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COMISION NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS
REGLAMENTO
DE LOS SERVICIOS
NOVIEMBRE 2001.
CAPITULO II DE LOS DERECHOHABIENTES DE LOS SERVICIOS MEDICOS Requisitos para ser derechohabiente de los Servicios Médicos Suspensión del derecho a recibir los Servicios Médicos CAPITULO IV DE LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS MEDICOS Consulta con Médicos Generales o Especialistas CAPITULO V DEL SUMINISTRO DE APOYOS MEDICOS CAPITULO VI DE LA SUPERVISION DE LOS SERVICIOS MEDICOS INTRODUCCION
En cumplimiento a las disposiciones de los incisos a, b, c, d, de la fracción XI, del Apartado “B”, del Artículo 123 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, relativos a las bases de organización de la Seguridad Social, particularmente por lo que se refiere a la preservación de la salud de los trabajadores a través de la atención médica, al crearse la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, se mantuvo el esquema del Servicio Médico de la desaparecida Comisión Nacional Bancaria y de Seguros (C.N.B.S.), decreto de escisión del 2 de noviembre de 1990, con lo cual se ha dado cumplimiento a los ordenamientos legales ya indicados, en beneficio de los trabajadores en activo, sus derechohabientes y a El presente Reglamento del Servicio Médico, ha sido actualizado, en lo estrictamente indispensable, sobre la base de la experiencia acumulada de diez años de vigencia y la reciente incorporación el 16 de noviembre de 2000, del Seguro Colectivo de Gastos Médicos Mayores (S.G.M.M.) de los Servidores Públicos de Mando. En el primer caso se ratifican o ajustan, las bases, normas, requisitos y restricciones sobre el funcionamiento del servicio médico institucional y en el segundo, las bases y referencias necesarias acerca de la forma en que se opera el S.G.M.M.
Los insumos jurídicos en los que se basan estas prestaciones, incluyen: Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado (LFTSE).
Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (LISSSTE).
Reglamento de los Servicios Médicos del I.S.S.S.T.E.
Manual de Percepciones la Administración Pública Federal.
OBJETIVOS
Con el fin de que el personal que labora en la Comisión y sus derechohabientes se encuentren en un óptimo estado de salud, se estableció el Sistema de Atención Médica que contempla los siguientes objetivos 1.- Proporcionar atención médica en todas las especialidades y complementarla con el suministro de los 2.- Superar constantemente la prestación Médica.
3.- Coadyuvar a que los recursos médicos otorguen la atención con criterio humanista.
4.- Realizar actividades permanentes de prevención y fomento a la salud.
5. Optimizar los recursos presupuestales, destinados a la salud de los titulares y derechohabientes a través del uso adecuado y oportuno del Seguro de Gastos Médicos Mayores.
CAPITULO I
DISPOSICIONES GENERALES
Todas las Disposiciones del presente Reglamento, son de observancia obligatoria para los Servidores Públicos del nivel operativo de base y de confianza y sus beneficiarios en el caso de la prestación médica y para los Servidores Públicos de Mando y sus beneficiarios en lo no cubierto por el S.G.M.M., tanto en la Zona Metropolitana, en las Delegaciones Regionales así como para los recursos contratados para estas Art. 2 La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, mantendrá un Sistema Integral de Atención Médica,
para los Servidores Públicos del Nivel Operativo en Activo y sus beneficiarios; para los jubilados y para los Servidores Públicos de Mando, en este último caso, respecto de los eventos no cubiertos por el Seguro de De acuerdo con el numeral 5.3.1.3, inciso c), del Manual de Sueldos y Prestaciones de los Servidores Públicos de Mando de la Administración Pública Federal, el Seguro de Gastos Médicos Mayores, cubre desde el Presidente de la C.N.S.F., hasta los Jefes de Departamento y puestos homólogos, en los niveles de mando y a los cónyuges e hijos de 18 a 25 años, ante la eventualidad de un accidente o enfermedad que requiera tratamiento médico, cirugía u hospitalización.
La suma asegurada básica tiene un rango de 111 a 259 salarios mínimos generales mensuales, vigentes en el Distrito Federal, dependiendo del nivel salarial del Servidor Público, cuya prima, así como las de su cónyuge, e hijos, son cubiertas por la C.N.S.F.
El Servidor Público puede voluntariamente hacer extensiva la suma asegurada básica, a que se refiere el punto anterior, para proteger a sus ascendientes, en cuyo caso debe pagar una prima igual a la La suma asegurada básica puede voluntariamente ser ampliada a rangos superiores y hasta 777 salarios mínimos generales mensuales vigentes en el Distrito Federal, mediante el pago de la prima, por parte del Servidor Público, que al efecto determine la Aseguradora.
De acuerdo con el primer párrafo del quinto de los “Lineamientos que deben observar las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal”, en los procedimientos de contratación de Seguros de Bienes Patrimoniales y de Personas, (DOf. 4-Ago.-97), la contratación del S.G.M.M., es a través de la Institución Nacional de Seguros denominada Met Life México, S. A.
Art. 8 Para todos lo efectos a que haya lugar, la atención médica a través de S.G.M.M., está sujeta a las
disposiciones generales y particulares de la Póliza GM91250000 y a las disposiciones o procedimientos que emita el Comité de Servicio Médico ó la Dirección General de Administración.
El Servidor Público de mando podrá remitirse al Instructivo elaborado por la Comisión sobre el manejo de la póliza, así como, a la Guía de Reclamaciones y Principales Condiciones Generales de la póliza Art. 10 La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, mantendrá un sistema integral de atención médica
para el personal activo, sus beneficiarios y a los jubilados, el cual comprenderá todas las especialidades de la Medicina, así como los apoyos que éstas requieran, de conformidad con las Condiciones Generales de La Comisión proporcionará la prestación médica en la ciudad donde tenga establecidas sus oficinas ó Delegaciones Regionales. En caso de no haber los servicios médicos requeridos en esa localidad, podrá acudir a la población más cercana donde los haya, para lo cual el Organismo cubrirá los gastos de traslado del paciente y de un acompañante, cuando lo requiera, sujetándose a las cuotas de gastos de viaje A los beneficiarios del personal activo, se les otorgará atención médica en la localidad donde radiquen, siempre que esta coincida con alguna de las ciudades donde la Comisión tenga oficinas; en caso contrario deberán trasladarse, por su cuenta, a la ciudad más cercana donde haya servicio médico contratado por la Cuando los recursos contratados estén imposibilitados a proporcionar el servicio convenido, el Organismo cubrirá los gastos originados por consulta de médicos y otros servicios particulares, previa evaluación y autorización de la Dirección General de Administración, a través del Comité del Servicio Médico y/o la Dirección de Administración de Recursos Humanos.
La Comisión no se obliga a dar este servicio al personal o sus derechohabientes cuando se encuentren en el extranjero, salvo si se trata de un trabajador activo comisionado por el Organismo en otro país y que requiera atención médica de urgencia.
Los servicios médicos que la Comisión otorgue no serán inferiores a los establecidos por el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
El Comité de los Servicios Médicos, a través del área de Servicio Médico, designarán a los prestadores de servicios que desarrollarán sus funciones de atención médica a los derechohabientes. En las Delegaciones Regionales, el Delegado tendrá a su cargo ésta función, de acuerdo a la normatividad que establezca la Dirección General de Administración.
Asimismo, las áreas indicadas en el párrafo anterior tendrán a su cargo la difusión de este Reglamento a los Art. 15 Todo asunto relacionado con la prestación de los servicios médicos, será atendido por el Área de
Servicio Médico, la Dirección de Administración de Recursos Humanos y en su caso, por el Comité de los Servicios Médicos. En las Delegaciones Regionales, el Delegado tendrá a su cargo esta función.
Los casos de excepción de la zona metropolitana y de las Delegaciones Regionales, únicamente los resolverá la Dirección General de Administración a través del Comité de los Servicios Médicos.
El Comité de Servicios Médicos, podrá tomar en consideración las observaciones y sugerencias que realice el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas para el debido cumplimiento de la atención médica.
CAPITULO II
DE LOS DERECHOHABIENTES DEL SERVICIO MEDICO
Art. 17 Requisitos para ser beneficiarios del Servicio Médico.
Tienen derecho a utilizar el servicio médico contratados por la Comisión las siguientes personas: Los servidores públicos en activo que tengan en su nombramiento "Definitivo" otorgado por Los servidores públicos que tengan nombramiento "Provisional", tendrán derecho a la atención Médica únicamente durante el tiempo estipulado en su nombramiento. Del mismo derecho gozarán sus familiares derechohabientes que cubran los requisitos señalados en Los beneficiarios de los titulares enunciados en los incisos precedentes, que cubran los requisitos establecidos en este Reglamento, a excepción del los del inciso c) en que únicamente podrá ser el cónyuge, aún cuando radiquen en una localidad diferente a la del trabajador, de conformidad con el Artículo 2 de este reglamento.
Se consideran familiares beneficiarios para efectos del otorgamiento de esta prestación, los La esposa o concubina con quien haya hecho vida marital durante los últimos cinco años o bien con la que haya procreado hijos, siempre y cuando ambos permanezcan libres de matrimonio y que ella no tenga derecho por sí misma a servicios médicos por instituciones del Sector Salud. Si el trabajador o jubilado tiene dos esposas o concubinas, ninguna gozará de este derecho.
Los hijos menores de 18 años, de ambos o de uno solo de los cónyuges, siempre que dependan económicamente del trabajador en activo.
Los hijos solteros, mayores de 18 años, hasta la edad de 25 años del trabajador en activo, previa comprobación de que están realizando estudios a nivel medio o superior, de cualquier rama del conocimiento en planteles oficiales o reconocidos y que no tengan un trabajo Los hijos solteros mayores de 18 años incapacitados física o psíquicamente del trabajador en activo, que no puedan trabajar para obtener su subsistencia, lo que se comprobará mediante certificado médico expedido por la Comisión y por los medios legales procedentes.
El esposo o concubinario de la trabajadora en activo, que dependa económicamente de ella y no tenga derechos por sí mismo a prestaciones médicas por otra Institución.
Los padres, siempre que dependan económicamente del trabajador y no estén registrados en Los familiares beneficiarios registrados de un trabajador o jubilado que fallezca, no contarán con Servicio Médico por cuenta de la C.N.S.F., por lo tanto deben de cumplir con los requisitos que marca la Ley del ISSSTE (Constancias expedidas por el IMSS, ISSSTE, etc.).
Todo trabajador en activo que desee registrar beneficiarios del Servicio Médico de la Comisión, deberá presentar la solicitud correspondiente, original y copia de los documentos comprobatorios que le requiera el Comité de Servicio Médico quién someterá a consideración de los integrantes, para que este dictamine la incorporación del beneficiario.
La documentación comprobatoria a que se hace referencia para cada caso, es la siguiente: Estudio socioeconómico elaborado por la agencia investigadora Carta bajo protesta de decir verdad, del titular, que ratifique que la persona que solicita incorporarse al servicio médico, no cuenta con I.S.S.S.T.E., I.M.S.S. u otro servicio médico.
Presentar documento probatorio expedido por el IMSS, ISSSTE, Estudio socioeconómico elaborado por la agencia investigadora Carta bajo protesta de decir verdad, del titular, que ratifique que la persona que solicita incorporarse al servicio médico, no cuenta con I.S.S.S.T.E., I.M.S.S. u otro servicio médico.
Presentar documento probatorio expedido por el IMSS, ISSSTE, Estudio socioeconómico elaborado por la agencia investigadora Carta bajo protesta de decir verdad, del titular, que ratifique que la persona que solicita incorporarse al servicio médico, no cuenta con I.S.S.S.T.E., I.M.S.S. u otro servicio médico.
Presentar documento probatorio expedido por el IMSS, ISSSTE, Estudio socioeconómico elaborado por la agencia investigadora Carta bajo protesta de decir verdad, del titular, que ratifique que la persona que solicita incorporarse al servicio médico, no cuenta con I.S.S.S.T.E., I.M.S.S. u otro servicio médico.
Presentar documento probatorio expedido por el IMSS, ISSSTE, Comprobante de estudios de un Plantel del Sistema Educativo Nacional, siempre y cuando dependan económicamente del trabajador; si son mayores de 18 años y menores de 25.
Presentar documento probatorio expedido por el IMSS, ISSSTE, Hijos incapacitados física o mentalmente sin límite de edad: Estudio socioeconómico elaborado por la Comisión o por una agencia Presentar documento probatorio expedido por el IMSS, ISSSTE, Comprobante de estudios de un Plantel del Sistema Educativo Nacional, siempre y cuando dependa económicamente del trabajador; si son mayores de 18 años y menores de 25.
Estudio socioeconómico elaborado por la agencia investigadora Presentar documento probatorio expedido por el IMSS, ISSSTE, El trabajador activo deberá presentar carta en donde bajo protesta de decir la verdad, ratifique que la persona que solicita ingresar al servicio médico, no cuenta con IMSS, ISSSTE, o algún otro tipo de servicio Estudio socioeconómico elaborado por la agencia investigadora Presentar documento probatorio expedido por el IMSS, ISSSTE, Art. 18 Derechos y responsabilidades.
18.1 Derechos
El derecho a ejercer la prestación médica se inicia estrictamente en el momento que la C.N.S.F. registra oficialmente a los beneficiarios como tales. Queda entendido que la presentación de la solicitud de incorporación de un beneficiario no implica responsabilidad por parte de la Comisión para otorgar la atención médica hasta en tanto no se hayan concluido los trámites correspondientes de registro.
Los beneficiarios recibirán de la Dirección de Administración de Recursos Humanos a través del Área de Servicio Médico; o bien de la Delegación Regional, una credencial de identificación que los acredite como usuarios del servicio, contará con una urgencia determinada.
Los trabajadores en activo que terminen su relación laboral con la Comisión y que hayan laborado por un lapso mínimo de 6 meses ininterrumpidos previos a la fecha de baja, continuarán con el beneficio del Servicio Médico por un período de dos meses.
Para recibir atención médica en el período señalado, la Comisión proporcionará una credencial provisional al trabajador en activo y a sus beneficiarios.
Los servicios a que tienen derecho los trabajadores en activo, beneficiarios y jubilados son - Consulta de Medicina General en consultorio o a domicilio (excepto jubilados y - Consulta de medicina especializada.
- Consulta de urgencia en hospitales.
- Tratamiento médico-quirúrgicos para adultos y menores.
- Tratamiento de rehabilitación, en casos de accidentes de trabajo o enfermedades para que el trabajador en activo recupere su capacidad para el trabajo.
- Atención dental: Extracciones.
 Obturaciones con amalgama (no porcelana o resina) Profilaxis y aplicación de flúor.
 Tratamiento médico-quirúrgico de padecimientos de labios, encías y paladar.
 Radiografías dento-maxilares.
 Para titulares en activo exclusivamente existirá una ayuda económica denominada "Prestación Dental" conforme a las Condiciones Generales de Trabajo vigentes de ésta  Cualquier otro tratamiento dental no señalado en la lista anterior, deberá ser cubierto Hospitalización cuando estrictamente se requiera.
Suministro de anteojos, (exclusivamente ayuda económica) (Ver Art. 15 inciso a) de este - Estudios de laboratorio y gabinete.
- Suministro de prótesis y aparatos ortopédicos (solo para los trabajadores en los casos que - Traslado en ambulancias cuando estrictamente se requiera.
- La asistencia obstétrica y ayuda para lactancia se otorgará a la mujer trabajadora, a la esposa ó concubina del trabajador y a la hija del trabajador, menor de 18 años, soltera y que dependa económicamente de él. Para tener derecho a esta prestación obstétrica y ayuda para lactancia, con posterioridad al nacimiento, es necesaria que el titular tenga un mínimo de 6 meses de vigencia de derechos (Art. 28 Incisos I y II y 29 Ley del I.S.S.S.T.E.) 18.2 Responsabilidades
Los trabajadores en activo deberán solicitar oportunamente a la Dirección de Administración de Recursos Humanos o a la Delegación Regional las altas de sus derechohabientes, así como comprobar su dependencia económica o cubrir cualquier otro requisito que se les requiera.
Los beneficiarios invariablemente deberán presentar su credencial de identificación o credencial provisional vigente, al solicitar algún Servicio Médico.
En el caso de extravío de la credencial de identificación, el costo de la reposición, será con Los beneficiarios deberán acudir a sus citas puntualmente y en caso necesario, efectuarán la cancelación con suficiente anticipación.
Los pacientes deberán cumplir el tratamiento e indicaciones de su médico, en caso contrario, la Comisión así como el médico quedan relevados de toda responsabilidad.
En los casos excepcionales en que por urgencia calificada utilicen servicios médicos no contratados, los beneficiarios o algún familiar, deberán dar aviso al Área de Servicio Médico o a la Delegación Regional, a fin de que el Comité de Servicio Médico esté en condiciones de analizar el El derechohabiente deberá de liquidar a la persona física o moral que haya prestado los servicios médicos, el costo de los mismos que no estén contratados por la Comisión.
Los trabajadores en activo deberán notificar a su Jefe inmediato cuando el médico tratante (convenido con la Comisión), le haya otorgado incapacidad; así como presentar la “Costancia de Incapacidad' al Departamento de Nómina o a la Delegación Regional.
Informar al área de Servicio Médico, o en su caso de la Delegación Regional correspondiente, cualquier anomalía que se presente al recibir la atención médica.
Ser atentos y respetuosos con los Recursos Médicos.
Verificar en los formatos de la prestación médica que se mencione exactamente el servicio recibido y firmar de conformidad el mismo.
Utilizar racionalmente los servicios médicos evitando el mal uso y abuso de estos.
Art. 19 Suspensión del derecho a recibir los servicios médicos.
Suspensión definitiva.
A los trabajadores en activo que terminen su relación laboral con la Comisión, se les suprimirá la atención médica al cumplirse dos meses posteriores a la fecha de baja, en cumplimiento a lo dispuesto por la Ley del ISSSTE. Lo anterior se aplica también para beneficiarios.
A los hijos beneficiarios cuando cumplan 18 años y no continúen estudiando. En este caso se suspenderá la prestación de no comprobar la permanencia en el nivel educativo respectivo.
Al iniciar su jubilación un trabajador en activo, sus hijos beneficiarios y en su caso los padres, dejarán de recibir atención médica por parte de la Comisión y ellos tramitarán este beneficio Al fallecer un trabajador en activo o jubilado, sus beneficiarios registrados (jubilados excluidamente esposa o concubina), pasarán a recibir la atención médica por parte del ISSSTE.
El trabajador en activo que termine su relación laboral con la Comisión, deberá reintegrar la credencial y la de sus beneficiarios, al momento de recibir su finiquito, en caso contrario, se responsabilizará por escrito, del mal uso que se dé a las mismas. Asimismo, recibirá un una credencial provisional para recibir atención médica durante el lapso indicado en el inciso a) de este 19.2 Suspensión temporal.
Se suspenderá del goce de las prestaciones médicas a los derechohabientes cuando incurran Negarse a proporcionar a la Comisión los elementos que les sean requeridos para identificación, así como la de sus derechohabientes.
Cuando el trabajador en activo y sus beneficiarios, contraigan un padecimiento, se le agudicen alguno ya existente o resulten con invalidez por haberse negado a recibir atención médica preventiva o la hubieran abandonado antes de tiempo.
Cuando interrumpa, abandone o no cumpla con el tratamiento prescrito por el médico que En los casos anteriores, se reanudará la atención médica cuando el trabajador en activo y sus beneficiarios rectifique su proceder, pero sin tener derecho al reembolso de los gastos efectuados con médicos particulares durante el período que haya durado la suspensión.
Habrá suspensión de las prestaciones médicas en los casos de licencia sin goce de sueldo, mayores de 6 meses y/o inhabilitación.
Art. 20 Aspectos Generales
Para efectos de este reglamento, se entiende por Medicina Preventiva la "Aplicación de medidas de higiene general y Procedimientos de protección específica, tendientes a la conservación de la salud física y mental de los derechohabientes del servicio médico del Organismo".
La Dirección de Administración de Recursos Humanos a través del Área del Servicio Médico, elaborará anualmente un Programa de Medicina Preventiva.
La Dirección de Administración de Recursos Humanos, determinarán a través de que medios se cumplirá con el Programa en las Delegaciones Regionales.
El Área de Servicio Médico impartirá orientación médica a los derechohabientes del área metropolitana o foránea, con el fin de prevenir padecimientos físicos, mentales y estados de invalidez. As¡ mismo aplicará pruebas de diagnóstico temprano y sugerirá a la Comisión medidas preventivas de enfermedades y accidentes de trabajo.
El Área de Servicio Médico, realizará estudios e investigaciones que considere convenientes buscando prevenir accidentes y enfermedades profesionales, entendiéndose por éstas, aquellas que tengan su origen en el trabajo o en el medio en que el trabajador presta sus servicios.
El Área de Servicio Médico promoverá campañas de prevención contra riesgos, accidentes y El Área de Servicio Médico llevará a cabo campañas y programas preventivos, inmunizaciones, diagnóstico y tratamiento tempranos de padecimientos transmisibles o de evolución crónica entre los trabajadores en activo y sus beneficiarios.
La Comisión se coordinará en su caso con las dependencias del Sector Salud para el desarrollo de campañas nacionales de prevención de enfermedades, utilizando para ello los medios de profilaxis, difusión y capacitación disponibles.
A los menores que sean beneficiarios se les aplicará a través de los pediatras en convenio del directorio, el esquema de vacunación completo, así como las vacunas específicas que sean necesarias de acuerdo a la región en que se encuentren las Delegaciones Regionales o a las condiciones epidemiológicas que se presenten, de conformidad con los programas establecidos por el sector salud, en los periodos de edad dictaminados.
Cuando el Área de Servicio Médico o la Delegación Regional respectiva, tengan conocimiento de algún caso de enfermedad transmisible entre el personal, realizará a través de médicos y trabajadores sociales, el estudio epidemiológico procedente para localizar otros casos, así como posibles fuentes de contagio. Así mismo, dictará las medidas de control y prevención individual y colectiva y hará del conocimiento al H. Comité de Servicio Médico.
La Dirección de Administración de Recursos Humanos a través del Área de Servicio Médico, llevará a cabo cuando así lo considere conveniente, un programa de salud reproductiva basándose principalmente en aquellos que promueven los organismos de salud pública.
El Área Servicio Médico, en su caso, dará orientación a los trabajadores en activo y sus beneficiarios, sobre los buenos hábitos de alimentación que eviten o propicien la reducción de padecimientos gastroenterales y otras entidades relacionadas con la nutrición.
Los servicios de medicina preventiva se proporcionarán individualmente o colectivamente de acuerdo a los objetivos deseados y a los requerimientos del caso. En los casos individuales se requerirá autorización especial de la Dirección de Administración de Recursos Humanos o de los Delegados Regionales en sus respectivas localidades.
Todos los candidatos a ingresar a la C.N.S.F., ya sea en las oficinas centrales o en Delegaciones Regionales, deberán someterse a examen médico para su admisión, previó a su ingreso para Art. 21 Atención Médica.
Se refiere al tratamiento médico-quirúrgico que reciben los pacientes que padecen enfermedades o accidentes, entendiéndose por estos términos lo siguiente: Enfermedad de Trabajo o Profesional.- Son los estados patológicos derivados de la acción continuada de una causa que tenga su origen en el trabajo o en el medio en que el empleado presta sus servicios (Ley del ISSSTE, Art. 3° Fracc. IV Arts. 33, 34, 35, y 36).
Accidente de Trabajo.- Es toda lesión orgánica o perturbación funcional inmediata o posterior, o la muerte producida repentinamente en ejercicio o con motivo del trabajo. También se considera accidente de trabajo el que se produzca al trasladarse el trabajador directamente de su domicilio al lugar de trabajo o viceversa. (Ley del ISSSTE., Art. 34).
Enfermedad no Profesional.- Es el conjunto de alteraciones orgánicas, fisiológicas y psíquicas, producidas por uno o varios desajustes de orden físico, químico o biológico, que no tengan su origen en el trabajo, así como las complicaciones y recaídas que se presenten en el curso del padecimiento, inclusive si estas resultan por efecto de un tratamiento inadecuado. (Ley del ISSSTE., Estado de Invalidez.- De conformidad con la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Sección IV, Art. 67, se presenta este caso cuando se reúnan las Que el trabajador se encuentre física o mentalmente inhabilitado por causas ajenas al desempeño Que por la naturaleza del padecimiento la incapacidad para elaborar sea de carácter permanente.
No se considerarán enfermedades o accidentes de trabajo, aquellos que ocurran bajo las siguientes circunstancias: (Ley del ISSSTE Art. 37 Fracciones I, II, III Y IV).
Si el trabajador se encontrara en estado de embriaguez o bajo la acción del algún narcótico o droga enervante, salvo en este caso, que exista prescripción médica, lo cual el trabajador debe comprobar a las autoridades administrativas de la Comisión.
Los que se provoque intencionalmente el trabajador en activo.
Los que resulten de un intento de suicidio, efecto de una riña como agresor o algún delito de carácter intencional en que hubiere participado el trabajador en activo.
Servicios Médicos: La atención médica cubre los siguientes aspectos:
21.1 Consulta con médicos generales o especialistas.
a) La atención de medicina general se proporcionará sin pase previo en consultorio o a domicilio por el grupo médico comprendido en el directorio, en la forma y horarios b) La consulta con médicos especialistas se otorgará solo con pase de un médico general o de otro especialista que también tenga convenio con la Comisión, excepto en las siguientes especialidades para las cuales no se requiere pase:  Dermatología Gineco-Obstetricia Odontología Oftalmología Ortopedia y Traumatología Pediatría c) La consulta con médicos generales y especialistas será previa cita y deberán tramitarla directamente los pacientes con el médico que seleccionen del directorio médico vigente.
d) Los médicos especialistas proporcionarán también atención en los hospitales a los pacientes que hayan ingresado ya sea por el servicio de urgencias o en forma programada.
e) Los médicos, así como los pacientes deberán observar que la atención médica, será únicamente en la especialidad para la que fueron contratados.
Atención domiciliaria.
a) El servicio de atención médica domiciliaria únicamente , se impartirá a los trabajadores en activo, cuando se encuentren imposibilitados física y/o psíquicamente para acudir a los consultorios o b) La atención médica a que se refiere el inciso anterior, se otorgará al trabajador en activo, en su domicilio, a juicio del médico tratante, quien en su caso, mediante dictamen, mantendrá informada al Área de Servicio Médico, de la evolución de estos casos.
c) La consulta médica domiciliaria deberá solicitarse al Área de Servicio Médico.
d) Los reportes se deberán realizar en horario de 8:30 a 9:30 hrs. en días hábiles y la persona que lo efectúa deberá proporcionar todas las indicaciones necesarias que permitan al médico e) Toda solicitud de atención domiciliaria injustificada, será sancionada de acuerdo a lo que determinen las autoridades administrativas de la Comisión.
f) Las visitas a domicilio se practicarán en el orden en que se hayan recibido las solicitudes.
g) El uso de los servicios médicos domiciliarios implica la obligación, de parte del enfermo y de sus familiares de permitir la visita que efectúe el personal médico autorizado por la Comisión.
h) Al presentarse el médico al domicilio del paciente éste deberá presentar la credencial del Si el enfermo no se encontrara en el domicilio reportado al presentarse el médico, no se le concederá nueva visita a menos que justifique plenamente su ausencia.
El médico visitador invariablemente formulará un reporte cuando no se encuentre en su domicilio para el conocimiento de las autoridades administrativas de las Oficinas Centrales o bien del Delegado Regional, quienes determinarán la sanción que debe aplicarse.
k) Es facultad privativa y única del médico visitador, el expedir o no constancia de incapacidad Cuando el médico visitador considere necesaria la hospitalización del enfermo, expedirá la orden correspondiente para enviarlo al servicio de urgencias de alguno de los hospitales convenidos, reportando inmediatamente este hecho al Área de Servicio Médico, o en su defecto al Director de Administración de Recursos Humanos.
21.3 Casos de Urgencia.
Toda atención médica de este tipo será atendida en los hospitales autorizados por la Comisión las 24 horas del día, durante todo el año. Cuando exista extrema urgencia, el paciente podrá acudir a un hospital no contratado, lo cual deberá notificarse de inmediato al Área de Servicio Médico o a la Delegación Regional correspondiente para que se investigue el caso y en cuanto sea posible, trasladar al paciente a un hospital convenido.
Los trabajadores del área metropolitana que requieran atención médica en horas de trabajo, debe- rán acudir a consulta con el médico de guardia en las oficinas de la Comisión, durante la estancia de 21.4 Casos de Cirugía
Todo tipo de intervención quirúrgica programada, deberá ser autorizada por escrito por el Coordinador del Servicio Médico , con un mínimo de 5 días de anticipación. En caso de urgencias, este trámite podrá ser posterior a la cirugía.
En todos los casos de cirugía programada, el médico deberá solicitar la autorización previa y por escrito del paciente o del familiar más allegado a éste; en caso de menores, será el padre o tutor No se realizarán cirugías en especialidades que no correspondan a lo contratado, o las que sean para fines estéticos, de lo contrario la Comisión no cubrirá el costo de las mismas, ni se responsabilizará de la atención del paciente.
21.5 Hospitalización.
La hospitalización de pacientes será en los hospitales contratados por la Comisión, mismos que se indican en el Directorio Médico. La hospitalización se efectuará en los siguientes casos: Cuando la enfermedad requiera atención o asistencia que no puede ser proporcionada en el Cuando el estado del paciente requiera la observación constante, tratamiento o estudios que solo Cuando se requiera de cirugías o procedimientos terapéuticos que solo pueden realizarse en un Para hospitalizar a un derechohabiente se requiere que el médico tratante dé la orden por escrito, en la forma de “Consulta Externa”, salvo en los casos de urgencia en que la hospitalización será Tratándose de hospitalización de menores de edad o de los pacientes incapacitados para decidir por ellos mismos, será indispensable la firma del padre o tutor.
Para internar a los pacientes se observarán los trámites de admisión y reglas establecidas por cada hospital, asimismo, deberá presentarse la credencial del Servicio Médico del enfermo.
Los hospitales están obligados a proporcionar el tipo de servicio e instalaciones que se hayan convenido, pero si el paciente desea otro de mayor costo, deberá pagar la diferencia directamente al La Comisión en ningún caso pagará camas extras u otro servicio no convenido.
El tiempo de hospitalización se limitará a lo que el médico considere estrictamente necesario, de acuerdo al diagnóstico y estado del paciente.
Las visitas a los enfermos hospitalizados se ajustarán a las normas establecidas por cada Institución.
Art. 22 Licencias por incapacidad.
Para efectos de este Reglamento, se consideran los siguientes tipos de incapacidad: Temporal:
Es la pérdida de facultades o aptitudes que imposibilita parcial o totalmente a una persona para desempeñar su trabajo por algún tiempo (Ley Federal del Trabajo Título IX Art. 478).
Permanente parcial:
Es la disminución de las facultades o aptitudes de una persona para trabajar (Ley Federal del Trabajo Título IX Art. 479).
Permanente Total:
Es la pérdida de facultades o aptitudes de una persona que la imposibilita para desempeñar cualquier trabajo por el resto de su vida (Ley Federal del Trabajo Título IX Art. 480).
Solo serán válidas las incapacidades médicas extendidas por los médicos del directorio.
EL otorgamiento de la incapacidad deberá efectuarse por escrito en el formato correspondiente de la Las incapacidades que se otorguen serán días naturales.
Los médicos generales podrán dar incapacidad al paciente por un máximo de 4 días, si fuera necesario más tiempo, remitirán paciente con el especialista correspondiente para continuar el Los médicos especialistas podrán otorgar incapacidades por un máximo de 14 días, si fuera necesario más tiempo, se solicitará la aprobación de las autoridades médicas de la Comisión con fundamento en el resúmen clínico del médico tratante.
No se otorgarán incapacidades retroactivas ni con fechas adelantadas.
El trabajador que tenga incapacidad médica, está obligado en todo tiempo, a someterse a los reconocimientos, exámenes y tratamientos que su médico o las autoridades médicas de la Comisión Los trabajadores en activo deberán dar aviso a su Jefe inmediato el mismo día que se haya otorgado la incapacidad, ya sea personalmente o a través de interpósita persona, cuando el médico tratante les haya otorgado incapacidad; así mismo deberán presentar de inmediato la “Constancia de Incapacidad" a la Subdirección de Control y Prestaciones al Personal, para su registro y trámite al área de nóminas; en las Delegaciones Regionales, se entregará al Delegado.
A la trabajadora que se encuentre en estado de gravidez se le otorgarán 30 días de incapacidad antes del parto y 60 días después del mismo, de conformidad con las disposiciones establecidas en el Artículo 123, Apartado B) Fracción XI, inciso C, de la Constitución Política Mexicana.
La trabajadora en estado de gravidez que se atienda con médico particular, deberá acudir con el Coordinador del Servicio Médico de la Comisión, para efectos de cálculo de la fecha probable de parto y determinación del período de incapacidad.
Los trabajadores que sufran alguna enfermedad o accidente de trabajo, estarán a lo que disponen el Artículo 110 y de la Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado y a los Artículos 34, 35 y A los trabajadores que padezcan una enfermedad que no sea de trabajo y requieran incapacidad, ésta se les podrá otorgar en las condiciones, que para el efecto tiene establecidas, el Art1culo III de la Ley Federal de los trabajadores al Servicio del Estado y el Art1culo 23, Fracciones I y II de la Ley Al ser declarada una incapacidad permanente parcial o total, el Área de Servicio Médico o la Delegación Regional respectiva, la dará a conocer al ISSSTE para su dictámen.
Los trabajadores que tengan incapacidad permanente parcial o total, recibirán las pensiones correspondientes de acuerdo a la ley del ISSSTE.
El Área de Servicio Médico notificará al Comité del Servicio Médico y al Departamento de Nómina los casos de incapacidad permanente parcial o total para efectos de registro y control.
Las Delegaciones Regionales deberán tener control del personal que tenga incapacidad permanente La detección de obtención indebida de incapacidades o las alteraciones que se hagan a las mismas, darán lugar a las sanciones que preveen las Condiciones Generales de Trabajo para el personal de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y normatividad aplicable.
Art.23 Medicamentos
Las recetas prescritas por los médicos del directorio se surtirán únicamente en las farmacias que tienen convenio con la Comisión, mediante la presentación del formato de Consulta Externa expedido por el médico autorizado, asl como la credencial de identificación.
Se proporcionará la cantidad exacta de los medicamentos que se requieran para el tratamiento, evitando consumos superfluos e innecesarios.
La Comisión no proveerá a los derechohabientes lo siguiente: sildanefil y agentes similares.( Viagra, Levitra, Cialis, Caverject, Uprima, etc. ) Ortodoncia y tratamientos derivados del la misma.
Unicamente los cirujanos están autorizados para prescribir el uso de material de curación.
En el caso de leche para los hijos de los trabajadores, se deberá presentar en la farmacia el vale correspondiente, expedido por el Área de Servicio Médico.
Las recetas tendrán una vigencia de 5 días naturales contados a partir de la fecha de expedición.
Art. 24 Anteojos
La Comisión otorgará una ayuda económica anual, por ejercicio fiscal, para la adquisición de lentes a los trabajadores activos, esposas e hijos registrados en el padrón de derechohabientes de la Comisión, conforme a las políticas y disposiciones de las Condiciones Generales del Trabajo Art. 25 Estudios de laboratorio y gabinete.
Unicamente se practicarán estudios de laboratorio y gabinete que sean indispensables en base a la historia clínica y al diagnóstico presuncional o establecido por el médico tratante, por lo tanto, están prohibidos los exámenes de rutina o innecesarios, excepto aquellos que estén considerados como parte de una programa de medicina preventiva específico.
Los estudios que los médicos generales están autorizados a solicitar son los siguientes: - Antiestreptolisinas, Factor Reumatoide, Proteína “C” reactiva, V.D.R.L, Anti-HIV y Los médicos especialistas están autorizados a solicitar los mismos estudios que para medicina general, además de aquellos que consideren necesarios y que corresponden a su especialidad.
Los siguientes estudios podrán solicitarlos solo con autorización previa del Área de Servicio Médico de la Comisión, o bien del Delegado Regional en cada localidad en base a un resumen clínico que deberán enviar por escrito o la justificación que el derechohabiente presente al Coordinador médico: - Otros estudios que requieran hospitalización para ser efectuados Solo en los casos de urgencia podrán efectuarse estos estudios sin autorización previa.
Los pacientes deberán acudir a los laboratorios y gabinetes contratados por la Comisión para realizarse cualquiera de los estudios mencionados en este artículo.
Art. 26 Prótesis y Aparatos Ortopédicos
El Área de Servicio Médico autorizará el suministro de prótesis y aparatos ortopédicos, únicamente a los trabajadores activos que lo requieran con fundamento en el diagnóstico y resumen clínico del médico tratante, para los casos que establece la Ley del ISSSTE.
Art. 27 Traslado en ambulancia
El traslado de enfermos en ambulancias se hará solo en caso de accidente, por algún padecimiento que ponga en peligro la vida del paciente o por prescripción médica.
El Área de Servicio Médico o la Delegación Regional correspondiente evaluarán la justificación de los En los casos en que el Área de Servicio Médico o la Delegación Regional correspondiente dictaminen que no se justifica un traslado en ambulancia, se cargará al trabajador el costo del servicio.
DE LA SUPERVISION DE LOS SERVICIOS MEDICOS Art. 28 Supervisión Médica
La Dirección de Administración de Recursos Humanos, a través del Área de Servicio Médico o de las Delegaciones Regionales (estas con asesoría calificada), está facultada para evaluar en cualquier momento la calidad de atención que proporcionen los servicios contratados.
El Área de Servicio Médico y las Delegaciones Regionales (con asesoría especializada), vigilarán que los servicios médico-quirúrgicos contratados cuenten con las especialidades necesarias, que tengan el instrumental, el equipo y el personal con la capacidad científica, técnica y profesional indispensable para otorgar los servicios previstos.
El Área de Servicio Médico y las Delegaciones Regionales con asesoría especializada, tendrán la facultad para efectuar las siguientes investigaciones respecto a la atención médica: - Si los medios terapéuticos se han empleado adecuadamente.
- Si las prescripciones y tratamientos indicados por médicos generales y especialistas han sido - Si la orden de hospitalización fue oportuna y necesaria.
- Si los internamientos de urgencia en hospitales no contratados realmente se justifican.
- Si las intervenciones quirúrgicas se encuentran fundamentadas.
- Si el tiempo de hospitalización fue el adecuado y necesario.
- Si la atención hospitalaria fue satisfactoria.
- Si se practicaron justificadamente los exámenes de laboratorio y gabinete.
- Si los traslados en ambulancia fueron realmente necesarios.
- Si se justifican las incapacidades otorgadas.
El Área de Servicio Médico y las Delegaciones Regionales vigilarán que las consultas y procedimien- tos sean proporcionadas exclusivamente por el médico titular del convenio suscrito con la Comisión, de lo contrario el médico deberá contar con la aprobación escrita de las autoridades médicas del Organismo, para su sustitución temporal.
El Área de Servicio Médico y las Delegaciones Regionales recibirán, investigarán y atenderán las quejas de los usuarios del servicio médico.
El Área de Servicio Médico y las Delegaciones Regionales vigilarán que se guarde la confidencialidad de la información que reporten los recursos médicos.
Art. 29 Estadísticas
El Área de Servicio Médico, deberá de llevar estadísticas de los servicios médicos que se proporcionen en cuanto a costo, número de servicios, incidencia de enfermedades, cirugías, hospitalizaciones, incapacidades, aceptación del sistema, perfil de salud, etc.
Las Delegaciones Regionales están obligadas a proporcionar al área de Servicio Médico toda la información y documentación que se les solicite relacionada con los servicios médicos, para fines El Área de Servicio Médico presentará mensualmente al Comité de los Servicios Médicos, informes estadísticos relativos a la atención médica proporcionada.
Art. 30 En todo lo no previsto por este Reglamento, se estará a lo que disponga el Comité del Servicio
Médico, siempre que no se oponga a las disposiciones legales sobre la materia o a este precepto.

Source: http://www.cnsf.gob.mx/Normativa/NormatecaInterna/Normateca%20Interna/Reglamentos/Reglam_Serv_Med.pdf

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO COMARCA DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS FORO DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS 3ª VARA CÍVEL Av. Salmão, 678, 3º Ofício Cível JARDIM AQUARIUS - CEP 12246-260, São José dos Campos-SP Fone: 12-3878-7132 - E-mail: sjcampos3cv@tjsp.jus.br DECISÃO - OFICIO Aos 19 de dezembro de 2013, recebi estes autos em Cartório. Eu, Maria Madalena Guerra Drummond, Esc

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