Mod-17-mpo dati paz pma
GENESIS DAY SURGERY
Diagnostic Therapeutic Center S.c.a r.l.
DATI PAZIENTI PMA
Egregio Collega,
in linea con le procedure operative in vigore nel nostro centro le invio le informazioni sulla coppia
in trattamento da fornirci almeno 48 ore prima della procedura.
Partner femminile Partner maschile
Cognome – Nome Cognome - Nome
……………………………………………. .
Cittadinanza: ……………………………… Cittadinanza : …………………………………
Stato Civile: ……………………………. Stato Civile : ………………………………….
Data di Nascita: ……/………/………… Data di Nascita : ……./……./………
Prov. di Nascita: …………………………. Prov. Di Nascita : …………………………….
Indirizzo: …………………………………
Città: ………………………………………
Provincia di Resid : ……………………….
Tel: ……………………………………… Cell : …………………………………….
Infertilità : □ primaria
Ricerca Gravidanza dal : ……………………
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DATI PAZIENTI PMA
INDICAZIONE al trattamento di PMA
□ Femminile
OAT/ azoospermia ostruttiva/azoospermia secretoria
□ Idiopatica Spermatozoi : □ Eiaculato
□ FNA / TESE / PESA □ Paillettes congelate
□ altro:………………………….
Ultima Mestruazione : ……./……./………. Gonadotropine : □ Gonal-F □ Puregon □ Fostimon
Unità TOT Gonadotropine: ___________ UI
Sì / No dal ……/……/…… Antagonista :
ovaio Dx : ………. ovaio Sn : ………………
□ LH spont □ Gonasi □ Ovitrelle □ Agonista
L
a coppia si deve presentare al centro circa 2 ore prima dell’orario previsto dell’intervento di PMA con :
- FOTOCOPIE degli esami eseguiti in preparazione al trattamento (vedi pagina 3)
- Consenso informato (firmato da entrambi i partner e dal medico che ha effettuato il colloquio
almeno 7 giorni prima dell’inizio del trattamento)
ESAMI PRELIMINARI AL TRATTAMENTO DI
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DATI PAZIENTI PMA
(In previsione del trattamento di PMA, devono essere fotocopiati gli esami prescritti, in loro
assenza il personale sanitario si riserva il diritto di non eseguire il trattamento)
Partner femminile
Partner maschile
ESAMI PRE-OPERATORI
ESAMI PRE-OPERATORI (in caso di
biopsia Testicolare)
- * (esami con validità semestrale) - ** (esami sempre validi)
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Source: http://www.sinopia.net/iatropolis/images/modulistica/dati_pazienti_pma.pdf
User Expectations Floyd County Public Schools (FCPS) manages student information electronically and will make records available for viewing to authorized parents/guardians through a secure connection over the Internet. Information that will be accessible to parents/guardians follows: attendance, grades and disciplinary records. Floyd County Public Schools utilizes Infinite Campus, a web-based stud
Dr C S Waller MB BS FRCS(Ed) FRACS FA(Orth)A Specialist Hip and Knee Surgeon NON-SURGICAL TREATMENTS FOR OSTEOARTHRITIS of the KNEE The knee is the largest joint in the body, and is also the joint most commonly affected by osteoarthritis. There are many factors that contribute to the development of osteoarthritis. Such factors include family history, injury, obesity, overuse, malalignme