anni. Può esserci una certa * MMG provincia di Venezia - ** MMG provincia di sovrapposizione con la metrorragia (perdite NON legate Background
Negli ultimi anni sono comparsi due studi fondamentali sul rischio cardio-vascolare, l'HOPE e l'HPS che hanno sostenuto il valore delle statine di alcuni ACE-inibitori (in particolare il ramipril) nei soggetti ad alto rischio CAUSE e DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
cardiovascolare (Diabete, Infarto, Ictus, Arteriopatia Oltre all'Ipotiroidismo e al Von Willebrand, altre periferica). L’idea iniziale del nostro Audit e' quella di diagnosi (che sono state criteri di esclusione dall’Audit) valutare quanto le nostre cartelle si adeguano ai grossi sono: motivi uterini (endometriosi, importanti fibromi, studi HOPE e HPS su statine e ramipril e altri ACE- malposizione IUD, ecc), e disturbi come la mal. di Stein- inibitori. E questo al di là del giudizio di valore (“Quanto Leventhal e altre cause gravi ma rare (ad es. leucemie) ci costerebbe dare farmaci a tutti? Quanto rischierebbero Abbiamo voluto anche completare il nostro audit, con l'analisi di altri fattori di rischio e gli altri farmaci fondamentali nella prevenzione pazienti (ASA) per *** QQ - Vol 8 n 1 ***
meglio ponderare l'eventuale assenza di statine e ramipril. Obiettivo e Metodi
Per disegnare l'obiettivo abbiamo in maniera preliminare interpolato i criteri HOPE e HPS (vedi Scheda in calce).
Questi i passi del nostro studio:
a) nei pazienti con Età 55 anni per prima cosa abbiamo
selezionato tutti i pazienti cardiovascolari o diabetici (I o b) abbiamo quindi randomizzato per ogni MMG una lista La prevalenza dei pazienti con determinate patologie, pari al 60% dei pazienti, sino ad un massimo di 25 fattori di rischio o in terapia, tra quelli selezionati (897) schede per MMG aderente. Per ogni scheda abbiamo valutato sia i fattori di rischio principali, sia le terapie • 22,5% per l’arteriopatia periferica [IC95%: 19,9 - • 15,8% per l’ictus [IC95%: 13,5 - 18,4] Materiali e Metodi
• 24,4% per l’infarto del miocardio [IC95%: 21,7 - 27,4]. • 13,5% per la microalbuminuria [IC95%: 11,1 - 15,6]. Con la metodica del Self-Audit e la messa in rete dei • 70,1% per ipertensione [IC95%: 67 - 73,1]. risultati ottenuti (Net-Audit), 36 medici di medicina
• 71% per il diabete [IC95%: 67,9 - 73,9]. generale (MMG) della Lista telematica Netaudit hanno
• 45,6% per Colesterolo alto o HDL basso o LDL alto esaminato 50.007 cartelle cliniche di pazienti (media
assistiti per medico: 1389,1 ± 1,58). Il 25% dei medici • 13,6% è il dato dell’abitudine al fumo [IC95%: 11,5 - aderenti allo studio ha più di 1500 assistiti; il numero di pazienti selezionati secondo l’algoritmo di estrazione (tutti i pazienti ad alto rischio cardio-vascolare eleggibili
Uso dei farmaci
per statine o ramipril) è stato di 2.671 soggetti con un
tasso di estrazione per 100 assistiti di 5,4 (I.C. di 95%: • 15,9% è la percentuale dei pazienti in terapia con 5,18- 5,62]; l'indice denota una grande omogeneità della proporzione di pazienti con condizioni cliniche definite • 9% sono in terapia con sartanico [IC95%: 7,3 - 11,1]. per lo studio tra i vari medici. Il tasso medio per 100 • 34% è in terapia con altro ACE [IC95%: 30,9 - 37,2]. assistiti dei pazienti a rischio reclutati per lo studio risulta • 29% è in terapia con statine [IC95%: 26,1 - 32,1]. invece essere differente (in modo statisticamente • 2,6% è in terapia con solo fibrati o resine [IC95%: 1,7 - significativo) per area geografica dei medici (8% al centro, 5% al nord e 4% al sud) e non risulta invece • 5,4% è in terapia con warfarin [IC95%: 4,0 - 7,1] differente per dimensione del centro abitato. • 45,8% è in terapia con ASA [IC95%: 42,5 - 49,1] I pazienti randomizzati, di cui è stata compilata una
scheda-paziente, sono 897 (il 32,5% dei pazienti
Di ciascuno di questi fattori, in base alle caratteristiche estratti), campione significativamente al di sopra del
dello studio, possiamo calcolare la prevalenza nella numero minimo rappresentativo per il survey. popolazione generale degli assistiti dei medici generali, Di questi, il 44,6% è di sesso femminile e il 55,4% di misurato come tasso per mille assistiti: • Arteriopatia: 12,1 per mille [IC95%: 10,6 – 13,6] L'età mediana è 71 anni e il 50% di questi pazienti ha • Infarto: 13,0 [IC95%: 11,6 – 14,6] La distribuzione per classi di età e sesso dei pazienti • Diabete: 37,9 [IC95%: 36,3 – 39,5] rileva un’alta prevalenza di femmine sopra i 75 anni e di • Il numero di pazienti affetti da Ipertensione, Ictus, Infarto, Arteriopatia periferica e Microalbuminuria non trattati con ACE-I è 338, pari al 43,4%. • Il numero di pazienti affetti da Colesterolo alto, o HDL basso o LDL alto, Ictus, Infarto o Arteriopatia periferica non trattati con Statine è 380, pari al 61,2% • Il numero di pazienti affetti da Ictus, Infarto o Arteriopatia periferica non trattati con farmaci antiaggreganti è 72 (pari al 16,9%). *** QQ - Vol 8 n 1 ***
Patologie
Un’ulteriore analisi delle patologie presenti in cartella ha fornito queste evidenze: • la microalbuminuria è presente nel 13,1% dei casi, assente nel 40% e non valutata nel 46,8% dei casi • l’ipercolesterolemia è presente nel 46% degli 890 casi selezionati, il 44,6% non presenta tale patologia mentre il 9,4% non ha il dato registrato in cartella. • Valutando la terapia con statine, questo gruppo a rischio di 897 persone non assume alcuna statina nel 68,5% dei casi, Simvastatina è prescritta nel 10,7% dei casi a 20 mg/die e nel 5,2% dei casi a 40 mg/die, Atorvastatina è utilizzata nel 7,4% dei casi, Pravastatina nel 4,8% dei casi, altre statine nello 0,9% dei casi mentre l’uso di resine a scambio ionico o fibrati conta il 2,6% dei casi. • Nel campione di 897 persone, l’80,6% è rappresentato da non fumatori (possibile segnale di buon counselling da parte del MMG?), il 13,6% fuma e il 5,8% non ha il dato registrato in cartella. • Di 897 casi selezionati, il 45,8% dei casi è risultato assumere ASA; nessun antiaggregante è prescritto nel 37,6% mentre la ticlopidina arriva al 7,8% e il warfarin al 5,4%. Altri antiaggreganti o combinazioni fra questi Degli 897 pazienti selezionati, il 41% non utilizza né ACE-I né AIIA, il 15,9% assume ramipril, il 9% assume AIIA e il 34% altro ACE-I. *** QQ - Vol 8 n 1 ***
Contingenze tra patologie e terapie
Solo 19 pazienti (il 2%) assumono Statine senza avere Lo studio delle eleggibilità al trattamento con farmaci, ha conseguenza di un lungo ostracismo all’uso di tali fornito dei dati discordanti, al momento attuale, tra molecole in prevenzione primaria. Il 42% non assume indicazioni dei trial e comportamento prescrittivo del statine pur avendo l’indicazione per fattori di rischio. Analizzando le terapie con ACE-I nei soggetti a rischio,
ben 338 pazienti eleggibili secondo i criteri dei trial, non
assumono farmaci di tale categoria mentre il possibile effetto “preventivo” di tale classe viene sfruttato in soli 8 pazienti. 353 pazienti usano un farmaco Antiaggregante in
presenza dei fattori di rischio considerati; quasi la metà dei trattamenti viene effettuato con ASA, mentre ben 207 in assenza di patologia fanno uso di questa categoria di farmaci; c’è quindi un 23% che li usa come trattamento preventivo e un 8% che dovrebbe essere in terapia e Per quanto riguarda il trattamento con Statine, il 68% di
questo gruppo a rischio di 897 pazienti (380 soggetti) non Inoltre…
ne assume pur avendone l’indicazione all’uso: Solo il 32,5% dei pazienti estratti ha una scheda correttamente dall’indagine: tale percentuale sembra insufficiente, soprattutto se si considera che i medici partecipanti di presumibilmente attenti alla qualità del proprio lavoro. Tale impressione viene avvalorata anche dal dato sulla microalbuminuria, non valutata nel 46,8% dei casi. Forse il più accurata uso di un buon software di gestione dei dati e dei protocolli può aiutare a sopperire a tali omissioni. Il dato sul fumo è comunque incoraggiante: non è registrato solo nel 9% dei casi e dimostra la non abitudine al fumo in alta percentuale (80%) di tali Dei 241 in trattamento (29%), solo il 21% assume statine con indicazione sulla prevenzione degli eventi CV e solo Conclusioni
il 5% assume la Simvastatina al dosaggio indicato dallo studio HPS per questo scopo (40 mg/die). Si può inoltre I comportamenti prescrittivi dei MMG risultano, nella notare che le prescrizioni di Atorvastatina superano del maggior parte dei casi, non coincidenti con le indicazioni 36% le prescrizioni di Pravastatina, pur mancando per il emerse dalle evidenze dei grandi trial, soprattutto per primo farmaco le indicazioni ministeriali e le prove quanto riguarda dosaggi e tipologia di statine e ACE- specifiche per questa indicazione e pur essendoci per la inibitori più validati dalla Letteratura più accreditata. seconda molecola le prove scientifiche emerse da Nettamente più elevata risulta la prescrizione di ASA. importanti trial internazionali (effetto di una buona Visti gli alti costi delle terapie croniche di Statine e ACE campagna di marketing? Condizionamento sul MMG da emerge la necessità di un dibattito nella professione e parte del prezzo - inferiore nella I - rispetto nella società sulle conseguenze di una medicalizzazione ulteriore dei pazienti a rischio (qual è il numero massimo che il singolo paziente vuole tollerare per ridurre il *** QQ - Vol 8 n 1 ***
rischio: 1, 3, 7, … ?) e sul rapporto costo/beneficio di un Scheda: Criteri dei due Trial
eventuale potenziamento delle nuove terapie a costo elevato nel vasto numero dei pazienti a rischio. a) HPS: Età 40-80 anni AND Infarto OR Ictus OR
Arteriopatia periferica OR Diabete mellito
BIBLIOGRAFIA
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b. Coordinamento organizzativo: Enzo Brizio
c. Responsabile maschera dati (epidata) e analisi in epi-
d. Responsabile estrazione dati per Selezioni semplici e
e. Hanno partecipato all’indagine i seguenti membri:
Balestrazzi, Mario Baruchello, Anna Bordin, Paolo Bovo, Enzo Brizio, Angelo Campanini, Claudio Carosino, Antonio De Bari, Francesco Del Zotti, Alberto Dolci, Carlo Andrea Franchini, Massimo Fusello, Luigi Gardini, Bruno Glaviano, Marco Grassi, Nicola Renzo Laurora, Carlo Felice Marulli, Dino Mario Massignani, Enzo Nargi, Guido Novella, Italo Paolini, Gianpaolo Papandrea, Gianni Papini, Abramo Ranzani, Giorgio Rigon, Giuseppe Rubicini, Paolo Schianchi, Giuliana Simioni, Paolo Tonello, Giorgio Torti, Maria Fiorenza Tota, Eugenio Visonà *** QQ - Vol 8 n 1 ***

Source: http://proxy.racine.ra.it/epiinfo/Netaudit/Ramistat/Ramistat.pdf