Mod-17-mpo dati paz pma

GENESIS DAY SURGERY
Diagnostic Therapeutic Center S.c.a r.l.
DATI PAZIENTI PMA

Egregio Collega,
in linea con le procedure operative in vigore nel nostro centro le invio le informazioni sulla coppia
in trattamento da fornirci almeno 48 ore prima della procedura.

Partner femminile Partner maschile

Cognome – Nome Cognome - Nome
……………………………………………. .
Cittadinanza: ……………………………… Cittadinanza : …………………………………
Stato Civile: ……………………………. Stato Civile : ………………………………….
Data di Nascita: ……/………/………… Data di Nascita : ……./……./………
Prov. di Nascita: …………………………. Prov. Di Nascita : …………………………….
Indirizzo: …………………………………
Città: ………………………………………
Provincia di Resid : ……………………….
Tel: ……………………………………… Cell : ……………………………………. Infertilità : □ primaria Ricerca Gravidanza dal : …………………… MOD-17-MPO-PMA
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INDICAZIONE al trattamento di PMA
□ Femminile
OAT/ azoospermia ostruttiva/azoospermia secretoria □ Idiopatica Spermatozoi : □ Eiaculato □ FNA / TESE / PESA □ Paillettes congelate □ altro:…………………………. Ultima Mestruazione : ……./……./………. Gonadotropine : □ Gonal-F □ Puregon □ Fostimon Unità TOT Gonadotropine: ___________ UI Sì / No dal ……/……/…… Antagonista : ovaio Dx : ………. ovaio Sn : ……………… □ LH spont □ Gonasi □ Ovitrelle □ Agonista La coppia si deve presentare al centro circa 2 ore prima dell’orario previsto dell’intervento di PMA con :
- FOTOCOPIE degli esami eseguiti in preparazione al trattamento (vedi pagina 3)
- Consenso informato (firmato da entrambi i partner e dal medico che ha effettuato il colloquio
almeno 7 giorni prima dell’inizio del trattamento) ESAMI PRELIMINARI AL TRATTAMENTO DI
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(In previsione del trattamento di PMA, devono essere fotocopiati gli esami prescritti, in loro
assenza il personale sanitario si riserva il diritto di non eseguire il trattamento)

Partner femminile
Partner maschile
ESAMI PRE-OPERATORI
ESAMI PRE-OPERATORI (in caso di
biopsia Testicolare)
- * (esami con validità semestrale) - ** (esami sempre validi) MOD-17-MPO-PMA
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Source: http://www.sinopia.net/iatropolis/images/modulistica/dati_pazienti_pma.pdf