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Was gibt es Neues in der
Insulintherapie?
MMW-Fortbildungsinitiative:
Diabetologie für den Hausarzt
Neue Analoga und Applikationsformen
Regelmäßiger Sonderteil der MMW-Fortschritte der Medizin Herausgeber:
Fachkommission Diabetes in Bayern –
Landesverband der Deutschen Diabetes-
Auf dem Gebiet der Insulintherapie gibt es im Wesentlichen zwei
Neuerungen: Die Entwicklung neuer Insulinanaloga, die entweder be-
Prof. Dr. Peter Bottermann (1. Vorsitzender), sonders lang oder besonders kurz wirken und die Weiterentwicklung
eines seit langem verfolgten Therapieansatzes, des aerolisierten Insulins,
Redaktion:
der bald für den klinischen Einsatz zur Verfügung stehen wird. Wie
diese Neuerungen die möglichen Formen der Insulintherapie erweitern,
Prof. Dr. M. Haslbeck; Prof. Dr. P. Bottermann;Dr. R. Renner; alle München.
lesen Sie im folgenden Beitrag.
Zielwerte (HbA1c < 6,5%) nicht vollstän- len und kurzen Insulinwirkung führen.
Priv.-Doz. Dr. med.
K. Parhofer
lang wirkender Insulinanaloga geführt.
ne besonders große Bedeutung zu-kommt [5]. Dies ist insofern wichtig, als Insuline – Bewährtes und Neues
– Eine Reihe von großen Studien konn-
eingeteilt werden (tierische Insuline, Hu- überzeugend belegen, dass sich durch ei- eine Rolle spielen. Klinisch sinnvoller ist auch dazu geführt, dass weltweit die Ziel- entwickelt, die zu einer möglichst schnel- – Tabelle 1
Insulinanaloga
Substanz
Wirkdauer
Zulassungsstatus
Wirkmechanismus
Veränderung der Primärstruktur verhindertHexamerbildung Veränderung der Primärstruktur verhindertHexamerbildung Insulin Glulisine (Firma Aventis) schnell wirkend Veränderung der Primärstruktur verhindertHexamerbildung Durch Veränderung des isoelektrischen Punktes langsame Resorption aus Subkutangewebe Veränderung der Primärstruktur führt zu Bindung an Albumin; lang anhaltende Wirkung durch langsame Freisetzung aus der Albuminbindung MMW-Fortschr. Med. Nr. 12 / 2004 (146. Jg.)
– fortbildung– seminar
rungsinsulinen unterschieden werden.
– Tabelle 2
Inhalatives Insulin
dauern unterliegen allerdings starken in- Primärstruktur (Insulinanaloga). Als Ver- Potenzielle Vorteile
_ Applikation ohne Nadelstich
_ Möglicherweise geeignet bei
gon (Insulin Glargin: Lantus®) verwendet.
Mischinsuline
_ Kürzer wirkend als Humaninsulin
aus dem Unterhautfettgewebe abhängt.
Mischinsuline stellen Kombinationenaus NPH-Insulin und Normalinsulin/In- Potenzielle Nachteile
Normalinsuline
_ Hohe Insulindosen notwendig
_ Relativ großes Applikationsgerät
suline. Es handelt sich dabei um die rei- _ Weniger gute reproduzierbare
nen Insulinmoleküle, die sich allerdings Entwicklung neuer Insulinanaloga und
Applikationsformen
_ Langfristige Toxizität unklar
dung ist dafür verantwortlich, dass s.c.
_ Verzögerungsinsulin muss weiter
oder i.m. appliziertes Normalinsulin erst mit einer Verzögerung von ca. 15–30 Mi- _ Blutzuckermessungen sind
ge Wirkdauer von 4–6 Stunden aufzeigt.
ableitet, dass sich das veränderte Insu- Rapid®) sind in ihrer Primärstruktur so linmolekül gut an Albumin bindet [6].
kürzeren Wirkdauer (Wirkeintritt: 0–15 Verzögerungsinsuline
Abbildung 1
Wirkdauer verschiedener Insuline
logon der Firma auch ein anderes altes Prinzip wiederbe- ¯ Abb. 1 Schematische Darstellung der unterschiedlichen Wirk-
dauer verschiedener Insuline: (a) endogenes Insulin (b) schnell
wirkende Insulinanaloga, (c) inhalatives, (d) Normal-, (e) NPH-In-
sulin, (f) Zink-Insuline, (g) Glargin-Insulin (lang wirkendes Insulin-
analogon). Die Wirkdauer unterliegt allerdings einer relevanten
inter- und intraindividuellen Variabilität. Diese ist bei länger wir-
kenden Insulinen ausgeprägter als bei kurz wirkenden und ist u. a.
durch Abbauvorgänge im Subkutangewebe (unspezifische Protea-
sen, Makrophagen) bedingt.
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s e m i n a r – fortbildung –
Formen der Insulintherapie
– Tabelle 3
Eckpunkte der Insulintherapie (angegeben sind
Richtwerte; individuell kann der Bedarf stark schwanken)
sulintherapie), die intensivierte kon-ventionelle Insulintherapie (Basis-Bo- Konventionelle Insulintherapie
_ 2/3 der täglichen Dosis Mischinsulin morgens
_ 1/3 der Dosis abends
oralen Antidiabetika) (Tabelle 3 und 4). _ Beginn mit Mischinsulin, das 25% oder 30% schnell wirkendes Insulin enthält
Die intensivierte Insulintherapie
Intensivierte konventionelle Insulintherapie1
Sie stellt die Therapie der Wahl bei Typ 1 Ca. 40–50% der Gesamtdosis als Basalinsulin (NPH-Insulin meist 2-mal täglich –größerer Anteil abends (oder als Bed-time-Insulin), Zinkinsulin oder Glargin-In- Typ 2 Diabetikern, die Insulin benötigen, sulin meist als Einmaldosis abends (oder als Bed-time-Insulin)) Schnell wirkendes Insulin: morgens ca. 1–3 IE/BE, mittags 0,5–1,5 IE/BE,abends 1,0–2,0 IE/BE2 Die konventionelle Insulintherapie
_ Zusätzliche IE senkt BZ um 20–60 mg/dl (Korrekturfaktor)
_ Zusätzliche BE hebt BZ um 20–60 mg/dl (Korrekturfaktor)
Hierbei handelt es sich um Richtgrößen, die individuell ermittelt und angepasst werden müssen. 2 Diese Angaben gelten v. a. dann, wenn als Verzögerungsinsulin NPH-Insulin ver- wendet wird. Bei der Verwendung anderer Verzögerungsinsuline ist der Mittagsbedarf an schnell wirkendem Insulin oft höher.
gen durchgeführt, da aktuell nicht dieInsulindosis, sondern allenfalls die Nah- fläche gering ist und eine schnelle Auf- zu erreichen. Weiterhin bleibt festzuhal- ten, dass inhalatives Insulin schneller sei- Die Insulinpumpentherapie
Bei ihr wird über ein außerhalb des Kör- tan appliziertes Normalinsulin (Abb. 1).
steht hingegen eine sehr viel größere Re- Erhöhte Toxizität bei inhalativem
Insulin?
ne erhöhte Toxizität hin. Da Insulin auch von Insulin zu den Alveolen schwierig.
die Blutzuckereinstellung zu verbessern.
Partikelgröße und der Flussgeschwindig- das gleiche Resorptionsorgan treffen.
geräte entwickelt, die eine ausreichende durchgeführt. Sie sollte in Anlehnung an sein. Dennoch bleibt abzuwarten, für wie Kombinationstherapien
viele Patienten mit Diabetes mellitus die en (orale Antidiabetika mit Insulin) eher sächlich eine Verbesserung (hinsichtlich Lebensqualität oder kurz- oder längerfri- stiger Blutzuckereinstellung) darstellt. einstellung mit einer nicht allzu häufi- che Kandidaten für eine solche Therapie.
konnte zeigen, dass eine etwa 10- bis 15- MMW-Fortschr. Med. Nr. 12 / 2004 (146. Jg.)
– fortbildung– seminar
binationen sind in Tabelle 4 aufgeführt. sichtigt werden muss z. B., ob eine Erhö- lassen. Allerdings ist unklar, ob eine sol- ist, mehrmals täglich Insulin zu spritzen, Literatur
UKPDS Group: Lancet 352 (1998), 837–853.
2. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N. Engl. J. Med. 329 (1993), 3. Deutsche Diabetes Gesellschaft. Diab. Stoffw.
4. American Diabetes Association. Diabetes Care lich höhere Insulindosen notwendig.
5. Chiasson, J. L., et al.: JAMA 290 (2003), 6. Barlocco, D.: Drugs 4 (2003), 449–454.
Perera, A. D., et al.: Diabetes Care 25 (2002), Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. med. Klaus Parhofer, Klinikum der Universität München, Medizinische Klinik II, Großhadern, Marchioninistr. 15, oder Sulfonylharnstoffen zugelassen.
E-Mail: Klaus.Parhofer@med.uni-muenchen.
– Tabelle 4
Kombinationstherapie (orale Antidiabetika und Insulin)
Kombination
Kommentar
_ Basaler Insulinbedarf wird durch exogenes Insulin abgedeckt; verzögerte Glukose-
resorption nach Mahlzeiten durch Acarbose; Vorteile: einmalige Insulinapplikation (evtl.
auch durch Drittperson), 1–2 x tägliche Blutzuckermessungen meist ausreichend; meistgewichtsneutral; _ Basaler Insulinbedarf wird durch exogenes Insulin abgedeckt; Insulin für Mahlzeiten
durch Stimulation der Betazelle; Vorteile: einmalige Insulinapplikation (evtl. auch durch Drittperson), 1–2 x tägliche Blutzuckermessungen meist ausreichend; _ Basaler Insulinbedarf durch Stimulation der Betazelle; für Mahlzeiten notwendiges
Insulin wird exogen zugeführt; wenig Vorteile gegenüber intensivierter Insulintherapie;häufig ausgeprägte Gewichtszunahme; _ Verbesserung des Nüchternblutzuckers durch Metformin (verminderte Glukoneogenese);
für Mahlzeiten notwendiges Insulin wird exogen zugeführt; meist gewichtsneutral; _ Vor allem bei stark erhöhten Nüchternwerten; meist kein Vorteil gegenüber o. g.
_ Im Vergleich zur Kombination ohne Metformin meist geringerer Insulinbedarf;
_ Pathophysiologisch sinnvoll; keine Zulassung.
Zu beachten ist, dass für keine der o. g. Kombinationstherapien Endpunktstudien vorliegen.
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Source: http://fkdb.net/downloads/parhofer.pdf