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Le cure palliative nella
Sclerosi Laterale Amiotrofica
Gian Domenico Borasio1, Raymond Voltz2, Robert G. Miller3
1 Centro Interdisciplinare di Medicina Palliativa e Clinica Neurologica, Centro Interdisciplinare di Medicina Palliativa Università di Monaco di Baviera, Germania 2 Dipartimento di Medicina Palliativa, Università di Colonia, Germania Policlinico dell’Università di Monaco di Baviera 3 Department of Neurology & The Forbes Norris MDA/ALS Center; California Pacific Medical Center, San Francisco, CA 94115, USA Versione aggiornata di un articolo apparso su Neurologic Clinics 2001; 19: 829-847, riprodotta con autorizzazione.
Traduzione a cura di Elsa Fanuli con revisione dei termini medico-scientifici a cura del dr Paolo Bongioanni.
Riassunto
La Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) è la malattia degenerativa del motoneurone più diffusa in età adulta. Il quadro clinico consiste in fascicolazioni generalizzate, atrofia muscolare progressiva e indebolimento dei muscoli scheletrici, spasticità e segni piramidali, disartria, disfagia e dispnea. È comune una sindrome pseudobulbare. Le possibilità di trattamento per questa malattia non sono ancora soddisfacenti.Tuttavia il “nichilismo” terapeutico non è giustificato dato che è disponibile una vasta gamma di cure palliative per migliorare la qualità di vita dei pazienti e dei loro familiari. Date le sue caratteristiche cliniche, la SLA rappresenta un paradigma per le cure palliative in neurologia. In tutto il mondo si stanno avviando numerosi progetti volti ad allargare la base scientifica degli interventi palliativi nella SLA. Il trattamento palliativo nella SLA richiede uno sforzo multidisciplinare con un’attenta coordinazione. Una comunicazione della diagnosi chiara ed empatica è essenziale. La gastrostomia endoscopica percutanea (nota con l’acronimo PEG) può migliorare l’insufficienza nutrizionale dovuta a grave disfagia. L’insufficienza respiratoria può essere efficacemente trattata con l’ausilio della ventilazione meccanica a domicilio. La fase terminale della malattia dovrebbe essere affrontata almeno a partire dai primi sintomi di dispnea, al fine di evitare incontrollate paure di una “morte per soffocamento”. Il supporto di carattere psicologico e spirituale dei pazienti e dei loro familiari è di capitale importanza. La collaborazione con gli istituti di ricovero (hospice) e la compilazione di direttive anticipate possono essere di enorme aiuto nella fase terminale. Parole chiave: malattie del motoneurone; comunicazione della diagnosi; terapia sintomatica; cure palliative.
Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is the most common degenerative motor neuron disease in adults.The clinical picture consists of generalized fasciculations, progressive atrophy and weakness of the skeletal muscles, spasticity and pyramidal tract signs, dysarthria, dysphagia and dyspnea. Pseudobulbar affect is common. Disease-specific treatment options are still unsatisfactory. However, therapeutic nihilism is not justified as a large array of palliative measures is available to enhance the quality of life of patients and their families. Because of its clinical characteristics, ALS represents a paradigm for palliative care in neurological diseases. Numerous projects are being undertaken worldwide in an effort to enlarge the evidence base for palliative interventions in ALS. Palliative care in ALS is a multidisciplinary effort requiring careful coordination. An open and empathic disclosure of the diagnosis is essential. Nutritional deficiency due to pronounced dysphagia can be relieved by a percutaneous endoscopic gastrostomy. Respiratory insufficiency can be effectively treated by non-invasive home mechanical ventilation. The terminal phase of the disease should be discussed at the latest when symptoms of dyspnea appear, in order to prevent unwarranted fears of “choking to death”. Psychosocial and spiritual care of patients and families are of paramount importance. Collaboration with hospice institutions and compilation of advance directives can be of invaluable help in the terminal phase.
Key words: motor neuron disease; communicating the diagnosis; symptomatic therapy; palliative care.
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INTRODUZIONE
La Sclerosi Laterale Amiotrofica (nota come motor neu- secrezioni di muco denso oppure i sintomi di ipoventila- ron disease (MND) nel Regno Unito e malattia di Lou zione cronica, in alcune fasi della stessa possono avere Gehrig o ALS negli Stati Uniti) è la più comune malattia l’impatto più consistente sulla qualità di vita del paziente.
degenerativa del sistema motoneuronale che colpisce in Il ritmo di progressione nel caso della SLA è estremamente età adulta. L’incidenza stimata per la SLA è di 1,5-2 casi variabile(5). Non è raro vedere pazienti con lunghe fasi di su 100.000 persone all’anno (le cifre corrispondenti per progressione molto lenta, ma le vere e proprie remissioni la sclerosi multipla e per la miastenia grave sono 3-5 e sono estremamente rare. Improvvisi peggioramenti o rica- 0,4 rispettivamente), un valore che sembra essere in dute tipici della sclerosi multipla di solito non si manife- aumento(40). Il limite superiore di prevalenza è intorno a stano nella SLA. La durata media della malattia è intorno 6-8 casi per 100.000 persone (ciò significa che fino a ai 3-4 anni, il 10% dei pazienti sopravvive oltre 10 anni(50), 20.000 cittadini statunitensi e 25.000 nell’Europa occi- e in singoli casi la malattia può durare per diverse decadi(31).
dentale soffrono di SLA in un dato momento). Mentre Le valutazioni diagnostiche e il trattamento causale per sono rari i casi che insorgono prima dei 20 anni, per lo la SLA sono stati recentemente oggetto di revisione(11). I più l’esordio della malattia si verifica dopo i 40 anni; trattamenti specifici attualmente disponibili per la SLA l’età media di insorgenza si colloca intorno ai 58 anni(32).
non sono ancora soddisfacenti(4). Tuttavia, il nichilismo Il quadro clinico è caratterizzato da fascicolazioni e terapeutico non è giustificabile dato che è disponibile una paresi a lenta progressione dei muscoli volontari, asso- vasta gamma di cure palliative per migliorare la qualità di ciate a iperreflessia e spasticità dovute al concomitante vita dei pazienti e delle loro famiglie(59). È importante insi- coinvolgimento dei motoneuroni inferiori e superiori(10).
stere sul fatto che le cure palliative non sono ristrette né L’esordio con sintomi bulbari con eloquio disarticolato al puro trattamento sintomatico né alla sola fase termi- (disartria) e/o difficoltà deglutitorie (disfagia) si manife- nale della malattia: si tratta di un approccio multidisci- sta nel 20-30% dei casi, particolarmente nelle donne più plinare che inizia dal modo in cui la diagnosi viene comu- anziane(39). I movimenti extraoculari e la continenza sfin- nicata e prosegue per tutta la durata della malattia fino al terica sono di solito risparmiati, la sensibilità è normale.
Sebbene si possano osservare minimi deficit cognitivi aseguito di un attento esame neuropsicologico, la demen- Figura 1. Il corso delle cure palliative nella SLA
za è un evento raro(2). I principali sintomi della SLA sono Comunicazione diagnosi
mostrati nella tabella 1. Si deve considerare che alcuni dei sintomi indiretti della Supporto psicologico
malattia, come per esempio i problemi psicologici, le Trattamento sintomatico
Tabella 1. Sintomi dovuti alla SLA
PEG, ventilazione domiciliare
Direttamente
Indirettamente
Decisioni di fine vita
Fase terminale e morte
Sostegno per il lutto
Un primo tentativo di stabilire delle linee guida basate su esperienze concrete per la gestione clinica della SLA haportato di recente alla pubblicazione di un una serie di parametri per la pratica clinica da parte dell’American La comunicazione della diagnosi
Academy of Neurology(48). Tuttavia, molte domande in Le cure palliative cominciano dal modo in cui viene comu- questo campo non hanno ancora trovato risposta in ade- nicata la diagnosi(21). Nel caso in cui la comunicazione guati studi clinici randomizzati e gli standard del tratta- tra medico e paziente sia inadeguata, quest’ultimo verrà mento palliativo della SLA sono ancora largamente basa- lasciato nell’incertezza riguardo alla diagnosi, con una ti sul parere degli esperti. Questo lavoro si propone di vaga sensazione di essere stato colpito da una malattia trattare gli aspetti più importanti delle cure palliative seria e probabilmente incurabile, e senza alcun ragionevo- nella SLA, usando un approccio basato su dati scientifici le motivo di speranza riguardo al futuro(57). Spesso una tale (evidence based medicine), ovunque sia possibile.
situazione conduce a un pellegrinaggio da un dottoreall’altro, da un ospedale all’altro, fino a quando un medi- Chi è coinvolto nelle cure palliative?
co non farà in modo di stabilire un buon rapporto tera- Le cure palliative nella SLA non coinvolgono solo il peutico con il paziente, basato sulla reciproca chiarezza.
medico, ma anche un gran numero di figure professionali Attualmente, molti pazienti raccolgono da Internet infor- diverse (tabella 2) e naturalmente i membri della famiglia, mazioni sulla propria diagnosi e questo talvolta comporta per i quali prendersi cura dell’ammalato diventa spesso un che le loro conoscenze a riguardo siano maggiori di quel- lavoro a tempo pieno. Il ruolo del medico consiste nel coordinare gli sforzi e discutere con il paziente e la sua La comunicazione della diagnosi nella SLA non segue una famiglia il momento adeguato per ogni tipo di intervento.
procedura standard. Sebbene il medico provi spesso un Nel Regno Unito almeno il 75% delle unità per le cure senso di frustrazione quando deve comunicare la diagnosi palliative o il ricovero dei degenti sono coinvolte nell’assi- di una malattia incurabile, questo non dovrebbe portarlo stenza dei pazienti affetti da SLA(60). La cifra è più bassa a nascondere informazioni al paziente(47) o, ancora peggio, (tra il 25 e il 50%) per il resto dell’Europa(12), non ci sono a fornire le informazioni solo ai parenti dando al paziente dati disponibili per gli Stati Uniti al momento. Nella indicazioni “rassicuranti”. D’altra parte, è un diritto inne- nostra esperienza, la stretta collaborazione fin dall’inizio gabile del paziente non essere informato riguardo alle tra il neurologo e chi si occupa di cure palliative può proprie condizioni qualora lo desideri. Di conseguenza, essere di enorme aiuto per il paziente e la famiglia. L’ideale è proprio il paziente che dovrebbe decidere il ritmo e il sarebbe poter guidare, supportare tempestivamente e grado di approfondimento del flusso di informazioni che istruire adeguatamente su questa materia tutti coloro che lo riguardano, laddove al medico rimane il difficile com- sono coinvolti nella prestazione di cure palliative.
pito di rispondere adeguatamente alle indicazioni chericeve dal paziente(13).
Una volta che la diagnosi venga confermata al di là di Tabella 2. Cure palliative nella SLA: chi è coinvolto?
ogni ragionevole dubbio, al paziente dovrebbe essere comunicato che lui/lei ha una malattia progressiva dei nervi motori. Dovrebbe essere menzionato e spiegato il nome della malattia, per evitare confusione (per es. con la sclerosi multipla). Dovrebbero essere enfatizzati gli aspet- ti positivi della malattia (per es. la mancanza di dolore, l’assenza di disturbi sensitivi, il mantenimento della capa- cità intellettiva e della continenza sfinterica ecc.). È impor-tante far notare che ci sono sperimentazioni in corso dinuovi agenti terapeutici e che esistono promettenti nuovifarmaci in dirittura di arrivo dai laboratori al paziente ealla sua famiglia, e anche incoraggiare la partecipazione 28 Numero 2 estate 2005 - www.sicp.it
alle sperimentazioni cliniche, che spesso è di beneficio diper sè. Per quanto concerne le successive visite mediche, Tabella 3. Sintomi di insufficienza respiratoria cronica
bisognerebbe tenere a mente che spesso i pazienti ricor- • Fatica e sonnolenza diurne, problemi di concentrazione dano solo una parte molto limitata e selezionata di ciò di • Difficoltà nell’addormentarsi, sonno disturbato, incubi cui si è parlato nelle visite precedenti. Quindi si dovreb- be porre attenzione a ogni visita per scoprire a che punto • Nervosismo, tremore, aumento della sudorazione, tachicardia è il paziente per poi procedere da quel punto in poi.
Come ha scritto il grande filosofo esistenzialista Kierkegaard nel 1849: “Se davvero si vuole aiutare qual- • Sforzi visibili dei muscoli respiratori ausiliari cuno, bisogna prima scoprire dove si trova. Questo è il • Appetito ridotto, perdita di peso, gastrite ricorrente segreto dell’assistenza. Se non si può scoprirlo, è solo • Infezioni ricorrenti o croniche delle vie aeree superiori un’illusione credere di poter aiutare un altro essere umano. Aiutare qualcuno significa comprenderlo più di quanto lui possa fare, ma prima di tutto bisogna com- • Dolori diffusi alla testa, al collo e alle estremità prendere ciò che egli comprende”.
L’implacabile progressione della malattia rappresenta un paura di dover “morire di soffocamento”. pesante fardello sia per i pazienti sia per chi li assiste. In Descrivendo il meccanismo del coma terminale ipercapni- effetti, la fatica psichica di chi presta assistenza qualche co e la conseguente morte serena durante il sonno nella volta è superiore a quella sopportata dal paziente. È quin- maggior parte dei pazienti si osserverà un sollievo da di obbligatorio coinvolgere la famiglia del paziente in ogni questo tipo di paura. Il paziente e i suoi familiari devono passo della terapia palliativa, a cominciare dalla comuni- essere informati riguardo alla gamma di farmaci disponi- cazione della diagnosi. Se il paziente e la sua famiglia bile per la fase terminale, che applicata correttamente, è esprimono l’intenzione di avere una seconda opinione sufficiente a evitare la “morte per soffocamento” in ogni medica, ciò dovrebbe essere incoraggiato e dovrebbero paziente(56). Bisogna riproporre queste informazioni nelle essere suggeriti adeguati centri di riferimento.
Molti pazienti affetti da SLA (almeno il 54% secondo una Allo stesso tempo si dovrebbe domandare al paziente se recente indagine)(78) si rivolgono a trattamenti alternativi vuole essere intubato e ventilato in caso di insufficienza perché insoddisfatti dall’efficacia dei medicinali disponi- respiratoria terminale. I pazienti che sono stati informa- bili. Spesso questo non viene discusso con il medico per ti riguardo al possibile decorso clinico successivo, che paura di essere “condannati”. È quindi consigliabile potrebbe condurre a una sindrome locked-in di deeffe- affrontare questo aspetto in modo proattivo quando si rentazione in una unità di cura intensiva(33), di solito comunica la diagnosi, offrendosi di esaminare qualsiasi negheranno il consenso a questo tipo di procedura.
opzione terapeutica il paziente possa desiderare di prova- Questo rifiuto deve essere documentato per iscritto dal re. Questo atteggiamento permetterà al medico di proteg- medico e dovrebbe essere incluso nelle direttive anticipa- gere il paziente da trattamenti che potrebbero comportare te(14). Le conseguenze di tale decisione devono essere esa- seri rischi medici e/o finanziari, e al contempo di preser- minate con il paziente, i suoi familiari e il medico di base vare la speranza e mantenere viva la fiducia nella rela- (per es. in relazione all’uso di oppiacei nella fase termi- nale). È importante revisionare le direttive anticipate a All’insorgere dei sintomi di dispnea o di ipoventilazione intervalli di sei mesi, dato che si è osservato che le prefe- notturna cronica (tabella 3), oppure quando la capacità renze relative ai trattamenti di sostentamento vitale nei vitale si abbassa sotto il 50%, si dovrebbero fornire al pazienti affetti da SLA cambiano in questo periodo di paziente le informazioni sulla fase terminale della malat- tia, dal momento che la maggior parte dei pazienti ha Sintomi direttamente dovuti alla SLA
dovuta alla degenerazione dei motoneuroni superiori, può a volte essere clinicamente grave. Questi sintomi Il progressivo indebolimento rappresenta il sintomo possono essere efficacemente leniti con farmaci adeguati principale della SLA. Inizialmente i pazienti rilevano che la propria resistenza fisica subisce di giorno in giorno Per impiegare efficacemente i medicinali antispastici, il delle fluttuazioni maggiori rispetto al consueto, e biso- paziente deve arrivare a un dosaggio adeguato regolan- gna rassicurarli che questo fenomeno è normale e non dolo in base agli effetti clinici soggettivi, dato che un preannuncia un incremento nel ritmo di progressione moderato grado di spasticità è di solito preferibile a una della malattia. La fisioterapia sia attiva che passiva può paresi flaccida dal punto di vista della mobilità. Il dan- aiutare a prevenire le contratture muscolari e la rigidità trolene [Dantrium®] non dovrebbe in generale essere articolare. Il massimo carico di esercizio fisico può varia- usato come farmaco di primo intervento, perché accen- re considerevolmente di giorno in giorno; come regola, i tua la debolezza; tuttavia, siamo stati testimoni di un pazienti non dovrebbero mai fare esercizio fisico fino al caso di estrema spasticità nella fase terminale, che ha potuto trarre beneficio soltanto da alte dosi di dantrole- Man mano che la malattia progredisce, i pazienti hanno ne per via endovenosa(66). Se si ha una grave spasticità bisogno di ulteriori ausili per mantenere la propria capa- nelle prime fasi del decorso della malattia, dovrebbe cità di movimento (da un bastone a un’ortesi caviglia- essere preso in considerazione l’uso del baclofene piede, a una carrozzina) e la propria indipendenza nelle [Lioseral®] per via intratecale(41).
attività di ogni giorno (posate speciali, dispositivialzawater, sollevatori per vasca da bagno ecc.). È impor- Tabella 4. Farmaci per le fascicolazioni e i crampi muscolari*
tante parlare in tempo del futuro bisogno di questi ausi- Chinina solfato
200 mg x 2/die
li, in modo che i pazienti e le loro famiglie abbiano il tempo di predisporsi mentalmente al nuovo grado di Carbamazepina
200 mg x 2/die
disabilità ed essere poi pronti ad accettare l’ausilio quan- Fenitoina
100 mg x 2-3/die
do diventerà necessario. La valutazione dell’abitazione da parte di un terapista occupazionale può aiutare a Magnesio
5 mmol x 2-3/die
localizzare con esattezza le necessità del paziente.
Gli inibitori dell’acetilcolinesterasi (per es. la piridostig- Vitamina E
400 U x 2/die
(EPHYNAL®, EVION®, EVITUM®, RIGENTEX®, SURSUM®) mina [Mestinon®]) possono indurre temporaneamente * In tutte le tabelle dei farmaci è indicata di solito la variazione un miglioramento della forza muscolare, soprattutto del dosaggio giornaliero per un adulto; alcuni pazienti potrebbero nelle prime fasi del decorso della malattia. Questo effet- richiedere dosaggi più alti, per es. di farmaci antispastici.
to sembra essere più pronunciato nei pazienti bulbari.
Tuttavia, non si riscontra in tutti i pazienti e può duraresolo giorni o poche settimane. Gli inibitori dell’acetilco- Tabella 5. Farmaci per la spasticità
linesterasi non alterano il corso della malattia e non c’è Baclofene
nessun razionale che giustifichi una terapia a lungo ter- Tizanidina
Memantina 10-60
Fascicolazioni muscolari, crampi e spasticità Le fascicolazioni sono spesso il primo sintomo della Tetrazepam
100-200 mg
malattia. Esse insorgono a seguito della degenerazione degli assoni motori intramuscolari e possono provocaredolorosi crampi muscolari. La spasticità delle estremità, 30 Numero 2 estate 2005 - www.sicp.it
della PEG (per minimizzare il rischio prima che la FVC Una delle conseguenze più temute della SLA è la perdita cada sotto il 50% del teorico). Non è stato ancora dimo- della capacità di comunicare dovuta a una disartria pro- strato in modo convincente che l’applicazione precoce gressiva. La logopedia è particolarmente utile nei casi a della PEG possa aumentare la durata della vita(44). Tuttavia, progressione lenta. Quando il linguaggio diventa incom- come per tutte le altre misure palliative, l’obiettivo princi- prensibile, possono essere utilizzati a supporto della comu- pale è migliorare la qualità della vita piuttosto che prolun- nicazione ausili elettronici. Tuttavia può essere efficace garne la durata. È importante ricordare che la PEG non anche una semplice tabella alfabetica. La moderna tecno- evita la polmonite da aspirazione (polmonite ab ingestis) logia dei computer offre diverse possibilità che consentono che al contrario è particolarmente frequente in presenza di di comunicare e navigare in Internet anche a pazienti con iperalimentazione via PEG. Studi recenti hanno suggerito paresi quasi totale dei muscoli volontari (per es. usando come possibile alternativa alla PEG la gastrostomia inseri- dispositivi a controllo mioelettrico). Data la grande varietà ta sotto controllo radiologico(83). In alternativa, l’applica- di opzioni, le decisioni relative agli ausili per la comunica- zione della PEG in situazione di ventilazione non invasiva zione dovrebbero essere prese su base individuale.
ha dato risultati positivi anche in casi avanzati(84).
La disfagia nella SLA deriva dai disturbi della motilità della L’insufficienza respiratoria è il più temibile tra i sintomi lingua, della faringe e dell’esofago. Può portare al soffoca- della SLA. I pazienti spesso reagiscono al primo attacco di mento e all’aspirazione, specialmente con liquidi e cibi dispnea con un forte senso di ansia. In tutti gli stadi del- friabili come popcorn o pane integrale di segala. Il primo l’insufficienza respiratoria, è importante per prima cosa passo consiste nel cambiamento della consistenza della spezzare il circolo vizioso dispnea-ansia-dispnea. Possono dieta alimentare: il cibo dovrebbe essere facile da mastica- dare sollievo la calma, la presenza rassicurante dei fami- re e ricco di calorie. Sono disponibili libri di ricette per liari, l’elevazione del tronco e la fisioterapia respiratoria. Il pazienti con SLA da parte di associazioni come la MDA o lorazepam [Control®, Lorans®, Tavor®] somministrato per l’ALSA negli Stati Uniti o la DGM in Germania. Tecniche via sublinguale (0,5-1 mg) si è dimostrato nella nostra di deglutizione, come la deglutizione sopraglottica, che esperienza il rimedio più utile per quei pazienti con un’e- possono essere insegnate da logopedisti specializzati o da levata quota di panico. La sensazione soggettiva di man- fisioterapisti, riducono il rischio di aspirazione. Se, nono- canza di respiro è ridotta dalla somministrazione di mor- stante tali procedure, l’apporto calorico è ancora insuffi- fina [Morfina Cloridrato®, MS Contin®, Oramorph®, ciente, il paziente continua a perdere peso (più del 10% del Skenan®] (2,5-5 mg per os o 1-2 mg ev/s.c. ogni 4 ore).
peso corporeo usuale prima della diagnosi) e l’ingerimento L’aumento graduale del dosaggio della morfina a seconda del cibo per via orale diviene pericoloso per il frequente dell’effetto clinico non porterà quasi mai a una depressio- rischio di soffocamento, dovrebbe essere presa in conside- ne dello stimolo respiratorio in grado di minacciare la razione la gastrostomia percutanea posizionata mediante sopravvivenza. I trattamenti per l’ipoventilazione cronica endoscopia (PEG)(74). L’applicazione della PEG è una sem- e la dispnea terminale sono trattati di seguito.
plice operazione che può essere eseguita in anestesia loca-le. Tuttavia, se la PEG è rimandata fino al momento in cui Riso/pianto patologico (emotività pseudobulbare) il paziente va in insufficienza respiratoria, l’operazione Un importante sintomo della SLA, da distinguersi dallo diventa pericolosa per la possibile insorgenza di atelettasia stato depressivo, è l’insorgenza di attacchi incontrollati di delle basi polmonari dovuta alla pressione dello stomaco riso e/o pianto, definita anche come “emotività pseudo- riempito d’aria contro il diaframma indebolito(43). Pertanto, bulbare”, che si manifesta fino al 50% dei pazienti affetti il paziente e la sua famiglia dovrebbero essere incoraggiati da SLA(19,23). Non è un disturbo dell’umore, ma piuttosto a decidere in anticipo riguardo alla possibile applicazione un’anormale manifestazione dell’emotività(64,69) che può risultare molto imbarazzante per il paziente in un contesto [Sereupin®, Seroxat®]. I disturbi ansiosi sono meno sociale. Dato che questo sintomo è raramente volontario, il comuni, ma possono insorgere in concomitanza con medico dovrebbe informarsi al riguardo e sottolineare che attacchi di dispnea, che possono indurre attacchi di pani- risponde bene ai farmaci. Il medicinale di prima scelta è co e che dovrebbero essere trattati con benzodiazepine l’amitriptilina [Adepril®, Laroxil®, Triptizol®](70), ma sono ad azione rapida, come sottolineato in precedenza.
stati riportati effetti positivi anche per la fluvoxamina Significativamente, esiste un’elevata concordanza di [Dumirox®, Fevarin®, Maveral®](35), la dopamina(71) e il litio depressione e di disturbi ansiosi tra pazienti e chi li assi- ste (caregiver): prestare attenzione alla salute mentale delcaregiver può alleviare anche l’ansia del malato stesso(81).
Tabella 6. Farmaci per il riso/pianto patologici
Sintomi di ipoventilazione cronica Amitriptilina
10-150 mg
Con l’aggravarsi dell’insufficienza respiratoria, possono svilupparsi i sintomi di ipoventilazione cronica notturna Fluvoxamina
100-200 mg
riassunti nella tabella 3. Questi sintomi possono dete- Litio carbonato
400-800 mg
riorare gravemente la qualità di vita dei pazienti. La ventilazione intermittente non invasiva attraverso L-Dopa 500-600
maschera (NIV, figura 2) rappresenta un modo efficacee conveniente di alleviare tali sintomi(20,49), che puòpersino prolungare considerevolmente la vita media dei Sintomi indirettamente dovuti alla SLA
pazienti(1). Come sottolineato in precedenza, questa metodica dovrebbe essere discussa con il paziente e la La maggior parte se non tutti i pazienti affetti da SLA sua famiglia all’insorgere dei sintomi di ipoventilazione vanno incontro a una fase di depressione reattiva dopo cronica. Essi dovrebbero essere informati sulla natura aver conosciuto la diagnosi. Il supporto psicologico è di temporanea di questa soluzione, che è volta primaria- capitale importanza in questa fase. La prevalenza della mente a migliorare la qualità della vita piuttosto che a depressione nella SLA varia a seconda del metodo di prolungarla (a differenza della tracheotomia). Il pro- accertamento: sebbene la forma depressiva maggiore blema relativo alla ventilazione meccanica di solito secondo i criteri di DSM-IV sia poco frequente (intorno non è legato al costo o alle difficoltà tecniche, bensì al 10%), sintomi depressivi autoriferiti sono statidescritti nel 44-75% dei pazienti(24,81). La depressione cli- Figura 2. Esempio di maschera per la ventilazione non
nicamente rilevante dovrebbe essere cercata e trattata a invasiva (per gentile concessione della dott.ssa Bockelbrink,Pfennigparade, Monaco di Baviera) tutti gli stadi della malattia, particolarmente per il fattoche lo stato psicologico dei pazienti è fortemente corre-lato con la loro sopravvivenza(45). Il farmaco più ampia-mente utilizzato è l’amitriptilina [Adepril®, Laroxyl®,Triptizol®] (si inizia con 25 mg al dì e lentamente siaumenta fino a 100-150 mg al giorno se tollerati), chepuò anche sortire effetti positivi su altri sintomi quali lascialorrea, l’emotività pseudobulbare e i disturbi delsonno. Se gli effetti collaterali quali secchezza dellefauci e stipsi costituiscono un problema, si possono utiliz-zare gli inibitori della ricaptazione (re-uptake) della sero-tonina come la sertralina [Tatig®, Zoloft®] o la paroxetina 32 Numero 2 estate 2005 - www.sicp.it
alla crescente necessità di assistenza dei pazienti venti- lati. Fattori quali una lenta progressione, buone doti Di solito derivano da altre cause, le più comuni delle comunicative, un coinvolgimento bulbare di lieve entità e soprattutto una forte motivazione da parte del pazien- • disturbi psicologici, ansia, depressione, incubi; te e un clima familiare collaborativo, agiscono a favore • incapacità di cambiare posizione durante il sonno per dell’inizio della NIV(63). È molto importante rassicurare il paziente del fatto che, qualora egli/ella decida di inter- rompere la NIV, saranno disponibili tutte le cure neces- sarie e i farmaci adeguati per evitare la morte per soffo- • insufficienza respiratoria con ipossia e dispnea.
camento(77). La collaborazione con le istituzioni ospeda-liere ed extraospedaliere (hospice) può essere di grande Le ragioni alla base dei disturbi del sonno dovrebbero essere valutate e trattate attentamente. L’ossimetria not- Nel caso in cui il paziente rifiuti la NIV, può essere pro- turna a domicilio è una misura quantitativa e poco costo- vata l’applicazione intermittente di ossigeno. Tuttavia sa della desaturazione di ossigeno durante il sonno. I l’efficacia dell’ossigeno è inferiore a quella della NIV, pazienti con sintomi di eccessiva sonnolenza diurna oppu- dal momento che esso può essere somministrato solo re con alterati pattern di sonno notturno dovrebbero esse- durante il giorno quando il paziente è sveglio, dato il re esaminati con l’ossimetria notturna o, se non disponi- pericolo di depressione respiratoria in pazienti iperca- bile, con la polisonnografia. Si può intraprendere la NIV pnici cronici che ricevono l’ossigeno durante il sonno.
(vedi sopra) quando si manifesta una desaturazione Una ventilazione meccanica permanente mediante tra- (<90%) dell’ossigeno per più di 1 minuto cumulativo cheotomia nell’arco delle 24 ore è una scelta che viene totale; molti pazienti ne riporteranno un miglioramento fatta solo raramente dai pazienti bene informati, sebbe- sintomatico(26). Si dovrebbero somministrare sedativi con ne siano stati riportati singoli casi di pazienti con una parsimonia, sebbene se ne possano usare dosi maggiori buona qualità di vita per 10 anni e più(74). D’altra parte nel caso in cui il paziente stia facendo la NIV (tabella 7).
l’intubazione indesiderata effettuata dai medici delpronto soccorso a fronte di insufficienza respiratoria Tabella 7. Sedativi
terminale non è infrequente quando paziente e famiglia Dosaggio notturno
sono scarsamente informati riguardo alla malattia. Tali Cloralio idrato
250-1000 mg
pazienti possono sopravvivere per anni all’interno di unità di cura intensiva e avviarsi verso una totale “sin- Difenidramina
50-100 mg
drome da deefferentazione” (locked-in syndrome)(33) nel Flurazepam
momento in cui ogni possibile comunicazione con il mondo esterno è resa impossibile da una tetraplegia REMDUE®,VALDORM®) (attenzione alla depressione respiratoria) completa che coinvolge anche i muscoli extraoculari. Ilcomprensibile desiderio di discontinuare ogni mezzo di sostegno vitale che sorge in questi casi porta con sé pro- La scialorrea è un disturbo frequente nella SLA. È dovu- blemi medici, etici e legali(15,29). Pertanto, un importante to alla combinazione dell’indebolimento dei muscoli obiettivo di un buon rapporto medico-paziente nella facciali e della pseudo-ipersalivazione derivante dalla SLA deve essere quello di evitare una tale situazione ridotta capacità di deglutire. Sono utili i medicinali che attraverso una discussione fatta per tempo e la compila- riducono la produzione di saliva (tabella 8)(17,18,38,67) in zione di direttive anticipate(14) che includano un accordo primis il glicopirrolato (non in commercio in Italia)(8,75).
sulle condizioni di interruzione dell’ausilio ventilatorio La radioterapia a livello delle ghiandole salivari e la quando la comunicazione non è più possibile.
neurectomia transtimpanica hanno mostrato parziale efficacia in alcuni studi aneddotici(36,68,82), ma non sono stati ancora valutati in studi clinici controllati. Sono Sebbene le fibre vegetative che innervano l’intestino non stati riportati risultati preliminari incoraggianti con la siano palesemente colpite dalla malattia, la mancanza di tossina botulinica nella SLA(28), e si attende la loro con- movimento può portare a situazioni di stipsi nei pazien- ferma in studi clinici su larga scala.
ti affetti da SLA. Il primo passo è costituito da misuredietetiche (cibi con alti contenuti di fibre come il power Tabella 8. Farmaci per la scialorrea
pudding - prugne, succo di prugne, crusca e salsa dimele). Dovrebbe essere posta attenzione a garantire un Glicopirrolato
0,1-0,2 mg s.c./im x 3/die
adeguato apporto di liquidi, dato che la disidratazione Amitriptilina
50-150 mg
indotta dalla disfagia può peggiorare la stipsi. Il passo successivo consiste nella revisione dei medicinali utiliz- 1-2 cerotti
zati, poiché i miorilassanti, i sedativi e gli anticolinergici Atropina/benztropina
0,25-0,75 mg/1-2 mg
riducono i movimenti intestinali. Dovrebbe essere inizia- ta una terapia lassativa a scopo preventivo per i pazien- Triesifenidile
ti costretti a letto e quelli trattati con oppiacei. Se Clonidina
0,15-0,3 mg
sopravvengono dolori intestinali, potrebbe essere sospet- tato un ileo paralitico e si dovrebbero condurre accerta-menti adeguati.
Secrezioni di muco densoQuesto è uno dei sintomi della SLA più difficili da trattare.
I pazienti affetti da SLA in stadio avanzato spesso soffrono Sebbene le fibre sensitive di solito non risultino clinica- molto per le secrezioni di muco denso che bloccano le vie mente coinvolte dal processo patologico della SLA, negli respiratorie superiori. Esse sono il risultato della combi- stadi più avanzati della malattia possono spesso insorge- nazione di una minore assunzione di liquidi e di una re dolori muscolo-scheletrici come risultato dello stress ridotta capacità di tossire. La N-acetilcisteina (Brunac®, osteoarticolare, essendosi persa la copertura muscolare Fluimucil®, Hidonac®, Mucisol®, Solmucol®, Tirocular®) è protettiva a causa dell’atrofia. Oltre a ciò, possono esse- utile solo in una piccola percentuale di casi, perché richie- re dolorose le contratture muscolari e la rigidità artico- de l’apporto di grandi quantità di liquidi e diluisce soltan- lare (per es. la spalla congelata). Questi sintomi sono di to le secrezioni provocando un volume di secrezione mag- solito trattati eccellentemente con farmaci anti-infiam- giore che non migliora il problema. Può divenire necessa- matori non-steroidei (FANS) e con la fisioterapia.
ria l’aspirazione, ma di solito non è pienamente efficace a Un’ulteriore causa di dolore nella SLA è costituita dalla meno che non sia eseguita attraverso la tracheotomia. Sia pressione sulla pelle conseguente all’immobilità. Il le tecniche manuali di tosse assistita sia l’insufflazione-esuf- paziente può non essere consapevole di quanto sia diven- flazione meccanica (IN-Exsufflator, J.H. Emerson Co., tato grave il dolore e parlare solo di “fastidio”(61). Deve Cambridge, Mass., www.jhemerson.com) possono aiutare essere posta particolare attenzione all’assistenza infer- a eliminare il muco in eccesso dalle vie respiratorie(6,7).
mieristica (nursing) che comporta frequenti cambi di Dispositivi a vibrazione intermittente positiva sono degli posizione del paziente, sia di giorno sia di notte(54). Se i inalatori ad hoc che forniscono un flusso a pressione inter- FANS non sono sufficienti, dovrebbe essere iniziata una mittente di soluzione fisiologica nebulizzata con o senza terapia a base di oppiacei in accordo con la scala espettoranti: sono usati per 10-15 minuti per volta e pos- dell’OMS(80), congiuntamente a un trattamento appro- sono essere d’aiuto per eliminare secrezioni polmonari e priato con farmaci antiemetici (per es. clorpromazina bronchiali(25). Può essere utile anche la fisioterapia con mas- [Largactil®, Prozin®]) e lassativi.
saggio vibratorio, specialmente negli stadi iniziali.
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Qualità di vita nella SLA
Nella SLA può verificarsi reflusso gastroesofageo (RGE) Il dilemma della qualità di vita (Quality of Life - QoL) per l’indebolimento del diaframma con coinvolgimento nella SLA comincia dalla sua definizione. Noi seguiamo anche dello sfintere esofageo inferiore. È necessaria par- la definizione del prof. Ciaran O’Boyle di Dublino che ticolare attenzione quando il paziente inizia il trattamen- ha detto: “La qualità della vita è qualsiasi cosa il to con la PEG perché la possibile iperalimentazione può paziente definisce come tale”(58). Egli ha sviluppato una portare al RGE e perfino all’aspirazione. Il trattamento misura di QoL basata sui suggerimenti dati dai pazien- comprende agenti properistaltici (per es. metocloprami- ti, la Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life - Direct Weighting (SEIQoL-DW). In uno studio L’edema di mani e piedi a carico degli arti indeboliti si randomizzato(53) questa scala è stata ritenuta dai pazien- verifica a causa della ridotta attività della pompa musco- ti affetti da SLA più valida (ovvero riflette più accura- lare con conseguente riduzione del ritorno venoso al tamente ciò che essi percepiscono come loro QoL) e cuore e ristagno ematico periferico. Sono utili il solleva- meno emotivamente disturbante sia del Sickness mento degli arti in posizione di scarico, la fisioterapia e Impact Profile (SIP) sia del Short-Form-36 (SF-36), due le calze elastiche. Se il dolore aumenta o il gonfiore per- questionari standard sulla QoL ampiamente usati nella siste nonostante la prolungata elevazione, dovrebbe esse- ricerca e nelle sperimentazioni cliniche. Il dominio della re esclusa la diagnosi di una flebotrombosi.
QoL menzionato più di frequente dai pazienti è stato Urgenza urinaria e pollachiuria in assenza di infezioni del “la famiglia” (100%), mentre gli aspetti relativi alla tratto urinario possono essere dovute a spasticità della salute sono stati percepiti come rilevanti per la QoL in vescica e rispondono bene all’ossibutinina [Ditropan®] circa la metà dei casi. Corrispondentemente, recenti studi hanno indicato che la QoL nella SLA dipende da Tremore o chiusura serrata della mascella possono svi- fattori diversi dalla forza e da funzioni fisiche(73,85) con lupparsi in pazienti con interessamento pseudobulbare in un particolare rilievo per le questioni esistenziali e risposta a stimoli quali il freddo, l’ansia o il dolore e pos- sono essere attenuati da benzodiazepine (per es. loraze- In un altro studio che ha coinvolto pazienti affetti da pam [Control®, Lorans®, Tavor®] sublinguale o clonaze- SLA ventilati(37), non vi è stata differenza nella QoL misurata secondo i questionari standard tra pazienti tra- Lo spasmo laringeo (un’improvvisa chiusura riflessa cheotomizzati e quelli ventilati in modo non invasivo delle corde vocali) può provocare panico per la sensa- (NIV). Tuttavia, ulteriori domande hanno mostrato una zione di soffocamento. Diversi tipi di stimoli (per es.
differenza significativa nella QoL dei caregiver princi- emozioni, sapori forti o odori, aria fredda, aspirazione di pali (soprattutto i coniugi), con un peso molto più gran- liquidi, drenaggio dei seni piriformi o RGE) possono de per chi assiste i pazienti tracheotomizzati: quasi un provocare questo sintomo che di solito si risolve sponta- terzo di chi assiste questi ultimi (contro il 3% di chi assi- neamente in pochi secondi. Deglutire ripetutamente ste quelli con NIV) hanno definito la propria QoL come mentre si respira con il naso può accelerare la scompar- più bassa di quella dei pazienti affetti da SLA grave- sa del sintomo. I pazienti inoltre traggono beneficio dalla rassicurazione e dalla conoscenza di questo fastidioso Questi dati, considerati congiuntamente, dovrebbero sintomo. Anche gli antiH1 o gli antiH2 (antistaminici o portare a una riconsiderazione del modo in cui la QoL antiacidi) possono essere d’aiuto in pazienti selezionati.
è definita e accertata nelle cure palliative della SLA.
La congestione nasale nei pazienti bulbari con indeboli- Il ruolo dello stato di salute può essere stato sovrasti- mento dei muscoli nasofaringei può essere ridotta solle- mato finora, e il ruolo della famiglia appare essere vando il ponte nasale con un cerotto nasale e l’applica- zione di decongestionanti a uso topico.
Assistenza psicosociale
trattazione approfondita dell’assistenza psicosociale nella Nelle cure palliative, come definite dall’OMS, “il control- SLA esula dallo scopo di questo lavoro; una esauriente lo dei problemi psicologici, sociali e spirituali è di capitale revisione di questo argomento è stata pubblicata di importanza”(80). L’assistenza psicosociale è spesso la più importante pietra angolare per le cure palliative nella SLAe non se può occupare il medico da solo. È necessario un Assistenza spirituale e lutto
approccio multidisciplinare di gruppo, come esemplificato Come per ogni malattia terminale (che porta al decesso), da molti eccellenti modelli di assistenza in tutto il l’assistenza spirituale è molto importante, ma spesso rap- mondo(34). Le cure palliative nella SLA coinvolgono una presenta una parte trascurata delle cure palliative. La quantità di professioni differenti (tabella 2). La stretta col- parola “spirituale” ha diverse implicazioni e tutte sfug- laborazione tra i membri del gruppo è essenziale. In un gono a una definizione. Sykes(76) la definisce come “il qualsiasi dato momento, un diverso membro del gruppo bisogno di trovare un senso alla propria esistenza”, che può essere la persona più importante per il paziente affet- può comportare o meno un substrato religioso. Uno stu- to da SLA e la sua famiglia. Le associazioni di ammalati, dio recente ha indicato che la spiritualità o la religiosità come la ALS Association (ALSA), la Muscular Dystrophy possono influire sull’uso della PEG o della NIV nella Association (MDA) negli Stati Uniti, la Motor Neurone SLA, e possono essere motivo di conforto per i pazien- Disease Association (MNDA) nel Regno Unito, la ti(51). Sono stati riportati casi di pazienti le cui pratiche German Society for Neuromuscular Diseases in Germania religiose hanno fortemente migliorato la capacità di con- o l’Associazione Sclerosi Laterale Amiotrofica (AISLA) in Italia (un elenco mondiale delle associazioni relative alla L’assistenza spirituale non si limita ai pazienti, ma dovreb- SLA è disponibile al sito www.alsmndalliance.org) sono in be comprendere l’intera famiglia come strumento per evi- grado di dare assistenza e aiuto incalcolabili ai pazienti e tare i problemi durante la fase di lutto. I primi dati dispo- alle loro famiglie, e dovrebbero essere coinvolte fin dalle nibili indicano che il lutto nei parenti dopo la morte di un primissime fasi. Il riferimento a un centro specializzato paziente affetto da SLA è particolarmente grave e prolun- con un gruppo di lavoro interdisciplinare (una lista dei gato(42). D’altro canto, sono disponibili delle strategie volte centri SLA in tutto il mondo è disponibile al sito a ridurre l’impatto per la perdita di una persona cara www.wfnals.org) può alleggerire il carico del singolo neu- attraverso un adeguato sostegno psicologico(46). È impor- rologo e può anche rappresentare uno strumento per dare tante essere consapevoli del fatto che il processo di lutto nella SLA in realtà inizia subito dopo la notizia della dia- In base ai dati pubblicati, una larga fetta di pazienti gnosi, nella forma del cosiddetto “cordoglio anticipato”, affetti da SLA mostra interesse per il suicidio assistito dal e la comunicazione indelicata della diagnosi può incidere medico(24), che nella nostra esperienza è spesso il risulta- sull’adattamento psicologico al lutto(3). Recentemente è to della paura di divenire un peso per la propria famiglia stata sviluppata una semplice intervista strutturata per oppure della sensazione di isolamento e impotenza nei accertare le necessità spirituali dei pazienti(65). Sono neces- confronti del gruppo di assistenza medica. Tuttavia, i sarie però ulteriori ricerche sull’assistenza spirituale e sul suicidi sono relativamente rari nella SLA(52). L’assistenza lutto nella SLA per migliorare la qualità degli interventi in psicosociale ai familiari è altrettanto importante di quel- questo segmento cruciale delle cure palliative.
la al paziente(27,30). Un problema particolarmente delicatoriguarda le necessità e le paure dei bambini dei pazienti La fase terminale
e il modo in cui si possono aiutare i pazienti nel loro Un’indagine retrospettiva su 171 casi di SLA ha mostra- ruolo di genitori. Un’altra sfera di importanza per i to che oltre il 90% dei pazienti è morto serenamente, per malati di SLA e i loro partner concerne l’intimità e la la maggior parte durante il sonno, e nessuno di loro è sessualità, che vengono generalmente trascurate(87). Una morto per soffocamento(52). Se i pazienti con SLA non 36 Numero 2 estate 2005 - www.sicp.it
sono ventilati artificialmente, la morte sopravviene di pazienti affetti da SLA la possibilità di sviluppare dei solito in concomitanza con il passaggio dal sonno al meccanismi di coping che possono portarli ad accettare la coma a seguito dell’aumento dell’ipercapnia. In questa malattia in modo sorprendentemente sereno. In effetti, la fase della malattia, gli sforzi devono essere diretti solo a maggior parte degli operatori professionali che hanno a mantenere il comfort del paziente(77). Se si manifestano che fare con i pazienti di SLA e le loro famiglie sarebbero irrequietezza o dispnea, dovrebbe essere somministrata d’accordo sul fatto che queste persone sono eccezional- morfina [Morfina Cloridrato®, MS Contin®, Oramorph®, mente piacevoli e cordiali. Questa osservazione, sebbene Skenan®] a partire da 2,5-5 mg per os, sottocute o endo- non spiegata, colpisce così tanto da essere stata oggetto di vena ogni 4 ore (se è necessario, in combinazione con presentazioni ai convegni scientifici(79). Come medici, è un clorpromazina [Largactil®, Prozin®] come antiemetico).
privilegio lavorare con pazienti di SLA e testimoniare la Dato che la morfina non è un farmaco ansiolitico, se è formidabile forza interiore che spesso si sviluppa nel corso presente uno stato di ansia, dovrebbe essere trattato con di avversità apparentemente insopportabili. I pazienti lorazepam [Control®, Lorans®, Tavor®] sublinguale affetti da SLA e le loro famiglie di solito desiderano esse- (cominciando con 1-2,5 mg) oppure midazolam re coinvolti attivamente nei processi decisionali relativi al [Ipnovel®] per os o sottocute (iniziando con 1-2 mg). Il trattamento sintomatico. È responsabilità del medico sta- dosaggio della morfina e degli ansiolitici dovrebbe esse- bilire un rapporto attivo con il paziente e la famiglia che re aumentato fino a ottenere un controllo soddisfacente renda possible la loro piena partecipazione in tutti gli dei sintomi. Il rischio (di solito sovrastimato) che questi farmaci inducano una depressione respiratoria è irrile- Ottimisticamente, nuovi sviluppi della ricerca porteranno vante nella fase terminale, in base alla dottrina del a farmaci che possono indurre un significativo prolunga- “doppio effetto”(15). Può essere psicologicamente utile la mento della vita per i pazienti affetti da SLA. Ciò aumen- somministrazione di ossigeno, ma di solito è di minore terà la prevalenza della malattia e sarà probabilmente affiancato da una forte domanda di trattamenti palliativi La maggior parte dei pazienti affetti da SLA desidera ottimali. Di conseguenza, le misure della qualità di vita morire nella propria casa. Questo può essere raggiunto al sono diventate uno standard negli studi clinici sulla meglio coinvolgendo il paziente in un programma di rico- SLA(16). Dobbiamo perciò sforzarci di allargare la base vero in hospice, che può essere di enorme aiuto ai pazien- scientifica degli interventi palliativi in questa malattia.
ti e alle loro famiglie(62). È consigliabile per il medico ini- Particolarmente per la SLA, non è sufficiente aggiungere ziare a contattare l’hospice, dove possibile, ben in antici- anni alla vita, abbiamo bisogno anche di imparare come po rispetto alla fase terminale. Se la morte in casa non è aggiungere vita agli anni che rimangono.
possibile, dovrebbe essere preso in considerazione un rico-vero in hospice o in un’unità di cure palliative. I gruppi di Ringraziamenti
lavoro in hospice possono anche assistere i familiari nella Questo articolo è una versione aggiornata di un capitolo fase di lutto dopo la morte del paziente.
apparso su Neurologic Clinics 2001; 19: 829-847, ripro-dotto con autorizzazione. Ringraziamo la dott.ssa Kathy CONSIDERAZIONI FINALI
Foley e la casa editrice Elsevier per il loro permesso a usare I pazienti affetti da SLA assistono alla loro progressiva il materiale. Un sentito ringraziamento alla signora Elsa debilitazione in piena lucidità mentale. Questa situazione Fanuli per la traduzione e al collega Paolo Bongioanni per viene considerata da molti neurologi come un incubo.
la revisione dei termini medico-scientifici e l’introduzione Tuttavia, l’integrità delle funzioni cognitive offre ai Bibliografia
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reg. az előadó a prezentáció nr. szám neve címe P59 Fcg RIIb specifikus egyláncú ellenanyag molekula konstrukció készítése, jellemzése és alkalmazása szisztémásautoimmun betegségek in vitro modelljében P60 A CD14, TLR2 és TLR4 expressziójának és funkciójának változásai az SLE-s betegek monocitáin és ezek összefüggésea fertő

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